基于數(shù)據(jù)挖掘探析呂文良教授治療慢性乙型肝炎的用藥規(guī)律

強 睿 馮佳琪 呂文良

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是因持續(xù)性感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的慢性肝臟炎癥疾病，是一種具有隱匿性、進展性及復(fù)雜性的傳染病。我國是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，有CHB 患者2000 萬～3000 萬例[1]，CHB 是引起肝硬化、肝細胞癌的高危因素[2-3]，嚴(yán)重危害人民群眾的身心健康。中醫(yī)藥治療CHB 歷史悠久，具有多靶點、多層次、多途徑、整體論治的獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)代藥理研究證實，中藥具有保肝降酶、抗肝臟炎癥、抗氧化、抑制病毒、調(diào)控免疫等多種作用[4]，已成為臨床治療CHB 的重要手段。呂文良教授是中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長兼秘書長，中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，科技部肝病臨床科研基地分中心負(fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點?？曝?fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，國務(wù)院政府特殊津貼專家，首都中青年名中醫(yī)，從事中醫(yī)肝病臨床、教學(xué)和科研工作近30 年，對CHB 有著全面、完整、系統(tǒng)的認(rèn)識，逐漸形成了呂教授辨治CHB 的學(xué)術(shù)思想及診治特色。本研究運用中醫(yī)傳承輔助平臺（traditional Chinese medicine inheritance support system，TCMISS V2.5）軟件將呂教授治療CHB 的臨床處方系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、電子化并建立數(shù)據(jù)庫，利用頻數(shù)統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、熵層析聚類分析高級別數(shù)據(jù)挖掘方法，探索其用藥規(guī)律，希冀為臨床遣方用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2020 年1 月至2021 年7 月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科呂教授專家門診就診的患者，診斷CHB 明確且臨床病例真實完整有效。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[5]，既往有乙型肝炎病史或乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性超過6 個月，現(xiàn)HBsAg 和/或乙肝病毒脫氧核糖核酸（hepatitis B virus DNA，HBV-DNA）仍為陽性者，可診斷為慢性HBV 感染。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CHB 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年滿18 周歲，性別不限；③有完整的中藥處方。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并非HBV 嗜肝病毒感染的急慢性肝炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、遺傳代謝性肝病、藥物或毒物性肝炎、酒精性肝?。虎谥匦透窝?；③腹部B 超/CT/MR 提示肝硬化；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并嚴(yán)重心血管、腦血管疾病，腎功能不全，造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病。

1.3 研究方法

1.3.1 分析軟件 統(tǒng)計分析采用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)的TCMISS V2.5 軟件。

1.3.2 數(shù)據(jù)采集與處理 收集中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科呂教授專家門診的CHB 患者病例共計116 例，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的病例信息（患者基本信息、處方用藥等）采用單人雙機方式輸入Excel 2010表格，并由另一人核對校正。處方中的中藥名稱，參照2020 版《中華人民共和國藥典》[6]予以規(guī)范，如“麥門冬”規(guī)范為“麥冬”，“生芪”規(guī)范為“生黃芪”，“生地”規(guī)范為“生地黃”，“熟地”規(guī)范為“熟地黃”；對于因炮制方法導(dǎo)致的藥物功效明顯不同，保留炮制后的藥物名稱，如“生牡蠣”與“鍛牡蠣”分別保留為“牡蠣”與“煅牡蠣”，“生白術(shù)”與“麩炒白術(shù)”分別保留為“白術(shù)”與“炒白術(shù)”。

1.3.3 數(shù)據(jù)錄入與分析 將收集的116 首完整處方錄入到TCMISS V2.5 軟件“平臺管理”模塊的“方劑管理”中。處方錄入完成后，由2 人單獨對數(shù)據(jù)進行審核，如有爭議則與第一作者商討處理，為數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性提供保障。利用軟件“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”及“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”功能對數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，整理并歸納呂教授治療CHB 的藥物使用頻次、性味歸經(jīng)、組方規(guī)律、核心組合和新候選處方。

2 結(jié)果

2.1 單藥頻次統(tǒng)計

本研究共納入處方116 首，涉及中藥153 味，累計使用總頻次為2209 次。單藥頻次統(tǒng)計結(jié)果顯示，有13 味中藥使用頻率＞50%，其中生黃芪使用頻率＞95%。按照用藥頻次由高到低進行排序，見表1。

