富血小板血漿在雄激素型脫發(fā)治療中的應(yīng)用

吳慧， 李潤祥， 朱慧蘭

1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 511436；2.廣州市皮膚病防治所，廣東 廣州 510095

雄激素型脫發(fā)(androgenetic alopecia，AGA)是一種非瘢痕性、慢性、進(jìn)行性的常染色體顯性遺傳疾病。男性患者常以頭顳部、額部和頂部區(qū)域的頭發(fā)減少為表現(xiàn)。女性患者常經(jīng)歷頭冠頂部彌漫性頭發(fā)稀疏。主要機(jī)制是雄激素與真皮乳頭細(xì)胞上的受體相互作用，刺激局部區(qū)域的毛發(fā)生長，并通過促進(jìn)毛發(fā)小型化和縮短毛發(fā)生長期來抑制頭皮毛發(fā)生長[1]。目前FDA批準(zhǔn)治療雄激素型脫發(fā)的方法包括局部應(yīng)用米諾地爾、口服非那雄胺和低能量光療。藥物僅限上述兩種，由于藥物的時效性、性別限制等局限性和可能致畸、影響血壓等相關(guān)副作用，目前臨床仍需新的有效且安全的治療方法。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)作為一個前景廣闊的新型療法，正越來越多地用于AGA 的治療。

1 PRP的背景及作用機(jī)制

PRP最初用于牙科修復(fù)、頜面外科、骨科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于皮膚科領(lǐng)域，特別是在痤瘡疤痕治療、脂肪移植、傷口愈合、毛發(fā)再生等方面[2]。其富含生長因子、細(xì)胞因子等多種生物活性物質(zhì)，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化、基質(zhì)合成、組織再生與修復(fù)等作用。理論上，一方面，它能解決皮膚炎癥相關(guān)癥狀以起到治療作用，另一方面它能修復(fù)受損后的皮膚，幫助改善預(yù)后。PRP涉及的一些與毛囊發(fā)育相關(guān)的功能性信號網(wǎng)絡(luò)中，已發(fā)表的研究主要集中在一些選擇性關(guān)鍵信號，如WNT、ERK/AKT通路、PDGF信號通路、成纖維細(xì)胞生長因子信號通路等。Qu等[3]進(jìn)一步證實(shí)WNT/β-連環(huán)蛋白和血小板源生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)信號通路是頭發(fā)生長周期的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素,并指出其可能是PRP調(diào)控生發(fā)周期的主導(dǎo)因素,PRP治療中激活了β-連環(huán)蛋白、PDGF和蛋白激酶B信號通路，并抑制了p53水平以促進(jìn)頭發(fā)生長。

2 PRP的制備

2.1 制作方法

目前PRP多由全血或去除紅細(xì)胞等其他血液成分后進(jìn)一步處理后的血(含或不含抗凝劑)離心處理后獲得，通常進(jìn)行1～3次離心處理，轉(zhuǎn)速300～3 800 rpm，每次離心時間數(shù)分鐘到十余分鐘，最終制備出來的PRP總量可根據(jù)治療注射的面積決定，多數(shù)為0.05～0.15 mL/cm2。由于大多數(shù)人的血小板基線計(jì)數(shù)約為200～250×109/L, PRP血小板基線計(jì)數(shù)約為100萬/L已成為治療性PRP的基準(zhǔn)[4]。

2.2 制備PRP過程中可能影響治療療效的因素

2.2.1 是否體外活化 理論上體外活化PRP可以促進(jìn)α顆粒的脫粒和生長因子的釋放。許多實(shí)驗(yàn)是體外活化后進(jìn)行的，其中大部分證明PRP治療AGA有效。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PRP組可增加頭發(fā)密度、平均生發(fā)期頭發(fā)密度、休止期頭發(fā)密度、終末頭發(fā)密度[5]。臨床對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)基線和末次注射后15 d相比，PRP組毛發(fā)生長率顯著增加[6]。與自體激活PRP相比，自體非激活PRP的頭發(fā)密度和頭發(fā)數(shù)量顯著增加，這反映了與體外Ca2+激活相比，體內(nèi)凝血酶激活血小板的效率更高。一旦血小板在體內(nèi)被激活，可以使血小板釋放血栓素A2，進(jìn)而激活額外的血小板，放大血小板的聚集[7]。但Rodrigues等[6]在最后一次注射后的3個月，體外活化PRP組治療的積極作用沒有維持。所以對于是否外源性激活能發(fā)揮PRP更好的治療作用仍有待考證。

