超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

簡郭進(jìn)，張 斌，胡文杰，彭成鳳，朱 杰

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 六安 237005）

股動脈是心腦血管疾病診斷和治療中重要途徑之一，股動脈假性動脈瘤（PSA）是動脈壁破裂導(dǎo)致動脈血液滲漏到鄰近腔外間隙后形成，為醫(yī)源性并發(fā)癥。PSA患者不能自愈，如何早期治療PSA 成為重要問題。既往常用治療方法包括穿刺點(diǎn)盲壓、超聲引導(dǎo)下壓迫（UGC）、傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)。近年來超聲引導(dǎo)凝血酶注射（UGTI）因其高成功率、低并發(fā)癥，成為廣泛應(yīng)用的治療方法［1］。本論述報(bào)道一例在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療IFAP的臨床病例，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

患者男性，67 歲，BMI 29 kg/m2，因“反復(fù)發(fā)作心悸20 a，再發(fā)15 h”入院。既往有冠心病10 年余，長期口服拜阿司匹林0.1 g Qd治療，初步診斷為陣發(fā)性室上性心動過速、冠心病。

2 診治經(jīng)過

入院5 d 后經(jīng)右股動脈入路行心內(nèi)電生理檢查聯(lián)合射頻消融術(shù)（CARTO 3），射頻消融術(shù)中使用了8.5F鞘管，術(shù)后即刻拔除鞘管，采用盲壓30 min后包扎及沙袋壓迫穿刺點(diǎn)并臥床制動。術(shù)后第一天，患者下床后出現(xiàn)右側(cè)腹股溝處疼痛，可觸及3 cm搏動性包塊，聽診器可聽到雜音，超聲檢查可見右側(cè)腹股溝區(qū)股動脈旁見范圍 36 mm×22 mm 瘤體，并可見 4 mm 破口，明確PSA形成（見圖1）。遂行彩超定位下人工壓迫30 min，聽診仍可聞及雜音，彩超提示動脈瘤依然存在，遂行UGTI，抽取50 mL 0.9%氯化鈉溶液將凝血酶凍干粉（規(guī)格5 000 U/支，長春雷允上藥業(yè)有限公司）稀釋，然后利用10 mL 注射器抽取10 mL，濃度為100 U/mL，體表定位后，超聲引導(dǎo)下壓迫破口的同時(shí)，在瘤體內(nèi)遠(yuǎn)離瘤頸處穩(wěn)定注入約2～3 mL，即刻復(fù)查超聲仍有PSA，再次用同樣方法處緩慢注射約3 mL，超聲提示PSA 血栓形成成功，動脈瘤破口處沒有動脈供血，觸診患者同側(cè)足背動脈搏動正常，24 h 后復(fù)查超聲無復(fù)發(fā)（見圖2）。隨訪患者無發(fā)熱、栓塞等不良反應(yīng)。

圖1 假性動脈瘤凝血酶注射治療前，白色箭頭提示瘤頸部位，瘤體內(nèi)可見彩色血流信號

圖2 假性動脈瘤凝血酶注射治療后，瘤體內(nèi)血流信號消失

3 討論

隨著介入技術(shù)在心腦血管、腫瘤等疾病診治中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性假性動脈瘤發(fā)病率也呈上升趨勢，其中IFAP 發(fā)生率較高，為2%～6%［2］。當(dāng)血管腔和周圍纖維組織之間通過受損的動脈壁形成空間時(shí)，就會發(fā)生假性動脈瘤，因?yàn)榱銮徊⒉痪哂型暾麆用}壁全層結(jié)構(gòu)，聽診可聞及雜音，多普勒超聲可見血流“雙期雙向”征［3］。PSA 形成主要原因有：年齡超過75歲、抗血小板及抗凝藥物的使用、高BMI、鞘管直徑>7F、嚴(yán)重動脈硬化以及緊急手術(shù)、多次穿刺、術(shù)后未充分制動等［4-5］。本例患者形成PSA可能與肥胖、使用抗血小板藥物、鞘管直徑為8.5F以及術(shù)后制動不充分有關(guān)。

PSA患者一旦形成，通常不能自愈，可能會導(dǎo)致許多并發(fā)癥如感染、皮膚破裂、神經(jīng)受壓、肢體缺血，嚴(yán)重者需截肢，由于自然演變不可預(yù)測［6］，一般需要積極處理。常用治療方法包括手術(shù)修補(bǔ)、人工壓迫（穿刺點(diǎn)盲壓、超聲引導(dǎo)下壓迫）和超聲引導(dǎo)凝血酶注射等，治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者具體狀況選擇適合方案。