表1 使用頻次排名前20 位的中藥

2.2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計

153 味中藥共涉及十二經(jīng)絡(luò)，按照使用頻次由高到低進行排序，依次為脾、胃、肺、肝經(jīng)等。見圖1。

圖1 中藥歸經(jīng)分布圖

2.3 藥物四氣、五味統(tǒng)計

四氣總使用頻次達2134 次，其中使用最多的是寒性藥物，占41.66%，其次是溫性藥物，占39.78%；五味總使用頻次達3192 次，其中使用頻次最高的是苦味藥物，占37.24%，其次為甘味藥，占31.86%。見圖2～3。

圖2 中藥四氣分布圖

圖3 中藥五味分布圖

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

應(yīng)用平臺中“數(shù)據(jù)分析”的“組方規(guī)律”分析功能，對錄入數(shù)據(jù)進行預(yù)讀后，設(shè)置支持度為70%，置信度為0.9，將頻次排名前10 位的藥物組合由高到低進行排序，見表2。選擇置信度最高的10 條列入表3 中，并進行組方規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示，見圖4。

表2 處方中的藥物組合（支持度70%，置信度0.9）

表3 處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度70%，置信度0.9）

圖4 組方規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示（支持度70%，置信度0.9）

2.5 基于熵聚類的新方分析

2.5.1 核心組合分析 運用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，挖掘潛在藥物關(guān)系，可得到14 對核心組合，見表4。

2.5.2 新方組合分析 在表4 核心組合的基礎(chǔ)上，進一步使用無監(jiān)督熵層次聚類算法，演化出14 個候選新方組合，具體見表5、圖5。

圖5 新方組合網(wǎng)絡(luò)展示圖（相關(guān)度8，懲罰度2）

表4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析的核心組合

表5 基于無監(jiān)督熵層次聚類分析的新方組合

3 討論

本研究借助TCMISS V2.5 軟件對呂教授治療CHB的用藥規(guī)律進行數(shù)據(jù)挖掘。統(tǒng)計結(jié)果顯示，呂教授治療CHB 多選用益氣健脾、兼疏肝木、清熱燥濕解毒之品，其中生黃芪、黃芩、炒白術(shù)、防風(fēng)、黃連、茯苓、焦山楂、炒杏仁、黃柏為9 味常用藥物，亦是呂教授自擬經(jīng)驗方的主要組成藥物，其常用藥物組合均由9 味藥物交替組合而成，配伍精煉，療效顯著。

