早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)重癥患者短期療效的評(píng)價(jià)

董曉露 劉 靜

重度顱腦損傷是指各種原因引起的腦部組織的損傷，它的病情危重，恢復(fù)速度慢，進(jìn)展迅速，并且合并有其他臟器功能改變的一類臨床危重癥疾病，具有很高的病殘率和病死率[1-2]。顱腦損傷患者在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)能量需求旺盛，分解代謝大于合成代謝，胃腸道功能明顯受到抑制，單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因?yàn)槟c道蠕動(dòng)吸收功能不全或者腸道不耐受較難滿足機(jī)體的代謝需求，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體因營(yíng)養(yǎng)不足而影響功能愈合甚至加重病情[3]。

隨著對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的重視，一類以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，腸外營(yíng)養(yǎng)為輔的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方式逐漸為廣大學(xué)者所重視，此類腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)方式既能保證對(duì)創(chuàng)傷早期胃腸道細(xì)胞黏膜及腸道菌群穩(wěn)定的保護(hù)，又能保證機(jī)體合成蛋白所需的各類營(yíng)養(yǎng)成分，很大程度上降低了重癥患者早期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]。此類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)在多數(shù)醫(yī)療中心得到運(yùn)用，但是臨床報(bào)道較少，并且均為單純性回顧性分析[5]。本文通過(guò)傾向評(píng)分匹配方法（PSM）對(duì)早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)重癥患者短期療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經(jīng)外科重癥監(jiān) 護(hù) 室（NICU）自2018年7月-2021年7月 收 治的277例重度顱腦損傷患者的資料。所有患者均進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分（GCS）和身高、體質(zhì)量、血液學(xué)檢查，并對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和合并癥的問(wèn)診。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷診斷明確；GCS評(píng)分小于9分；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤、結(jié)核和風(fēng)濕免疫性疾病的患者；合并有消化道手術(shù)史、克羅恩病或腸易激惹綜合癥；住院時(shí)間小于21天。人體基本能量消耗（BEE）參考Harris Benedict 能量公式，即男性BEE=10×體質(zhì)量（kg）+6.25×身高（cm）-5×年齡（歲）+5；女性BEE=10×體質(zhì)量（kg）+6.25×身高（cm）-5×年齡（歲）-161[6]。

1.3 方法 每日能量供應(yīng)的根據(jù)Harris Benedict公式個(gè)體化計(jì)算。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)鼻胃管方式注入常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普力或康全力），營(yíng)養(yǎng)管道外周用恒溫器保暖以減少胃腸道刺激，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組初日使用劑量為500 mL，次日開(kāi)始每天給予1000 mL。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合組每日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500 mL，腸外營(yíng)養(yǎng)從深靜脈通道輸注，由脂肪乳、葡萄糖和氨基酸按比例配置補(bǔ)充。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后的血清白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清前白蛋白、總蛋白等血液學(xué)指標(biāo)和住院期間腹瀉、腹脹和吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理各組數(shù)據(jù)，為控制研究過(guò)程中的混雜因素，使其更接近隨機(jī)性研究，增加研究結(jié)果的可信程度。以傾向評(píng)分匹配方法（PSM）處理術(shù)前臨床一般資料，以營(yíng)養(yǎng)方式為處理變量，患者年齡、性別、合并癥和BMI等為協(xié)變量參與傾向評(píng)分值計(jì)算，以1：1比例進(jìn)行組間數(shù)據(jù)匹配，卡鉗值設(shè)置為0.2，得出傾向匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行治療后結(jié)局分析。符合正態(tài)分布資料運(yùn)用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，分類資料組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的臨床特征比較 按照入組標(biāo)準(zhǔn)，最終共277例患者納入本項(xiàng)研究，單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組158例，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組119例，組間比較兩組臨床資料中性別和手術(shù)方式有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用PSM方法處理后共194例患者納入研究，兩組各97例，一般資料中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 PSM前后手術(shù)組和對(duì)照組間多個(gè)混雜因素構(gòu)成比差異的比較

