嬰幼兒腦室-腹腔分流術(shù)后分流管移位脫出1例的護(hù)理報(bào)告

陳月香 朱俊清 徐美玲 趙大桂 彭曉紅 張振強(qiáng) 葉 桓

兒童腦積水是神經(jīng)外科的常見疾病，常常給兒童帶來生理上缺陷，導(dǎo)致不同程度的社會(huì)、心理、情感障礙[1]。腦室-腹腔（ventriculo-peritonel，VP）分流術(shù)廣泛應(yīng)用于小兒腦積水的治療，但分流術(shù)后存在許多并發(fā)癥[2]。分流管自肛門脫出是VP分流術(shù)非常少見的并發(fā)癥，查閱文獻(xiàn)僅有個(gè)案報(bào)告，暫無質(zhì)量較高的循證護(hù)理依據(jù)。本文針對(duì)1例小兒腦積水VP 分流術(shù)后1年余出現(xiàn)分流管自肛門脫出約7 cm圍術(shù)期護(hù)理方法總結(jié)，旨在為護(hù)理該類疾病患兒提供參考。

1 病例資料

患兒男，1歲6月，因腦室腹腔分流術(shù)后腹腔端 脫 出 半 天 于2022年3月26日02:57急 診 入 院，患兒家長(zhǎng)3月25日22：00發(fā)現(xiàn)患兒會(huì)陰部一長(zhǎng)約7 cm的乳白色管道自肛門脫出，伴清亮液體流出，患兒伴有咳嗽、咳痰、喘鳴，無發(fā)熱、腹瀉、抽搐。查體：患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，T 36.8 ℃，P 122次/分，R 28次/分，身長(zhǎng)72 cm，體質(zhì)量8 kg，頭圍47 cm，前囟4 cm×3 cm，明顯凹陷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約3 mm，頸軟，雙肺呼吸音粗，腹軟，無明顯壓痛反跳痛，肛門可見約7 cm長(zhǎng)乳白色管道裸露，伴清亮的腦脊液流出，四肢肌力正常，肌張力高?；純杭韧罚阂蚰X積水、腦貫通畸形、氣管軟化、鈣化癥、支氣管肺炎、卵圓孔未閉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、熱性驚厥反復(fù)多次入院。手術(shù)史：患兒2021年4月13日曾在我科行“腦室-腹 腔分流術(shù)”，2021年8月10日在 我 科行“腦室分流管沖洗術(shù)+探查術(shù)”。預(yù)防接種按時(shí)進(jìn)行，無新冠病毒肺炎流行病學(xué)接觸史。入科后積極予以完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血五項(xiàng)、生化等檢查，遵醫(yī)囑予以萬古霉素、頭孢曲松抗感染治療。術(shù)前邀請(qǐng)呼吸科、血液科、普外科會(huì)診，全科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論與病情評(píng)估：患兒腹腔分流管自肛門口脫出，可能存在腸穿孔繼發(fā)腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、彌漫性腹膜炎，感染性休克危及生命。先進(jìn)行抗感染治療3天后，于2022年3月29日在全麻下行腹腔鏡腦室腹腔分流管調(diào)整手術(shù)，術(shù)中見盆腔有少量淡黃色積液，末端回腸及回盲部腸管粘連成團(tuán)，并與右下腹壁間致密粘連，粘連腸管未見穿孔、壞死?？梢娨鞴鼙P旋于右下腸管間隙，網(wǎng)膜包裹，分離包裹，自盆腔處剪斷引流管，從肛門拔出引流管，無出血，遠(yuǎn)端瘺管予以縫扎修補(bǔ)，術(shù)后經(jīng)麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)1 h，清醒轉(zhuǎn)回病房進(jìn)行治療護(hù)理。于2022年4月18日出院，共住院23天。出院時(shí)患兒神志清楚，精神反應(yīng)較好，頭圍47 cm，食納可，前囟平軟，四肢肌張力稍高，腹軟，排泄正常，肛周皮膚完整。家長(zhǎng)滿意。