2.2.2 血小板、PRP濃度 Sasaki[8]認(rèn)為皮內(nèi)注射血小板治療男性和女性AGA均安全有效，在頭發(fā)密度、毛囊直徑和末發(fā)密度方面，其認(rèn)為血小板濃度較高組可能比血小板濃度較低組有更大的影響。臨床試驗(yàn)表明，在促進(jìn)頭發(fā)生長上，極可能存在一個能改善PRP療效的生長因子濃度[9]。Gupta等[10]認(rèn)為使用更高濃度的血小板可以提高PRP的有效性。而Nguyen等[11]表明非常高濃度的生長因子不一定有利于細(xì)胞刺激過程，而且可能產(chǎn)生反效果。另外，一些參與組織修復(fù)機(jī)制的血小板生長因子存在于PRP的血漿組分中(如肝臟生長因子和胰島素樣生長因子1等)。所以，目前無法了解其組分中的血小板生物活性生長因子和藥物濃度之間的相關(guān)性，血小板的劑量及濃度與其療效的關(guān)系需要進(jìn)一步探索。

2.3 PRP的具體類型、制備標(biāo)準(zhǔn)、臨床實(shí)際應(yīng)用都缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

已有許多研究人員發(fā)布了不同PRP配方的分類系統(tǒng)[12]。如《血小板》雜志修改了他們的編輯政策，要求在提交評估基于PRP生物治療的稿件之前必須遵守11點(diǎn)，以確保所有這些變量都包含在未來的所有論文中[13]。2021年中國輸血協(xié)會輸血管理學(xué)專業(yè)委員會牽頭組織編寫了自體富血小板血漿制備技術(shù)專家共識[14]。

盡管全球仍沒有一個統(tǒng)一的制作標(biāo)準(zhǔn)，但這些行動將提高PRP制備的標(biāo)準(zhǔn)化，有助于科學(xué)推進(jìn)PRP的規(guī)范化臨床應(yīng)用及更好地進(jìn)行研究數(shù)據(jù)之間的比較。

3 治療方法和療效

3.1 單純頭皮下注射PRP

3.1.1 大部分研究結(jié)果顯示治療有效 大量研究表明頭皮下注射PRP治療AGA有效，認(rèn)為皮下注射PRP可減少雄激素型脫發(fā)患者的脫發(fā)，增加頭發(fā)直徑和密度,主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為短暫的局部注射點(diǎn)疼痛及出血[15]。

目前大多療效評估將毛囊數(shù)量、頭發(fā)直徑或密度的變化放入主要參考指標(biāo)。研究表明在PRP培養(yǎng)下，毛囊和毛干均有生長，PRP注射側(cè)的頭發(fā)直徑、頭發(fā)密度和單位毛囊密度在第6個月達(dá)到峰值[16]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水組相比，自體非激活PRP和自體激活PRP治療的AGA患者組分別表現(xiàn)出毛囊凸起細(xì)胞數(shù)量和毛囊數(shù)量增加，此外還有表皮增厚改善，血管化增加及頭皮組織中Ki-67(+)基底角質(zhì)形成細(xì)胞數(shù)量增加[7]。Qu等[3]研究表明：PRP注射在相對早期就使頭發(fā)密度顯著增加，PRP組6個月時的平均毛數(shù)、密度、直徑和生發(fā)率均較對照組有顯著改善。

臨床中AGA男性患者較女性常見，Gupta等[10]研究PRP治療雄激素型脫發(fā)在男女療效中的差異，發(fā)現(xiàn)PRP顯著增加了男性和女性的頭發(fā)直徑，但僅顯著增加了男性的頭發(fā)密度。實(shí)驗(yàn)顯示PRP對女性脫發(fā)也有積極作用，且認(rèn)為低水平脫發(fā)(男性型脫發(fā)Ⅱ、Ⅲ級和女性型脫發(fā)Ⅰ級)患者對PRP有更好的反應(yīng)，且與長期治療的脫發(fā)程度高的患者相比，其有更好的毛發(fā)生長增加趨勢[17]。

