飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障臨床觀察*

丁 銳，吳保華，袁曉彤，馬彥剛

（蘭州普瑞眼視光醫(yī)院 眼科，甘肅 蘭州 730000）

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是導(dǎo)致眼盲和視力損害眼病，發(fā)病率處于較高水平，且存在年齡、性別、地區(qū)和種族差異，各型白內(nèi)障也與年齡、性別、吸煙、糖尿病和雌激素等因素相關(guān)［1］。近年P(guān)haco 手術(shù)已成為治療白內(nèi)障最為有效手段，具有安全度高、切口小、愈合快、視力恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，Phaco 手術(shù)盡管十分成熟，還是有風(fēng)險(xiǎn)，特別是高危難治性白內(nèi)障，一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后視力甚至失明，如眼內(nèi)炎，發(fā)生率0.02%～0.2%；后囊破裂，玻璃體外溢，發(fā)生率0.2%～10%；角膜失代償，發(fā)生率0.01%，需要再做角膜移植手術(shù)；晶狀體核下沉，硬核發(fā)生率高；人工晶體不能植入或位置移動(dòng)，發(fā)生率0.1%；遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血；視網(wǎng)膜脫離，發(fā)病率高于嚴(yán)重并發(fā)癥，但多可治愈，不影響術(shù)后遠(yuǎn)期視力，如后發(fā)障，術(shù)后一過(guò)性眼壓升高，炎癥反應(yīng)，切口滲漏，晶狀體皮質(zhì)殘留，色素膜炎，前房出血，屈光不正，干眼癥等。FLACS手術(shù)是目前最先進(jìn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)，其精準(zhǔn)且微創(chuàng)［2］，并且能減少患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率。隨著FLACS 普及，手術(shù)效果同時(shí)也備受關(guān)注。本研究對(duì)FLACS 手術(shù)與Phaco手術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的臨床效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘭州普瑞眼視光醫(yī)院2020 年1 月至2021 年12月收治普通白內(nèi)障患者60人（60只眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為白內(nèi)障患者，符合手術(shù)指征；（2）意識(shí)清楚，可正常交流者；（3）對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有角膜病、青光眼、玻璃體積血等眼部病變患者。本研究獲得蘭州普瑞眼視光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組患者根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式并進(jìn)行分組，接受FLACS 的患者為FLACS 組，共30例30眼。其中男19 例（19 眼），女11 例（11 眼）；年齡47～80（平均58.40±12.85）歲。接受傳統(tǒng)Phaco 的患者為Phaco 組，共 30 例 30 眼，其中男 16 例 16 眼，女 14 例 14 眼; 年齡49～80（平均62.53±8.16）歲；對(duì)晶狀體核硬度進(jìn)行分級(jí)（Emery 核硬度分級(jí)法），F(xiàn)LACS 組Ⅱ級(jí)核5 眼，Ⅲ級(jí)核19 眼，Ⅳ級(jí)核 6 眼;Phaco 組Ⅱ級(jí)核 8 眼，Ⅲ級(jí)核 20 眼，Ⅳ級(jí)核2 眼；比較兩組患者術(shù)前一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1所列。

表1 一般情況比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者進(jìn)行眼部檢查，并記錄術(shù)前相關(guān)資料。FLACS 組使用LensAR 飛秒激光系統(tǒng)（LenSx 愛(ài)爾康）進(jìn)行囊膜切開(kāi)及晶狀體碎核，隨后應(yīng)用超聲乳化系統(tǒng)（COMPACT INTUITIV 強(qiáng)生視力康公司）完成超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。Phaco 組直接應(yīng)用超聲乳化系統(tǒng)完成標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。人工晶體分別選用單焦點(diǎn)晶體-AR40e（強(qiáng)生視力康公司）、ZCB00（強(qiáng)生視力康公司）、ZMB00（強(qiáng)生視力康公司），目標(biāo)屈光度為-0.50DS，人工晶體計(jì)算公式選SRK-Ⅱ、SRK-T公式。記錄術(shù)中超聲乳化能量釋放量（CDE），有效超聲時(shí)間（EPT），術(shù)后1 天、1 周、1 月時(shí)視力，術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后3月時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以xˉ±s 表示，多時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間差異比較采用兩兩比較LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以“眼（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)最佳矯正視力

對(duì)兩組患者視力進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F 時(shí)間 =181.247，P 時(shí)間＜0.05）;組間及交互的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F 組間×?xí)r間 =0.46，P 組間×?xí)r間＞0.05）。FLACS 組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)BCVA 兩兩比較，術(shù)后1 天、1 周、1 月均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）;Phaco 組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)視力兩兩比較，術(shù)后1 天、1 周、1 月均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。不同時(shí)間組間BCVA 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2、圖1。

表2 視力比較

圖1 最佳矯正視力趨勢(shì)圖

2.2 兩組患者平均超聲能量和有效超乳時(shí)間

比較兩組術(shù)中超乳時(shí)間及平均超聲能量，結(jié)果顯示超乳時(shí)間兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平均超聲能量?jī)山M對(duì)比，F(xiàn)LACS組平均超聲能量低于Phaco組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3所列。

表3 平均超聲能量和有效超乳時(shí)間

2.3 兩組患者術(shù)后3月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)細(xì)胞的對(duì)比

比較兩組術(shù)后3月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)，結(jié)果顯示角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)術(shù)前兩組差異沒(méi)用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后FLACS組角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)高于Phaco組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明FALCS組對(duì)角膜內(nèi)皮有保護(hù)意義，見(jiàn)表4所列。

表4 術(shù)后3月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)細(xì)胞

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥情況，F(xiàn)LACS組術(shù)后1天角膜水腫3例（10%），Phaco組術(shù)后1天角膜水腫8 例（23%），兩組角膜水腫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示FLACS能減少角膜水腫的發(fā)生。見(jiàn)表5所列。

