89例卵巢儲(chǔ)備正常不孕癥患者首次早卵泡期長方案助孕失敗改行拮抗劑方案療效觀察

艾海權(quán)，劉 晨，范思楊，臘曉琳，韓 銳

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)科,2新疆醫(yī)科大學(xué)，3新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)前診斷科，烏魯木齊 830054）

體外受精-胚胎移植發(fā)展至今已經(jīng)歷40余年的歷程，目前已經(jīng)成為不孕癥治療的重要手段之一，控制性促超排卵是體外受精-胚胎移植的關(guān)鍵步驟之一。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，越來越多的促排卵方案被廣泛應(yīng)用于臨床，如最早作為超長方案的改良方案應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的早卵泡期長方案，現(xiàn)如今被廣泛應(yīng)于卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕癥患者，取得了很好的實(shí)驗(yàn)室及臨床效果[1]，被越來越多生殖中心作為卵巢儲(chǔ)備功能正常的首選促排卵方案。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，仍然有部分卵巢儲(chǔ)備正常不孕癥患者經(jīng)首次卵泡期長方案助孕治療后未能取得活產(chǎn)，要求再次助孕，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心對(duì)此類患者改行拮抗劑方案促超排卵同樣取得了比較滿意的效果。本研究通過回顧性分析2020年3月1日至2021年9月30日在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行助孕治療的卵巢儲(chǔ)備正常且首次早卵泡期長方案助孕失敗后改行拮抗劑方案助孕患者89例178新鮮周期臨床資料，采用自身前后對(duì)照研究比較兩種促超排卵方案的促排卵情況及實(shí)驗(yàn)室和臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020年3月1日至2021年9月30日在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行助孕治療的卵巢儲(chǔ)備正常且首次早卵泡期長方案助孕失敗后改行拮抗劑方案助孕患者89例178新鮮周期臨床資料，按照促排卵方案分為早卵泡期長方案組（A組）和拮抗劑方案組（B組）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）卵巢儲(chǔ)備功能正常：月經(jīng)周期21～35 d，年齡≤38歲，抗苗勒氏管激素（AMH）1.1～3.6 ng/mL，促卵泡激素（FSH）<10 U/L，竇卵泡數(shù)量(AFC)>7個(gè)[2]。（2）至少經(jīng)歷兩次促超排卵，且第一次為卵泡期長方案促排后鮮胚或者凍胚移植均未取得活產(chǎn)，再次促排卵選擇拮抗劑方案促排卵。（3）兩次促超排卵間隔不超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）既往有多囊卵巢綜合征史或患有其他內(nèi)分泌疾??；（2）有明顯子宮內(nèi)膜異位癥或者宮腔形態(tài)異常的影響妊娠的器質(zhì)性病變；（3）輸卵管積水；（4）既往≥2次不良孕史。

1.2 促超排卵方案

1.2.1 早卵泡期長方案 通過檢查月經(jīng)第二天基礎(chǔ)內(nèi)分泌及B超了解卵巢大小、竇卵泡數(shù)目和盆腔情況，無異常后單次給予GnRH-a長效藥3.75 mg皮下注射降調(diào)節(jié)。降調(diào)后第31天返院查激素水平并B超了解卵巢大小、竇卵泡數(shù)目和盆腔情況，當(dāng)大部分卵泡直徑在5 mm左右，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）個(gè)數(shù)、抗苗勒氏管激素（AMH）水平?jīng)Q定首次促性腺激素（Gn）用量。常規(guī)起始劑量為112.5～225 IU/mL，用藥4～5 d后返院B超監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡大小及激素水平適時(shí)調(diào)整用藥。根據(jù)卵泡大小每日或隔日1次行B超監(jiān)測(cè)，當(dāng)至少有2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡≥18～20 mm時(shí)檢測(cè)血E2水平，決定是否停止注射Gn，并根據(jù)卵泡數(shù)量及血E2水平確定人絨毛膜促性腺素（HCG）扳機(jī)的用量。