藥物頻次統(tǒng)計結(jié)果提示，生黃芪在單味藥中使用頻次最高，與呂教授“治肝首治氣”的理論相吻合，臨證常作為方中君藥使用，用量在9～60 g，既可大補元氣，又健脾益中，兼取其托毒生肌之功，《本草求真》云：“黃芪為補氣諸藥之最?！薄侗静輦湟份d：“黃芪能溫三焦，壯脾胃，生血生肌?！薄侗静輩R言》曰：“祛風(fēng)運毒之藥也?！秉S芪亦入肺經(jīng)，助肺氣下潛推動肝氣升發(fā)，恢復(fù)肝肺的樞機功能，解除郁滯，且生黃芪無炙黃芪黏滯之性，甘補而不留濕，不與毒邪相糾結(jié)。實驗研究證實[7]，黃芪多糖可直接提高HBsAg 特異性抗體水平和T 細胞增殖活性，發(fā)揮抗HBV 作用。研究發(fā)現(xiàn)[8]，黃芪甲苷能顯著降低四氯化碳誘導(dǎo)的肝損傷小鼠血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，并抑制小鼠肝組織中轉(zhuǎn)化生長因子-β 的表達，表明黃芪甲苷可以有效改善肝損傷。研究報道[9]，黃芪多糖可以增加小鼠脾淋巴細胞中白細胞介素-2、γ-干擾素的表達，且能刺激T、B 淋巴細胞增殖，提示黃芪多糖可以同時提高小鼠的體液免疫及細胞免疫功能。炒白術(shù)性溫不燥，氣香不竄，可升可降，專入脾胃二經(jīng)，《本草求真》云：“為脾臟補氣第一要藥也。”茯苓利水滲濕，健脾寧心，能補能利，利水而不傷正，除濕而不傷陰。炒白術(shù)、茯苓協(xié)生黃芪和中益氣，顧護生機，斡旋中焦，又燥濕化濁，為絕濕絕痰之妙法。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]，茯苓多糖能顯著降低小鼠血清AST、ALT、MDA、白細胞介素-1β、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α 水平，且作用呈劑量依賴性。研究顯示[11]，白術(shù)揮發(fā)油能夠激活自噬通路和抗氧化通路，有效減輕乙酰氨基酚誘導(dǎo)的小鼠肝損傷。防風(fēng)辛而能散，散而不燥，稟風(fēng)木之氣，入足厥陰肝經(jīng)，其性與肝合，可疏散暢達肝木之怫郁。實驗研究發(fā)現(xiàn)[12]，防風(fēng)水提物和醇提物能顯著降低小鼠血清ALT、AST 活性，降低肝勻漿MDA 水平，提高超氧化物歧化酶活性，表明防風(fēng)提取物具有保肝作用，其作用機制可能與抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。黃芩善清少陽相火及肝膽濕熱，尤其是清中上焦的濕熱，并退邪熱[13]，《本草經(jīng)疏》載：“黃芩，其性清肅，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱?！秉S連入中焦，不但治濕，亦可入肝經(jīng)而清肝火，并可引諸藥入肝經(jīng)，使?jié)駸岫拘皬闹薪苟痆14]，《藥性論》言：“鎮(zhèn)肝去熱毒。”黃柏性沉降專入下焦，以瀉腎間伏火而堅陰，清利下焦?jié)駸嵋婇L，給邪以出路，能起到下泄病勢的作用[15]，不僅能治實火，還可以治虛火，《本草求真》云：“黃柏大瀉腎火，及清膀胱濕邪?！眳谓淌谡J(rèn)為HBV 具有濕熱性質(zhì)，氤氳難解，不易祛除，黃芩、黃連、黃柏之“三黃”味苦、氣寒，上下俱清，三焦兼顧，苦寒直折，可截斷毒邪內(nèi)陷，使邪無所藏，則正氣得伸，諸癥皆可相應(yīng)而愈?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[16]，黃芩苷膠囊有抑制乙型肝炎表面相關(guān)抗原、降低ALT、阻斷HBV-DNA 復(fù)制、保肝護肝等功效。研究報道[17]，黃芩苷能通過抑制核因子κB p65 的活化、抑制肝細胞凋亡等途徑，調(diào)節(jié)尾靜脈感染HBV 制備的乙型肝炎模型大鼠的肝臟功能。實驗報道[18]，黃連在體內(nèi)外都有明顯的抗HBV 作用，并且大劑量的黃連能明顯減輕肝臟組織受損程度并能提高巨噬細胞的吞噬功能。研究證實[19]，黃柏能減輕α-萘異硫氰酸酯誘導(dǎo)的肝炎小鼠肝組織中脂質(zhì)過氧化指標(biāo)的含量，具有保護肝細胞的作用。焦山楂味酸入肝，味甘入脾，酸乃肝之本味，既可作為肝臟引經(jīng)藥，養(yǎng)肝體之陰柔、疏肝用之陽剛，能收能澀，又可避免肝氣過逆過亢[20]；甘乃脾之本味，焦山楂能入足太陰脾經(jīng)，開胃生津，消積泄滯，補益氣血，培固中州，并調(diào)和藥性[21]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[22-23]，山楂黃酮類能保證肝臟及其細胞的活性，延緩或阻止肝組織病變。炒杏仁行血脈，利氣機，消食化積，起補而不滯之功用，《長沙藥解》 謂其：“杏仁疏利開通，破壅降逆……調(diào)理氣分郁，無以易此?！毖芯繄蟮繹24]，苦杏仁苷可以緩解D-氨基半乳糖胺所致的小鼠肝損傷，具有保肝護肝作用。

