成人獲得性鋅缺乏癥1例

曹艷， 黃鶴群， 丁延濤， 郭澤， 張安平

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，安徽 合肥 230022

1 臨床資料

患者女，55歲，因眼周及口周皮疹1個(gè)月、雙手足水皰10余天于2021年5月19日就診于我院皮膚科。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼周、口周紅腫伴輕微糜爛，未予重視。10余天前患者雙手足出現(xiàn)紅斑、水皰，且原有皮疹進(jìn)一步加重。追問(wèn)病史，患者8個(gè)月前左側(cè)腰腹部患“帶狀皰疹”，之后常有腰腹部疼痛伴納差、嘔吐，體重進(jìn)行性下降，并出現(xiàn)煩躁、胡言亂語(yǔ)等精神癥狀，在外院康復(fù)治療，行胃管置入術(shù)，胃管于20余天前被患者自行拔除。發(fā)病以來(lái)，患者有脫發(fā)、咳嗽、飲食差等癥狀，睡眠一般。家屬否認(rèn)患者既往有類似疾病史及家族史。

體格檢查：體型消瘦，心肺陰性，腹軟，臍下正中部位局限性壓痛，無(wú)反跳痛，查體合作欠佳。皮膚科查體(圖1A～1D)：頭發(fā)稀疏、顏色正常；雙眼周、口周見紅色斑疹、斑片及鱗屑；雙手掌及手腕、雙足底、足趾見紅斑基礎(chǔ)上水皰、大皰，皰壁厚，皰液澄清，尼氏征陰性，部分破潰結(jié)痂，肛周、骶尾部見多處破潰后的紅色糜爛面。腹部及四肢見散在紅色斑疹、褐色痂皮，口腔及生殖器黏膜未累及。

圖1 患者臨床圖片 1A：雙眼周、鼻部、口周見紅色斑疹、斑片及鱗屑；1B：雙手掌及手腕見紅斑基礎(chǔ)上水皰、大皰，尼氏征陰性，部分破潰結(jié)痂；1C：雙足底、足趾見紅斑基礎(chǔ)上水皰、大皰，尼氏征陰性，部分破潰；1D：肛周、骶尾部見多處破潰后潮紅色糜爛面 圖2 皮損組織病理：輕度角化過(guò)度，表皮輕度增生，灶性細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間水腫，局部形成小水皰，真皮淺中層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，2A:10×;2B:40×)

輔助檢查：血清鋅：70.05 μmol/L↓(參考值76.5～170.0 μmol/L)，堿性磷酸酶(ALP)<20 U/L↓(參考值50～135 U/L)，白蛋白稍降低；血、尿及大便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、CRP及腫瘤九項(xiàng)未見異常；抗BP180抗體、抗橋粒芯糖蛋白1抗體(抗Dsg1)、抗Dsg3抗體和免疫病理檢查均未見異常；腹部超聲和腹部立位平片檢查未見異常征象。皮損組織病理檢查(圖2A、2B)：輕度角化過(guò)度，表皮輕度增生，灶性細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間水腫，局部形成小水皰，真皮淺中層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

相關(guān)科室會(huì)診意見：精神科會(huì)診考慮為軀體疾病引起的精神障礙，建議口服奧氮平片控制癥狀。消化科會(huì)診暫不考慮消化道器質(zhì)性病變。

最終診斷：①獲得性鋅缺乏癥；②器質(zhì)性精神障礙；③帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

治療：患者入院時(shí)考慮大皰性皮膚病，予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，外涂弱效糖皮質(zhì)激素軟膏及營(yíng)養(yǎng)支持療法，入院7 d患者皮損無(wú)明顯緩解。輔助檢查結(jié)果回報(bào)后，結(jié)合患者病史、皮損特征，擬診斷為獲得性鋅缺乏癥。迅速調(diào)整治療方案，予以口服葡萄糖酸鋅溶液補(bǔ)鋅(20 mL/次，每日2次，共4 d，后增加為每日3次)及營(yíng)養(yǎng)支持療法，患者皮損在1周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn),精神癥狀及嘔吐情況亦較前好轉(zhuǎn)，遂繼續(xù)按上述劑量補(bǔ)鋅治療，并將甲潑尼龍逐漸減量至停用。復(fù)查血清鋅(94.33 μmol/L)及ALP(261 U/L)均有升高，故最后診斷為獲得性鋅缺乏癥?；颊吖沧≡?5 d。出院時(shí)患者顏面部、手足部皮損消退，骶尾部遺留色素沉著。出院3個(gè)月后隨訪，患者皮疹無(wú)復(fù)發(fā)，消化道癥狀趨于正常，精神癥狀仍存在，但較出院時(shí)稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍在隨訪中。