表5 術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

白內(nèi)障是導(dǎo)致失明首要原因，超聲乳化是目前去除白內(nèi)障首選方法。傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)使用刀片或角膜刀創(chuàng)建角膜切口，使用鑷子或彎曲針手動(dòng)打開(kāi)前囊，使用超聲波能量和斬波器切割白內(nèi)障晶狀體，吸出晶狀體材料，植入人工晶狀體（IOL）。術(shù)中對(duì)晶狀體進(jìn)行劈核、抽吸等操作時(shí)產(chǎn)生的熱損失以及機(jī)械損傷，都會(huì)直接導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失等并發(fā)癥的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS 治療白內(nèi)障可以可產(chǎn)生更清晰角膜切口形態(tài)，更精確和可重復(fù)的囊切開(kāi)術(shù)，IOL 居中，縮短超聲乳化有效時(shí)間，降低超聲功率和超聲時(shí)間，減少術(shù)后前段炎癥，減少術(shù)后早期角膜水腫，減少中央內(nèi)皮細(xì)胞損失，視力恢復(fù)更快和屈光穩(wěn)定更早［3-5］，利用FLACS 優(yōu)勢(shì)為患者提供更安全、有效的治療廣泛用于臨床中。FLACS利用飛秒激光在超聲乳化手術(shù)中提高制作角膜傷口、晶狀體前囊切開(kāi)術(shù)和核碎裂術(shù)中精確度，人們普遍認(rèn)為，飛秒激光創(chuàng)建角膜傷口和囊切開(kāi)術(shù)具有手動(dòng)方法無(wú)法比擬的精度和可重復(fù)性［6］。目前認(rèn)為FLACS 在臨床臨床治療中可增加手術(shù)安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7-9］。

研究表明，核硬度越大，超聲能量及累積使用能量越高，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能下降、虹膜組織血管高滲漏、切口灼傷及水腫等，影響術(shù)后視力恢復(fù)［10-12］。最近薈萃分析顯示FLACS 所需能量更少，并表明FLACS 在CDE（累積耗散能量）等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，較低超聲乳化超聲能量可以降低角膜水腫、前房炎癥發(fā)生率以及內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)損失［13］。本研究中FLACS組超乳能量小，角膜內(nèi)皮損失小，提示在恒定超乳時(shí)間前提下，精湛飛秒激光手術(shù)操作技巧可以改善術(shù)后角膜內(nèi)皮情況。

與傳統(tǒng)超聲乳化相比，F(xiàn)LACS 可減少有效超聲乳化時(shí)間、術(shù)后中央角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失，減少了與白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)角膜內(nèi)皮損傷量［14］。本研究認(rèn)為，兩種手術(shù)方式對(duì)超乳時(shí)間沒(méi)有影響。與以往研究結(jié)果一致，作者通過(guò)對(duì)比超聲乳化時(shí)間以及平均超聲能量發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LACS 組使用能量較Phaco 組要小，這就保護(hù)了內(nèi)皮細(xì)胞，研究結(jié)果表明，術(shù)后3月角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。

目前FLACS 手術(shù)并發(fā)癥的研究報(bào)道較少，更多研究?jī)H側(cè)重于療效觀察。Nagy［15］等人報(bào)道了飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率：抽吸破裂（2%）、結(jié)膜發(fā)紅或出血（34%）、囊標(biāo)簽和橋（20%）、前部撕裂（4%）、瞳孔縮小（32%）和內(nèi)皮損傷在內(nèi)皮層內(nèi)切割（3%）。Chen［16］等人比較飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)（FLACS）和傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)18 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率，F(xiàn)LACS 總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%，觀察到并發(fā)癥包括后彈力膜脫離、后囊開(kāi)放和角膜擦傷；而傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%，其并發(fā)癥包括后彈力膜脫離、后囊開(kāi)放、前房出血、玻璃體丟失、小帶裂開(kāi)、玻璃體中晶狀體材料和角膜擦傷。作者也在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)飛秒激光截囊過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)前囊贅及激光作用點(diǎn)移位等情況，這可能與角膜皺褶及前房年內(nèi)異常介質(zhì)（硅油等）以及眼動(dòng)所致激光焦點(diǎn)改變相關(guān)。

角膜水腫是白內(nèi)障手術(shù)較常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中，發(fā)生白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫共15眼，其分為切口周圍角膜水腫（10 眼，占1.7%）和彌漫性角膜水腫（5 眼，占8%）。報(bào)道分析原因?yàn)椋撼暼榛g(shù)后角膜水腫可能是由于手術(shù)后內(nèi)皮泵衰竭而發(fā)生，也可能是由于機(jī)械損傷、化學(xué)損傷、術(shù)后感染、炎癥或先前存在內(nèi)皮損傷等［17］。提示我們要針對(duì)性處理：術(shù)前評(píng)估患者危險(xiǎn)因素，如預(yù)先存在角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、鞏膜角膜內(nèi)皮綜合征（ICE）、青光眼、葡萄膜炎等；術(shù)中主切口不宜過(guò)緊，切口超聲能量不宜太高，乳化時(shí)間要縮短，操作輕柔準(zhǔn)確，避免器械直接接觸角膜內(nèi)皮等；術(shù)后及時(shí)評(píng)估及干預(yù)。本研究結(jié)果證實(shí)，與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相比，F(xiàn)LACS 具有顯著降低術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失率，減少術(shù)后角膜水腫的發(fā)生，更早更快地恢復(fù)視力的優(yōu)勢(shì)，因此我們認(rèn)為，對(duì)此類患者的治療中，F(xiàn)LACS是安全、有效的。