雙心室起搏對(duì)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟重構(gòu)的影響

徐 昂 羅劍鋒 胡 凱 陳康玉 徐 健

三度房室傳導(dǎo)阻滯患者需要植入永久起搏器，通常選擇植入以右室起搏為主的單腔或雙腔起搏器[1]。然而，高比例的右心室尖起搏/右室起搏負(fù)荷可促進(jìn)左室收縮功能障礙和左室重構(gòu)[2-3]，與起搏誘導(dǎo)性心肌病（PICM）的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。心臟再同步化治療（CRT）在右室起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，通過雙心室起搏糾正心臟非同步運(yùn)動(dòng)，達(dá)到增加心輸出量和改善心功能的治療效果。近年來有研究證實(shí)，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低，且需要高比例右室起搏的患者，植入CRT行雙心室起搏（BIV）可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善患者預(yù)后[4-5]。然而，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留合并左室擴(kuò)大的三度AVB患者，CRT是否可以逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善患者預(yù)后，相關(guān)報(bào)道較少。本研究以本院收治的88例行起搏器植入的三度AVB患者為例，旨在評(píng)估雙心室起搏對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留合并左室擴(kuò)大的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月-2020年5月本醫(yī)院收治的三度AVB患者88例，根據(jù)起搏方式的不同分為觀察組（CRT組）與對(duì)照組（DDD組）：觀察組32例患者，其中CRT-P（心臟再同步起搏器）28例，CRT-D（心臟再同步除顫器）4例；男性23例，女性9例，平均年齡（68.34±9.68）歲。對(duì)照組56例患者，其中男性40例，女性16例，平均年齡（68.18±11.65）歲。所有入選患者均有起搏器植入的I類指征。①納入標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）≥55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行起搏器植入術(shù)（無論保留或去除）；入院前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征或有冠脈搭橋、冠脈球囊擴(kuò)張、冠脈支架植入等手術(shù)史；右心系統(tǒng)植入機(jī)械瓣；既往曾行瓣膜修復(fù)術(shù)或置換術(shù)；存在具有修復(fù)指征的瓣膜??；依從性較差，無法配合完成隨訪者。所有入選患者術(shù)前均充分告知雙心室起搏與右室起搏利弊并簽署知情同意書。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者術(shù)前基線資料，包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①觀察組患者保持平臥，以碘伏消毒左側(cè)鎖骨下靜脈區(qū)域皮膚，以2%利多卡因行局部浸潤麻醉后，常規(guī)行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入長鞘，將長鞘送入冠狀靜脈竇逆行行冠狀靜脈造影，根據(jù)靜脈走形選擇將左心室電極導(dǎo)絲送入側(cè)后靜脈或側(cè)靜脈等靶靜脈，位置滿意后測試閾值與阻抗，再沿鞘送入右室及右房電極，位置滿意后測試，測試完成后將起搏器與電極連接，固定起搏器，逐層縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。②對(duì)照組患者按照常規(guī)方法植入右心室與右心房導(dǎo)線，其余步驟同前。

1.3 觀察指標(biāo) 所有入選患者術(shù)前行超聲心動(dòng)圖與12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，隨訪12個(gè)月時(shí)再次行心臟彩超檢查；心臟彩超測量包括左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）期、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）等指標(biāo)，其中以Simpson法測量LVEF。將術(shù)后12個(gè)月時(shí)LVEDD＜55 mm定義為左室逆重構(gòu)（LVRR），比較兩組患者術(shù)后LVRR發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后心臟彩超比較 與術(shù)前相比，觀察組患者術(shù)后12個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標(biāo)值均明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月，觀察組患者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標(biāo)值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，?P＜0.05

指標(biāo) 觀察組(n=32)對(duì)照組(n=56) t P LVEDD(mm)術(shù)前58.78±2.47 57.84±2.28 1.809 0.074術(shù)后54.53±3.39?57.13±3.19-3.590 0.001 LVESD(mm)術(shù)前36.69±4.00 36.39±4.15 0.324 0.746術(shù)后35.16±3.58?37.96±4.98?-2.799 0.006 LVEF(mm)術(shù)前66.22±7.84 66.70±7.20-0.290 0.773術(shù)后63.47±5.29 61.38±9.07?1.367 0.175 LVEDV(mL)術(shù)前171.97±16.65 166.09±15.41 1.627 0.098術(shù)后143.81±24.10?162.57±21.31-3.787＜0.001 LVESV(mL)術(shù)前57.94±14.68 56.48±16.12 0.421 0.675術(shù)后52.78±12.67?64.28±22.52?-2.654 0.009

2.2 兩組患者術(shù)后LVRR發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后LVRR發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后LVRR發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

對(duì)于三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，常規(guī)選擇植入永久起搏器行起搏治療，其中右室導(dǎo)線通常置于右室心尖部或間隔部。然而，長期右室起搏，可引起左室電-機(jī)械不同步，導(dǎo)致左室功能障礙和心力衰竭[6]。Block HF研究選取691例房室傳導(dǎo)阻滯且LVEF≤50%的輕度心衰患者，隨機(jī)分為雙心室起搏組及右室起搏組，平均隨訪36個(gè)月。結(jié)果顯示相對(duì)于單純右室起搏，雙心室起搏可以減少27%的全因病死率和心衰急診的復(fù)合終點(diǎn)，降低30%的首次心衰入院率，顯著改善左室重構(gòu)[7]。基于Block HF研究結(jié)果，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2021年發(fā)布的指南中提出對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF；LVEF≤40%）患者，無論NYHA心功能分級(jí)，如存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，均可選擇植入CRT而不是右室起搏，以降低心力衰竭發(fā)生率（IA類推薦）[8]。

目前的臨床指南均強(qiáng)調(diào)CRT在有起搏指征合并射血分?jǐn)?shù)降低患者中的應(yīng)用，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留且有起搏需求的患者，CRT是否優(yōu)于傳統(tǒng)的右室起搏尚無定論。本研究共入選88例射血分?jǐn)?shù)保留合并左室擴(kuò)大的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)植入CRT實(shí)現(xiàn)雙心室起搏后，術(shù)后12個(gè)月時(shí)LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標(biāo)值均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，與術(shù)前相比，觀察組患者術(shù)后12個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指標(biāo)值均明顯減?。≒＜0.05）。提示雙心室起搏可以逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能。該項(xiàng)研究結(jié)果與國內(nèi)數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果十分相似：劉向陽等[9]研究結(jié)果提示術(shù)后12個(gè)月雙心室起搏組的LVEDD、LVEDV值均小于右心室尖起搏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.875，2.433，P＜0.05）；謝翠平等[10]研究共納入49例合并左室收縮功能不全的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，植入CRT行雙心室起搏后，術(shù)后12個(gè)月患者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV值均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留合并左室擴(kuò)大的三度AVB患者，與右室起搏相比，植入CRT行雙心室起搏可促進(jìn)左室逆重構(gòu)，改善心功能，避免左室收縮功能受損。