1.2.2 拮抗劑方案 月經(jīng)周期第2天行B超檢查了解卵巢大小、竇卵泡數(shù)目和盆腔情況，以決定首次Gn的用量。月經(jīng)第3～4天開始應(yīng)用Gn促超排卵。用Gn第4天起B(yǎng)超監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡大小及激素水平，增減Gn用量，當(dāng)卵泡直徑≥14 mm或用Gn第6天起給予思澤凱0.125 mg或0.25 mg，每日1次皮下注射，抑制促黃體生成素（LH）峰，直至HCG日。根據(jù)卵泡大小每日或隔日1次行B超監(jiān)測(cè)，當(dāng)至少有2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡≥18 mm時(shí)檢測(cè)血E2水平，決定是否停止注射Gn，并根據(jù)卵泡數(shù)量及血E2水平確定扳機(jī)的用法、用量。因前次助孕失敗，再次促排卵拮抗劑方案扳機(jī)一般采用聯(lián)合扳機(jī)（達(dá)必佳0.2 mg+HCG 2 000～6 000 IU）。

1.3 關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作所有患者取卵、胚胎培養(yǎng)、胚胎評(píng)分、胚胎移植及黃體支持均按照中心標(biāo)準(zhǔn)操作。卵泡期長方案采用常規(guī)黃體支持方案：取卵日開始每日黃體酮注射液60 mg肌注，同時(shí)地屈孕酮片10 mg口服，每日3次,移植日開始加用黃體酮凝膠陰塞，黃體酮注射液減為20 mg,每天肌注。拮抗劑方案因可能出現(xiàn)黃體功能不全[3]，鮮胚移植除常規(guī)黃體支持外加用達(dá)必佳0.1 mg，皮下注射3次（取卵后第6、8、10日）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPASS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，率及構(gòu)成比等計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況本研究納入89例患者178周期臨床資料，平均年齡（33.51±4.63）歲，不孕年限（4.21±1.75）年，BMI（22.13±3.52）kg/m2，基 礎(chǔ)FSH（7.16±2.64）IU/L，AMH（2.19±0.73）ng/mL，A組鮮胚移植和凍胚移植均未獲得活產(chǎn)，A、B兩組自身前后對(duì)照間隔均在1年內(nèi)。

2.2 促排卵過程參數(shù)比較A組患者平均Gn天數(shù)及平均Gn總量均高于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HCG日≥14 mm卵泡數(shù)及HCG日內(nèi)膜厚度A組略高于B組，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HCG日E2水平及HCG日LH水平A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間促排卵過程參數(shù)比較詳見表1。

表1 兩組方案促排卵過程相關(guān)參數(shù)比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局參數(shù)比較A組獲卵數(shù)略高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組MII卵數(shù)、2PN數(shù)、D3可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可用囊胚形成率及臨床妊娠率均明顯低于B組（P＜0.05）；A組周期取消率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局參數(shù)比較，見表2。

表2 兩組方案實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局參數(shù)比較

3 討論

卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估對(duì)于體外受精-胚胎移植的重要環(huán)節(jié)---超促排卵極為重要，也是繼年齡之后的另外一個(gè)非常重要的預(yù)測(cè)臨床妊娠率的重要指標(biāo)[4]，對(duì)于卵巢低反應(yīng)或者卵巢高反應(yīng)患者因其可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，一直以來都受到臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，但對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕癥患者可能關(guān)注較少，同時(shí)卵巢儲(chǔ)備正?；颊咭坏┏霈F(xiàn)非預(yù)期的不良結(jié)局，可能增加患者精神壓力，并降低對(duì)診療服務(wù)的滿意度，易于引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，臨床醫(yī)師對(duì)于這一類患者再次助孕方案選擇方面需更加謹(jǐn)慎，力爭(zhēng)取得更優(yōu)臨床結(jié)局，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

早卵泡期長方案最早作為超長方案的改良方案應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥促超排卵治療，之后于2014～2017年開始推廣應(yīng)用[1,6]。該方案在早卵泡期即月經(jīng)第2～3天單次給予長效GnRH-a 3.75 mg皮下注射進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)治療，與傳統(tǒng)黃體期長方案相比，該方案治療周期短，無需患者卵泡監(jiān)測(cè)或抽血確定黃體期再給予降調(diào)，既方便患者就醫(yī)也利于醫(yī)療工作安排，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求[7]。同時(shí)早卵泡期長降調(diào)后患者長時(shí)間處于低雌激素狀態(tài)，可增加內(nèi)膜容受因子的表達(dá)而提高內(nèi)膜容受性，進(jìn)而改善不孕癥患者胚胎種植率及臨床妊娠率[8-9]。因此，本研究對(duì)89例卵巢儲(chǔ)備正常的不孕癥患者第一周期常規(guī)選擇早卵泡期長方案進(jìn)行治療。