2 討論

鋅元素是人體微量元素中的一種，雖然含量不高，但對(duì)人體的正常發(fā)育和軀體心理健康至關(guān)重要。研究表明，鋅是大量結(jié)構(gòu)蛋白和調(diào)節(jié)蛋白的組成成分[1]，也是激活許多酶、轉(zhuǎn)錄因子并維持其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定所必需的微量元素，是維持免疫系統(tǒng)、細(xì)胞分化和增殖、細(xì)胞氧化還原以及體內(nèi)多種生化和代謝途徑正常運(yùn)行的重要影響因素[2]。在皮膚中，鋅也發(fā)揮著重要的作用，在表皮角質(zhì)形成細(xì)胞中，鋅參與其增殖分化以及抗炎和傷口愈合過(guò)程[3]。

因?yàn)槿梭w無(wú)法儲(chǔ)存鋅元素，所以當(dāng)存在各種因素導(dǎo)致鋅元素?cái)z入、吸收不足或損失量增多時(shí)，鋅缺乏的癥狀就會(huì)相對(duì)較快地出現(xiàn)。鋅缺乏所致皮膚病可分為遺傳性與獲得性，遺傳性鋅缺乏所致皮膚病即腸病性肢端皮炎(acrodermatitis enteropathica，AE)。在AE患者中，編碼鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ZIP4的SLC39A4基因功能缺失突變，從而導(dǎo)致腸內(nèi)鋅吸收障礙而出現(xiàn)鋅缺乏[4]。除了像AE這種先天因素導(dǎo)致的鋅缺乏外，后天因素譬如腸外營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)性厭食癥、慢性酒精中毒、克羅恩病、腸吸收不良綜合癥、小腸吸收障礙癥、惡性腫瘤等多種原因都可能導(dǎo)致鋅缺乏，引起獲得性鋅缺乏癥[5]。本例患者因帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛出現(xiàn)納差、頻繁腹痛及嘔吐等癥狀以及器質(zhì)性精神障礙，營(yíng)養(yǎng)狀況差，存在后天因素導(dǎo)致的鋅元素?cái)z入不足以及損失量增多的情況。

在臨床表現(xiàn)方面，AE典型的三聯(lián)征主要包括局限于肢端和腔口的皮膚損害、彌漫性脫發(fā)和腹瀉，但三者可呈不完全性，皮疹可為濕疹樣紅色鱗狀斑塊，發(fā)展成水皰性、大皰性、膿皰性或脫屑性病變[6]。AE可發(fā)生在出生后數(shù)天至10歲，平均發(fā)病年齡在出生后9個(gè)月。獲得性鋅缺乏癥與AE的皮損表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)基本一致，主要由后天性原因所致鋅缺乏而誘發(fā)[7]。臨床診治中除依據(jù)其特征的三聯(lián)征臨床表現(xiàn)外，實(shí)驗(yàn)室檢查中血清鋅含量及ALP水平的降低對(duì)診斷也有著重要意義。

鋅參與人體內(nèi)多種酶的代謝過(guò)程，其中就包括ALP，鋅缺乏患者會(huì)出現(xiàn)血清中ALP水平的降低。ALP是一種含鋅的二聚酶[8]，每個(gè)單體含有2個(gè)Zn2+、1個(gè)Mg2+以及5個(gè)半胱氨酸殘基，而ALP的酶活性就依賴于其活性中心中的2個(gè)Zn2+和1個(gè)Mg2+[9]，因此當(dāng)特定的鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行鋅轉(zhuǎn)運(yùn)后才能激活A(yù)LP[10-11]。而鋅缺乏時(shí)就會(huì)導(dǎo)致ALP生物酶活性下降，在獲得性鋅缺乏癥與AE患者中進(jìn)行血清ALP檢測(cè)，均可以發(fā)現(xiàn)其水平明顯下降[12]。在本例病例中，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)了患者存在鋅缺乏及嚴(yán)重的ALP水平下降。

本例患者入院后，曾考慮為大皰性皮膚病，按此擬定的治療方案基本無(wú)效，之后的輔助檢查結(jié)果否定該診斷，修正診斷為鋅缺乏癥。結(jié)合患者發(fā)病年齡、無(wú)類似疾病及家族史等相關(guān)病史及皮損特征，確定診斷為獲得性鋅缺乏癥。經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充鋅元素后，患者皮損逐漸恢復(fù)、精神與胃腸道癥狀亦逐漸好轉(zhuǎn)，血清鋅含量及ALP均有所上升，隨訪3個(gè)月未見皮疹復(fù)發(fā)。

本病例提示，成年人若存在某些后天性因素(如厭食、消化道功能不全等)可導(dǎo)致鋅元素不足或缺乏，結(jié)合肢端及腔口周圍皮損特征表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，及時(shí)完善鋅元素水平及鋅依賴酶ALP水平測(cè)定等相關(guān)檢查，以便準(zhǔn)確診斷、及早治療，以免誤診而影響病情。