3.1.2 少部分研究結(jié)果顯示PRP治療效果欠佳 有報(bào)道：第12周測量時，米諾地爾組較PRP組在頭發(fā)密度、頭發(fā)數(shù)量、終末頭發(fā)密度和累積厚度方面的改善程度更大。但文中反映患者主觀認(rèn)為PRP更有效[18]。Ayatollahi等[19]對15例AGA Ⅲ-Ⅵ級AGA男性患者進(jìn)行PRP治療，結(jié)果顯示PRP在治療男性AGA中不僅沒有使得患者在頭發(fā)數(shù)量及厚度方面獲得明顯益處，甚至發(fā)現(xiàn)生發(fā)期毛發(fā)顯著減少，休止期毛發(fā)顯著增加。一項(xiàng)關(guān)于PRP治療AGA的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果提示PRP治療AGA Ⅳ～Ⅵ級(諾伍德脫發(fā)分級)無效[20]。

3.1.3 療程 Gupta等[21]建議使用3個月的PRP療程(1個月3次治療)，然后是3～6個月的維持期。一些研究表明，理想的治療策略是用PRP進(jìn)行3次治療，間隔4周[22]。

3.2 PRP與其他方法的聯(lián)合治療

3.2.1 微針(Microneedle)手段聯(lián)合PRP Ozcan等[23]指出Dermapen微針施藥在生長期頭發(fā)、休止期頭發(fā)和頭發(fā)長度的參數(shù)上均優(yōu)于人工點(diǎn)對點(diǎn)注射。Yepuri等[24]為研究微針PRP治療AGA的療效，納入60例對米諾地爾和非那雄胺無反應(yīng)的AGA患者進(jìn)行研究，最終結(jié)論為：微針PRP可有效治療AGA，提高常規(guī)治療的效果，且認(rèn)為要達(dá)到非常好的效果，至少需要4個療程。其實(shí)驗(yàn)中患者主觀認(rèn)為無效果的占10%，而認(rèn)為效果良好及以上的約80%。在客觀評分上，有療效、療效明顯及療效非常明顯的共計(jì)約93%，其中療效明顯及療效非常明顯的約占46.63%。最終接受了4次治療的50例患者中，有40例(即66%)患者療效非常顯著，患者對4個療程都很滿意。只有10例患者需要4次以上的治療才能取得良好的效果。治療期間和治療后均未發(fā)現(xiàn)副作用。Ramadan等[25]提出在AGA聯(lián)合治療中，微針加用PRP可提高療效，縮短最佳改善時間。該實(shí)驗(yàn)手工PRP注射組中，42例患者里有23例報(bào)告注射過程中盡管使用表面麻醉，但仍有灼痛，頭皮疼痛，血漿注射后數(shù)小時內(nèi)頭痛，而這些副作用在dermapen微針組幾乎沒有報(bào)道，且該組患者的滿意度高于單純PRP組。目前看來，微針正以其獨(dú)特、有效且更安全的方式增加PRP的再生長效果。

3.2.2 PRP聯(lián)合藥物 雖然Jha等[26]在不同劑量米諾地爾聯(lián)合PRP治療男性AGA的研究中發(fā)現(xiàn)，治療6個月后，平均總發(fā)數(shù)增加的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但研究發(fā)現(xiàn)，在促進(jìn)男性AGA患者頭發(fā)生長方面，無論是頭發(fā)生長還是頭發(fā)平均直徑的測量，5%米諾地爾洗劑聯(lián)合PRP治療組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上優(yōu)于5%米諾地爾洗劑單藥治療組[27]。Pakhomova等[4]臨床實(shí)驗(yàn)中綜合了平均頭發(fā)密度、直徑、毳毛比例、靜止期毛比例等來評估療效。結(jié)果單純米諾地爾藥物治療中59%可見到積極改善，但無療效顯著的患者，甚至有41%沒有明顯臨床效果。單純PRP治療組里無療效及顯著改善的各占36%。而PRP聯(lián)合米諾地爾組100%有臨床改善，且64%療效顯著。這提示PRP聯(lián)合藥物治療可能效果更優(yōu)于單藥及單用PRP治療。

3.2.3 PRP聯(lián)合脂肪移植(platelet rich plasma hybridized adipose transplant，PHAT) Talei等[28]報(bào)道了頭皮脂肪移植聯(lián)合PRP治療脫發(fā)的例子，提供了一個有趣且有效的組合，即PRP獨(dú)特的愈合特性和生長信號，加上脂肪細(xì)胞血管生成和生長的信號，兩者都有助于改善頭皮質(zhì)量,這些效果的結(jié)合比以前在這些單獨(dú)的實(shí)踐中進(jìn)行PRP注射要好。推測這可能是由于細(xì)胞水平上的協(xié)同作用，但需要更多的臨床研究來了解這種新的治療方法及效果。