拮抗劑方案促排后體內(nèi)雌激素達(dá)到一定水平，可能誘發(fā)內(nèi)源性的LH峰，此時(shí)給予GnRH拮抗劑，可減輕內(nèi)源性GnRH對(duì)垂體產(chǎn)生的刺激作用，從而避免內(nèi)源性的LH峰出現(xiàn)而導(dǎo)致卵泡早排。GnRH拮抗劑半衰期短，可有效抑制垂體產(chǎn)生Gn，尤其是LH,使得卵巢對(duì)于Gn的反應(yīng)最佳。拮抗劑方案與降調(diào)方案相比促排時(shí)間短、Gn用量少，治療流程簡(jiǎn)單方便，因此同樣被作為促超排卵治療的常規(guī)方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，早卵泡期長方案（A組）失敗后改行拮抗劑方案（B組）后獲卵率并未見明顯增高，而是略少于長方案，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。拮抗劑方案可能因?yàn)槲唇o予降調(diào)節(jié)治療，卵泡發(fā)育不齊，從而可能影響獲卵數(shù)目，同時(shí)也說明本研究改行拮抗劑方案并不是通過增加獲卵數(shù)而改善妊娠結(jié)局。在比較促排卵過程參數(shù)發(fā)現(xiàn)，A組HCG日E2水平及HCG日LH水平明顯低于B組,分析原因可能為垂體降調(diào)節(jié)過度抑制。有研究認(rèn)為垂體過度抑制可能導(dǎo)致卵巢對(duì)Gn的敏感性下降并出現(xiàn)反應(yīng)低下，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育不均，降低卵母細(xì)胞質(zhì)量及臨床妊娠率[10-12]。在實(shí)驗(yàn)室及臨床結(jié)局參數(shù)方面，A組MII卵數(shù)、2PN數(shù)、D3可用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可用囊胚形成率均明顯低于B組，說明改行拮抗劑方案可能改善了特定人群的卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎質(zhì)量。

本研究中改行拮抗劑方案后均采用GnRH-a聯(lián)合HCG雙扳機(jī)，由于長方案給予降調(diào)節(jié)治療后垂體脫敏，一般只能給予HCG進(jìn)行扳機(jī)。近年來雙扳機(jī)廣泛應(yīng)用于非降調(diào)節(jié)方案，雙扳機(jī)在外源性補(bǔ)充HCG同時(shí)給予GnRH-a觸發(fā)內(nèi)源性LH。研究表明，GnRH-a與hCG聯(lián)合扳機(jī)可誘導(dǎo)卵母細(xì)胞最終成熟，從而通過提高成熟卵母數(shù)、受精卵數(shù)而達(dá)到改善胚胎質(zhì)量并提高可用胚胎數(shù)量[13-14]。也有研究認(rèn)為，聯(lián)合扳機(jī)還會(huì)誘發(fā)內(nèi)源性LH，同時(shí)可促進(jìn)FSH分泌，內(nèi)源性FSH和LH釋放可促進(jìn)卵母細(xì)胞最終成熟，提高胚胎發(fā)育潛能，從而提高妊娠結(jié)局[11]。本研究中B組患者臨床妊娠率明顯高于A組。拮抗劑方案可能由于拮抗劑的應(yīng)用使得黃體功能受到一定影響，故本研究在B組胚胎移植后常規(guī)給予GnRH-a以支持黃體功能，可能對(duì)臨床妊娠率的提高有一定改善作用。

綜上所述，拮抗劑方案應(yīng)用于早卵泡期長方案助孕失敗但卵巢儲(chǔ)備正常的不孕癥患者，可減少Gn時(shí)間及Gn總量，是理想的替代方案，同時(shí)對(duì)此類特殊患者再次助孕治療時(shí)需加強(qiáng)對(duì)患者個(gè)體化的管控。