手術(shù)修補(bǔ)是早期治療PSA 的有效方法，可能伴隨著創(chuàng)傷大、出血多且容易感染、恢復(fù)時(shí)間長等諸多問題出現(xiàn)，已不作為首選。僅用于體積迅速擴(kuò)大、遠(yuǎn)端肢體缺血或壞死以及其他方法無效等患者［7-9］。人工壓迫安全、操作簡單，是處理PSA 最常用方法，包括穿刺點(diǎn)盲壓、UGC，前者因不能準(zhǔn)確定位瘤頸位置，成功率相對UGC 較低。Marijana 等［10］報(bào)道稱，UGC 有效率達(dá)到74%～86%。但UGC往往需多次按壓、常因疼痛不堪需頻繁使用鎮(zhèn)靜藥，特別對于瘤體大于2 mm、正在接受抗凝治療的患者，有效率僅為25%～35%，復(fù)發(fā)率達(dá)20%［11］。

現(xiàn)在UGTI得到廣泛應(yīng)用及快速發(fā)展，其治療原理主要是通過外源性凝血酶加速血液中纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，然后與活化狀態(tài)凝血因子Ⅷ及鈣離子相互作用，使纖維蛋白單體相互聚合，導(dǎo)致瘤腔內(nèi)血栓形成，達(dá)到栓塞治療目的，從而封堵動脈破口處，且對全身凝血系統(tǒng)無明顯影響［12-13］。張東竹等［14］報(bào)道UGTI相對于UGC有更好的封堵效果，操作時(shí)間明顯短于UGC，且復(fù)發(fā)率明顯低于UGC，不過兩者不良事件發(fā)生率均較低，無明顯差異。Jargieo 等［15］研究中顯示，94.8%患者在最初凝血酶注射過程中得到了成功治療，隨訪期間7 例再通患者中，5 例在24 h 后再注射凝血酶有效，2 例因注射失敗而行開放手術(shù)治療，UGTI 總成功率為98.5%。De Oliveira 等研究［5］發(fā)現(xiàn)，對于 PSA 縱向直徑和瘤頸部直徑分別大于1.8 cm和0.55 cm的患者，完全血栓形成可能需要一次以上UGTI 治療的可能性更大。也有指出操作成功率與這些因素并不相關(guān)，包括瘤體直徑、分葉數(shù)量等，而抗凝治療是血栓形成不完全的唯一因素［1］。本論述中患者第一次未成功封堵可能與PSA縱向直徑較大有關(guān)。

UGTI 也并非無風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟甘且环N非?；钴S的促凝劑，可能會導(dǎo)致意外。Kurzawski 等［16］人納入了353 份病例，1 例患者發(fā)生肺栓塞（0.3%），動脈微栓塞出現(xiàn)概率15%，文中指出真性動脈腔與假性動脈瘤之間連通通道長度與栓塞風(fēng)險(xiǎn)成反比（P<0.0001）。通道長度增加0.46 cm，可使栓塞發(fā)生率降低14%，并且通道長度<0.2 cm的患者處于較高風(fēng)險(xiǎn)中，與反復(fù)穿刺操作呈正比，多次注射凝血酶也增加并發(fā)癥出現(xiàn)（P=0.02）。在一項(xiàng)研究中顯示威脅生命或健康的并發(fā)癥（如休克）非常罕見，不過少數(shù)病例出現(xiàn)大隱靜脈血栓。血栓從瘤頸向股動脈轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，但PSA 閉塞后肢體遠(yuǎn)端血供未見惡化，且并發(fā)癥出現(xiàn)跟動脈瘤大小無關(guān)，為了避免這一并發(fā)癥，針尖必須清晰可見，盡可能遠(yuǎn)離頸部［17］。Lewandowski 等［18］人發(fā)表論文認(rèn)為，在動脈瘤腔內(nèi)注射凝血酶較快而不是較慢的患者中，外周栓塞頻率較高。研究［19-20］指出UGTI總并發(fā)癥發(fā)生率為2%，包括股動脈血栓形成、股動脈急性栓塞、下肢深靜脈血栓形成、肺血管栓塞、假性動脈瘤腔內(nèi)感染以及過敏反應(yīng)等并發(fā)癥?？偟膩碚fUGTI是安全可行的，但必須謹(jǐn)慎使用，特別是在沒有頸部情況下。PSA 發(fā)生不容忽視，不僅增加患者的痛苦，甚至造成嚴(yán)重后果，因UGTI充分利用了超聲實(shí)時(shí)、動態(tài)的優(yōu)勢，具有安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為目前臨床治療PSA的首選。