圖1 術(shù)前腦室-腹腔分流管腹腔端脫出

2 護(hù) 理

2.1 新冠疫情下急診患兒入院處理 入院前進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果待出時(shí)安置于隔離過渡病房，3月26日11:00核酸檢測(cè)結(jié)果陰性后遷出隔離過渡病房，安置于普通病房，在此期間做好消毒、病房通風(fēng)，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，戴好口罩、洗手，嚴(yán)格遵照醫(yī)院新冠肺炎管控要求，急診患兒處理流程進(jìn)行處置。

2.2 啟動(dòng)脫管護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 嚴(yán)密觀察患兒生命體征，0.5%的碘伏消毒脫出體外的管路，并注意脫出體外的引流管是否存在回縮現(xiàn)象，保持脫出的分流管引流通暢，妥善固定，同時(shí)保持大便通暢，注意肛周護(hù)理。予以造口護(hù)膚粉保護(hù)肛周皮膚。

2.3 心理輔導(dǎo) 該患兒曾在我科住院2次，已經(jīng)建立典型病例延續(xù)護(hù)理模式，居家發(fā)現(xiàn)問題和異?？梢噪S時(shí)保持聯(lián)系。入院后科室在班醫(yī)護(hù)人員啟動(dòng)綠色生命通道，積極予以支持，撫慰家長(zhǎng)情緒，緩和家長(zhǎng)焦慮緊張的心理。醫(yī)護(hù)合作，在入院后最短時(shí)間予以抗感染治療、完善相關(guān)檢查。同時(shí)邀請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，呼吸科、血液科、普外科專家進(jìn)行評(píng)估，擬出2條治療方案：“1首選方案：腦室-腹腔分流管重置術(shù)；2次選方案：微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡探查術(shù)+分流管調(diào)整術(shù)”并做詳細(xì)解釋每種治療方案的利弊，讓患兒家長(zhǎng)充分考慮，重視其家長(zhǎng)的心理感受，使其感受到被重視和尊重，護(hù)士交接班仔細(xì)檢查，耐心詢問患兒休息、睡眠、排泄情況，根據(jù)癥狀隨時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。

2.4 術(shù)前腸道管理 術(shù)前2日起開始禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)液支持治療。由于分流管自肛門脫出，筆者采取一次性8號(hào)硅膠吸痰管修剪后連接10 mL注射器抽取開塞露甘油5～10 mL進(jìn)行灌腸，清除腸道積糞，為微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)做好準(zhǔn)備，同時(shí)注意觀察脫出的分流管引流情況，并且引入快速康復(fù)理念做好圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備[3]。

2.5 全麻術(shù)后護(hù)理 護(hù)理人員予以患兒全麻術(shù)后護(hù)理措施，禁食水，吸氧1 L/min，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒傷口敷料、腹部體征，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液對(duì)癥、支持治療，保留導(dǎo)尿，注意尿量、顏色。次日拔出導(dǎo)尿管，告知患兒家長(zhǎng)注意事項(xiàng)，注意有無嘔吐、囟門變化。

2.6 中心靜脈通路置管前后護(hù)理 本科室自2018年以來成立科室靜脈治療小組，在醫(yī)院靜脈治療委員會(huì)指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的使用維護(hù)，取得較好維護(hù)的效果[4]。術(shù)前護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的規(guī)范評(píng)估，需要進(jìn)行靜脈治療時(shí)間大于1周以上與床位醫(yī)生、麻醉師、患兒家長(zhǎng)充分溝通，簽署深靜脈置管知情同意書。術(shù)后患兒返回病房，開始進(jìn)行維護(hù)，輸液結(jié)束后，規(guī)范各班次予以含有肝素10 U/mL生理鹽水進(jìn)行雙管脈沖式正壓封管，預(yù)防患兒哭鬧，回血堵管。每小時(shí)巡視病房，注意輸液過程及反應(yīng)，嚴(yán)格遵守交接班制度，常規(guī)每周換藥一次，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血或敷貼卷邊，立即更換，患兒多次住院，血管條件差，外周靜脈反復(fù)多次采血存在困難。筆者選擇中心靜脈進(jìn)行采血，棄血2 mL，留取標(biāo)本，減輕了患兒痛苦，家長(zhǎng)非常滿意。患兒中心靜脈留置21天，換藥4次。出院當(dāng)日拔出，密封穿刺點(diǎn)，觀察2 h，告知護(hù)理注意事項(xiàng)。出院1周后，視頻隨訪患兒穿刺點(diǎn)干燥，無異常。