歸經(jīng)頻次統(tǒng)計顯示，153 味藥物主要歸脾、胃、肺、肝經(jīng)等，提示呂教授用藥以脾胃為主，調(diào)肝為輔，治肺以理肝。從藥物四氣分析來看，藥性以寒、溫為主，顯示呂教授的處方具有寒溫并用的特點，瀉火而不涼遏，苦寒而不傷中。寒性屬陰，能清瀉肝熱，平抑肝陽，直折邪毒，清利濕濁?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，寒性中藥具有消炎、抗病毒、提高機體免疫力、抗癌等作用[25]。溫性中藥的大量應(yīng)用亦是呂教授治療CHB以脾胃為本思想的體現(xiàn)，葉天士言：“太陰濕土得陽始運?！薄端氖バ脑础吩疲骸捌⒁躁庴w而抱陽氣，陽動則升。”脾屬陰臟，依賴陽升則健，溫性中藥能維持脾氣之推動、上升、四散的功能，亦有助于水濕的祛除，溫能通行氣血，還能緩解CHB 患者因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)而引發(fā)的脅痛之癥，體現(xiàn)了“溫藥和之”的治療原則。從藥物五味分析來看，以苦、甘味藥物為主，苦為陰，有沉降之性，可瀉火堅陰，燥濕健脾，藥性偏“動”[26]；甘味“能補、能緩、能和”，有理虛、療損、緩急、佐制、和中、調(diào)和藥性之用，藥性偏“靜”[27]，《靈樞》言：“陰陽形氣俱不足……可將以甘藥?！笨?、甘味藥物合用體現(xiàn)了呂教授正邪兼顧、動靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀挠盟幪攸c。

核心組合是新方得以生成的來源，本研究最終篩選提取藥物核心組合14 對、衍生新方14 個，對臨床治療具有一定指導(dǎo)意義。新方分析顯示，方1 中焦神曲焦能消食、香能醒脾，焦麥芽化滯消積、理氣寬中，兩藥均具有甘溫之性，入脾胃經(jīng)，使脾胃之氣不敗，病難成形，煅牡蠣強肝解毒，虎杖利濕退黃，四藥相須為用，適用于CHB 脾虛較甚者。方6 中熟地黃滋補肝腎，防風(fēng)暢達肝木，達木疏土以復(fù)脾胃升降之機，炒白術(shù)、焦山楂兩藥顧護中州、化濕運脾，四藥聯(lián)合可在CHB穩(wěn)定期使用，在治療上以補益肝、脾、腎為主，并且結(jié)合疏、化、運。方8 中黃芩、黃連、黃柏之三黃組合是呂教授治療CHB 常用的、最具代表性的藥物組合之一，三黃合用清熱燥濕解毒作用倍增，使?jié)駸釤o以留滯，毒邪無以依附，多在HBV 復(fù)制活躍，熱毒較明顯時運用，濕熱易入血煎熬，血耗成瘀，同時配合絲瓜絡(luò)、三棱、丹參三藥活血散瘀。呂教授認(rèn)為隨著乙型肝炎向肝硬化進展，肝病日久終累及腎，腎失氣化，開合不利，水津失布，內(nèi)聚胸腹，可出現(xiàn)多種病理變化。方10 中牛膝、覆盆子兩藥均有補益肝腎之功，生黃芪聯(lián)合澤瀉增強利水之力，四藥組合多在乙型肝炎肝硬化失代償期，肝腎虧虛合并腹水時運用。方12 中白花蛇舌草、炒王不留行、醋莪術(shù)、貓爪草、半枝蓮五藥均有活血消癥、軟堅散結(jié)、解毒消腫之效，佐以蓮子肉清心安神，六藥相輔相成，是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)，可延緩或阻礙CHB 向肝硬化進展。挖掘核心組合和新方為CHB 的治療提供了更加全面的辨治思路，但其臨床價值，仍需輔以實踐加以驗證[28]。

綜上，本研究提示呂教授以益氣健脾、兼疏肝木、清利濕熱、直折毒邪為CHB 的治療大法，由于本病病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)繁雜多樣，單一證型極少，多為數(shù)證互見，臨癥應(yīng)多法聯(lián)用，并考慮患者癥狀和病期的動態(tài)變化，靈活加減用藥。傳統(tǒng)的治驗總結(jié)方法存在非規(guī)范性和分散性的缺陷，難以滿足當(dāng)今需求，本研究基于TCMISS V2.5 系統(tǒng)，運用人工智能、網(wǎng)絡(luò)可視化，客觀地、多維度地、多層次地、可重復(fù)地對呂教授治療CHB 的用藥規(guī)律進行深入挖掘，與臨床經(jīng)驗相互印證、相互補充，旨在為CHB 的遣方用藥提供借鑒性參考。