2.2 兩組患者血液學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 在入科后即行血液學(xué)檢查，PSM后的兩組血生化中血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白和血常規(guī)中的血清淋巴細(xì)胞數(shù)目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；取2周后的血液學(xué)結(jié)果比較：?jiǎn)渭兡c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較入科時(shí)降低，聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組較入科后指標(biāo)升高，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：TP：血清總蛋白；PAB：血清前白蛋白；ALB：血清白蛋白；TLC：血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

組別 TP PAB ALB TLC（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組62.91±6.434 44.68±6.949 243.49±9.223 235.40±7.031 45.39±6.917 44.40±7.031 1.78±0.449 1.381±0.449聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組61.38±7.776 71.38±7.776 241.38±7.776 247.68±10.102 45.66±4.743 45.38±7.776 1.661±0.424 1.961±0.424 t 1.489 -25.217 1.725 -9.825 -0.315 -0.92 1.907 -9.255 P 0.138 ＜0.01 0.086 ＜0.01 0.753 0.359 0.058 ＜0.01

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療期間兩組患者腹脹、胃潴留和肺部感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其腹瀉和便秘的發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

重度顱腦損傷患者早期處于高代謝狀態(tài)，高能量需求易導(dǎo)致患者代謝失衡，造成機(jī)體免疫狀態(tài)降低，組織修復(fù)能力減弱，從而導(dǎo)致愈合速度減慢甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。因此，對(duì)于NICU的患者進(jìn)行能量干預(yù)護(hù)理研究尤為重要。根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)》得到，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠刺激腸道的蠕動(dòng)功能，促進(jìn)腸道細(xì)胞的血運(yùn)調(diào)節(jié)和降低腸道菌群的異位，對(duì)患者圍手術(shù)區(qū)和預(yù)后有著明顯的益處[8]。《The Lancet》雜志一項(xiàng)前瞻性臨床研究指出發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室患者早期單純接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，熱量供應(yīng)甚至達(dá)不到機(jī)體的能量需求的3/5，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)能夠縮短患者的住院時(shí)間和改善預(yù)后[9]。

重度顱腦損傷患者多數(shù)伴隨意識(shí)障礙，胃腸道功能會(huì)受到不同程度的影響，其中較為明顯的為腸道蠕動(dòng)功能不全。萬(wàn)燕等[10]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)外科重癥患者給予不同劑量的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1/3劑量的患者肺部感染發(fā)生率和住院時(shí)間低于全劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。結(jié)論與本組研究結(jié)果相似，我們認(rèn)為主要原因?yàn)樯窠?jīng)損傷重癥患者的腸動(dòng)力不全，蠕動(dòng)功能受限，延緩了的排空速度，因食物反流引起的吸入性肺炎，增加了患者的治療時(shí)間和降低預(yù)后改變。

本研究中發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)患者的血液學(xué)中前白蛋白水平、總白蛋白水平和淋巴細(xì)胞總數(shù)高于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[11]。我們分析原因主要為以下幾點(diǎn)：顱腦損傷患者的病情復(fù)雜，病情迅速，體內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的影響，改變了體內(nèi)的細(xì)胞代謝方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)改變了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給方式，符合機(jī)體多種形式的代謝需求；腸黏膜細(xì)胞分泌免疫球蛋白功能，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)的方式在適量食物刺激時(shí)保證腸黏膜的完整性，避免黏膜細(xì)胞萎縮或食物潴留引起的胃腸道淤血，保證了腸道系統(tǒng)的免疫功能，減少肺部感染的發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)速度。

綜上所述，重度顱腦損傷患者住院期間早期給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)方式，能夠有效降低患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，降低住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率，在兼顧胃腸道功能保護(hù)的前提下保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，值得在臨床中推廣。