2.7 嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑用藥 患兒年齡小，智力發(fā)育落后，不能言語，需要家長(zhǎng)配合醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察。隨時(shí)注意精神、反應(yīng)、哭吵、嘔吐，抽搐等表現(xiàn)。患兒術(shù)后出現(xiàn)3次低熱37.7 ℃～37.8 ℃，遵醫(yī)囑隔2天復(fù)查血常規(guī)了解C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例，嚴(yán)密觀察患兒生命體征，頭圍、囟門變化。術(shù)后第3天患兒出現(xiàn)易激惹，哭吵，指導(dǎo)患兒喂養(yǎng)，觀察食納情況，指導(dǎo)家長(zhǎng)安撫患兒時(shí)自由體位抱，頭部稍高。術(shù)后第9天出現(xiàn)嘔吐4次，大便8 h未解，B超檢查提示：腸梗阻，予以禁食水，胃腸減壓3天，引流通暢為粘白色液體。禁食期間補(bǔ)液支持治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)高滲液體通路從頸內(nèi)中心靜脈補(bǔ)入，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，輸液泵控制速度，30～35 mL/h勻速補(bǔ)液，保證患兒的液體和營(yíng)養(yǎng)供給。同時(shí)預(yù)防癲癇，丙戊酸鈉3 mL口服q 12 h，責(zé)任護(hù)士發(fā)藥到口，確保服藥準(zhǔn)確性和及時(shí)性。患兒出院時(shí)體質(zhì)量8.5 kg，頭圍47 cm，前囟凹陷，頸軟，肌張力高，腹軟。飲食排泄正常，會(huì)陰部皮膚正常。

2.8 實(shí)施以家庭為中心護(hù)理模式，鼓勵(lì)家長(zhǎng)全程參與患兒治療及護(hù)理 該患兒所有治療護(hù)理均履行知情告知，讓家長(zhǎng)充分知曉患兒治療及護(hù)理方案?；純捍嬖诟骨桓腥尽⒅袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，靜脈使用藥物特殊性和治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要留置中心靜脈，使用前簽署特殊治療用藥知情同意?；純杭议L(zhǎng)積極配合簽署中心靜脈置管、胃管、導(dǎo)尿管等同意書。

3 討 論

腦室-腹腔分流術(shù)是嬰兒腦積水最常見的治療方法，常適用于各類腦積水，效果較好，并發(fā)癥也較多[2，5]，常見的并發(fā)癥有分流管堵塞，感染、出血等[6]。術(shù)后感染是VP分流術(shù)后常見并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染及腹腔感染，死亡率高。小兒因抵抗力低、頭皮較薄易造成切口愈合不良，容易導(dǎo)致感染。本例患兒為分流管滑脫移位，經(jīng)過上述處理后，恢復(fù)較好，考慮單純分流管滑脫移位。有研究[7]采取腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，人工氣腹暴露良好，可以減少術(shù)后黏連梗阻。有研究[6]提出分流管自肛門脫出是VP分流術(shù)非常少見的并發(fā)癥，以兒童居多。本例患兒由術(shù)者在腹腔鏡輔助下手術(shù)，考慮原因是腹腔端纖維粘連，胃腸蠕動(dòng)，分流管末端被牽拉，壓迫腸壁，最終導(dǎo)致腸管穿孔而引起管路移位。由于小兒胃腸正處在發(fā)育階段，且患兒往往營(yíng)養(yǎng)不良，分流術(shù)后腸管穿孔的發(fā)生率較高，如何做好居家患兒的護(hù)理，預(yù)防分流管再移位脫出，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，嬰幼兒腦積水術(shù)后住院期間需要注意頭圍、囟門、精神反應(yīng)變化，患兒腹部體征也不容忽視，注意有無嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等表現(xiàn)，指導(dǎo)患兒飲食、活動(dòng)等。出院后仍需建立延續(xù)護(hù)理個(gè)案管理，一旦出現(xiàn)異常情況，家長(zhǎng)可以尋求合適的醫(yī)療資源，不要慌張，正確及時(shí)處理是關(guān)鍵，特殊疫情背景下護(hù)理人文關(guān)懷，給予患兒和家長(zhǎng)支持性照護(hù)是護(hù)理核心。