3.2.4 PRP聯(lián)合低能量激光療法(low-level laser therapy，LLLT) LLLT也被稱為光生物調(diào)節(jié)，是一種新開發(fā)的方法。已經(jīng)證明自體非激活PRP結(jié)合其他如LLLT和微針等治療方式的協(xié)同作用，能促進(jìn)頭發(fā)再生[29]。目前相關(guān)實(shí)驗(yàn)不多但前景很看好。

3.2.5 非剝脫性Er:YAG聯(lián)合PRP Day等[29]認(rèn)為不論患者的年齡、AGA的持續(xù)時間及階段，非剝脫性Er：YAG平滑模式與PRP結(jié)合,是一種有效、安全的治療，可以通過實(shí)驗(yàn)中患者AGA等級的降低得到證明，94%的患者在治療后的頭發(fā)質(zhì)量被評為更好,且患者滿意度高。但該研究的數(shù)據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用激光或激光與PRP注射聯(lián)合使用這兩種治療方式之間的顯著差異。

4 不良反應(yīng)

目前大部分臨床研究認(rèn)為，頭皮下注射PRP治療AGA安全，除了部分患者有術(shù)中注射部位疼痛及短暫出血、術(shù)后頭皮易敏感、短暫性水腫、瘙癢和壓痛外，無其他明顯不良反應(yīng)，且短期內(nèi)癥狀都能緩解。治療過程中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，總體患者滿意度高，說明PRP是一項(xiàng)安全的治療方法。不過，盡管目前尚無嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，但血小板缺乏完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，異體個體之間仍可能存在輕微的免疫排斥反應(yīng)，PRP治療過程中可能存在的致畸和未知的風(fēng)險仍需關(guān)注。

5 前景

以PRP為基礎(chǔ)的研究很有前景且一直在發(fā)展。如Ince等[31]提出，PRP里雌激素的水平可能對治療AGA有積極影響，并提出在合適的供體存在的情況下，富雌激素的PRP可用于AGA的治療。近年來，PRP來源釋放的細(xì)胞外囊泡也受到越來越多的關(guān)注，不僅是因?yàn)槠涑錾拇倌钚裕€因?yàn)槠湓诖龠M(jìn)組織修復(fù)和再生方面的巨大潛力[32]，與其相關(guān)的PRP衍生產(chǎn)品也在不斷發(fā)展。

不可否認(rèn)，PRP的一些缺點(diǎn)和限制無法令人忽視且短期內(nèi)似乎無法解決。但越來越多證據(jù)表明，PRP單獨(dú)或聯(lián)合治療對脫發(fā)相關(guān)疾病有效。各類PRP及其與其他治療方法聯(lián)合治療仍是臨床研究的熱門項(xiàng)目，提示臨床醫(yī)生聯(lián)合運(yùn)用多個手段可能會激發(fā)更好的治療效果及減輕原有的副作用。有理由可以充分相信PRP治療AGA的技術(shù)一定會飛快地成熟，并由此衍生出更多的治療手段和產(chǎn)品，相關(guān)過程及療效的評價也會越來越規(guī)范化。

6 結(jié)語

PRP作為一項(xiàng)新興的治療AGA的方法，具有安全性、有效性、患者滿意度高、不良反應(yīng)少、能自體提供因而免疫排斥反應(yīng)輕、制備方便、價格可接受等優(yōu)點(diǎn)，有巨大的臨床應(yīng)用前景價值。目前臨床上制備的PRP仍無一個明確的標(biāo)準(zhǔn)。相對于單獨(dú)使用頭皮下注射PRP治療AGA，目前的實(shí)驗(yàn)證據(jù)提示聯(lián)合脂肪移植、微針、LLLT、米諾地爾、非那雄胺等治療效果可能更優(yōu)，主要改善的可能是注射局部頭皮的頭發(fā)密度、頭發(fā)直徑及頭發(fā)總數(shù)。未來仍需要更多的大樣本實(shí)驗(yàn)、更長的隨訪時間等來幫助制定統(tǒng)一的PRP制作標(biāo)準(zhǔn)和療效評估的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。