心臟瓣膜置換術后營養(yǎng)不良風險預測模型的構建

羅忠燕，湯杏杏，鄭 雄

1990-2017年，心臟瓣膜病(heart valvular disease,HVD)已然成為全球公共衛(wèi)生問題，HVD帶來的負擔在全球范圍內呈現出多樣化的變化，其中非風濕性瓣膜病發(fā)生率增加[1]。目前治療HVD的主要有效手段就是人工心臟瓣膜置換術[2]，每年約有30萬個人工瓣膜被植入人體，通過更換人工瓣膜，可以達到有效改變病人血液動力學，從根源上治療血液循環(huán)問題[3-4]，盡管隨著現代醫(yī)療水平的提高和心臟外科技術的進步，瓣膜置換術后的死亡率呈現遞減趨勢，但其術后并發(fā)癥問題仍是關注的難點之一[5]，國外一項多中心研究中[6]顯示，在1 158例主動脈置換術或經導管主動脈置換術的病人中，有101例(8.7%)營養(yǎng)不良，380例(32.8%)存在營養(yǎng)不良風險，有營養(yǎng)風險的心瓣膜置換手術病人術后低心排綜合征、急性腎損傷、譫妄以及各種感染的發(fā)生率均高于無營養(yǎng)風險者[7]。因此，盡早進行瓣膜置換術后營養(yǎng)評估，明確相關營養(yǎng)缺失等問題是預防心臟瓣膜置換術后各種并發(fā)癥發(fā)生，阻止病情惡化的重要步驟。而國內對于瓣膜置換術與營養(yǎng)風險相關的研究較少，更缺乏術后針對性的營養(yǎng)評估工具，本研究意圖構建心臟瓣膜置換術后營養(yǎng)不良風險預測模型，為臨床護理人員提供干預策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年11月至2021年10月在本院入院并行人工心臟瓣膜置換術者83例，男48例，女35例；年齡32～78歲，平均年齡(63.12±9.23)歲；病程 5 h～20年，平均病程(1.59±2.18)年。納入標準：年齡≥18歲；配合調查研究；首次行人工瓣膜置換術；排除標準：有溝通和認知障礙；不配合研究；既往有器官移植史；合并有大血管手術；合并精神疾病。本研究已經得到病人及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 自制調查問卷 咨詢臨床專家，查閱相關文獻，確定心臟瓣膜置換術后營養(yǎng)不良風險預測模型變量。根據變量編制風險調查問卷，包括(1)病人一般資料：年齡、性別、病程、是否吸煙、是否飲酒、BMI等。(2)病人術后生化營養(yǎng)指標：血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、前白蛋白(PA)，總膽固醇(TC)。

1.2.2 營養(yǎng)風險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002) NRS 2002由丹麥營養(yǎng)學會研制，后逐漸被歐洲營養(yǎng)學會認可，推薦為住院病人營養(yǎng)風險篩查的首要工具[8-9]，該量表主要有三部分組成，包括(1)疾病評分：①髖骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤者、糖尿病(1分)；②腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤(2分)；③顱腦損傷、骨髓移植、APACHE 10分的ICU病人(3分)。(2)營養(yǎng)狀態(tài)：①BMI<18.5(3分)[嚴重水腫、腹水時，無嚴重肝腎功能異常者，用ALB指標代替，ALB<30g/L(3分)]；②體質量下降>5%，3個月內(1分)、2個月內(2分)、1個月內(3分)；③1周內進食量，較從前減少25%～50%(1分)、>50%～75%(2分)、>75%～100%(3分)。(3)年齡評分：≥70歲(1分)、<70歲(0分)?？偡譃槿糠衷u分和，總分≥3 分，病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)或者營養(yǎng)不良風險狀態(tài)。在手術前(入院當天24 h內)，手術后(手術當天24 h內)進行評估。

1.2.3 營養(yǎng)不良分組方法 根據病人術后第1天的ALB檢測值，<3.5 g/dL為營養(yǎng)不良[10]，分為觀察組(ALB值<3.5 g/dL )和對照組(ALB值≥3.5 g/dL)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況 本研究心臟瓣膜術后第1天ALB<3.5 g/dL者共32例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為38.6%。觀察組與對照組病人性別、年齡、是否吸煙、是否飲酒差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組病人病程和置換部位比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組一般情況比較

2.2 生化營養(yǎng)指標 2組病人BMI、ALN、HB、PA、TC值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 觀察組和對照組生化營養(yǎng)指標比較

2.3 NRS 2002 NRS 2002對2組病人進行手術前和手術后營養(yǎng)不良風險篩查，結果顯示其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05和P<0.01)(見表3)。

表3 2組各時間點NRS 2002比較[n;百分率(%)]

2.4 心臟瓣膜置換術后營養(yǎng)不良風險預測模型構建 以術后是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量(否=0，是=1)，將單因素中有意義者為自變量作為納入logistic回歸分析，進行營養(yǎng)不良風險預測模型構建，包括病程(原值)、置換部位(主動脈瓣+二尖瓣=0，主動脈瓣=1，二尖瓣=2)、BMI(原值)、ALB(原值)、HB(原值)、PA(賦值為實際值)、TC(原值)和術前NRS 2002評分(≥3分=0，<3分=1)、術后NRS 2002評分(≥3分=0，<3分=1)。模型方程如下：LogitP=-4.132+3.512BMI+4.124 ALB+4.911術前NRS 2002+5.109術后NRS 2002。此風險預測模型中，BMI、ALB值和術前、術后NRS 2002評分是心臟瓣膜置換術后營養(yǎng)不良風險的獨立預測因素(P<0.01)(見表4)。

表4 心臟瓣膜置換術后營養(yǎng)不良風險預測模型

3 討論

本研究中，共納入了83例行瓣膜置換術的病人，術后營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達38.6%，GOLDFARB等[6]學者在一項接受主動脈瓣置換術的病人的研究中發(fā)現中，營養(yǎng)不良組，一年的死亡率為27.7%，有營養(yǎng)不良風險組，則是16.3%，營養(yǎng)良好組，死亡率則下降到9.7%；王俊華等[7]研究也顯示有營養(yǎng)風險組的低心排綜合征、譫妄、急性腎損傷、院內感染率及入住ICU時間均明顯高于無營養(yǎng)風險組。因此，對營養(yǎng)不良及早識別，及早干預，可以有效降低術后并發(fā)癥，提高生存率。

3.1 心臟瓣膜術后營養(yǎng)不良發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示2組病人在病程、置換部位、BMI、ALB、HB、PA、TC值及術前、術后NRS 2002值比較，差異均有統(tǒng)計學意義。本研究顯示觀察組病程較對照組長(P<0.05)，這與王俊華等[7]的研究結果一致。且2組病人置換部位比較，觀察組中19例(59.37%)屬于主動脈置換，對照組中16例(31.37%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，據報道[11]嚴重的主動脈狹窄會導致身體活動的減少，進一步導致食欲下降，從而導致體質量減輕較快和肌肉質量的下降。一項通過對比不同營養(yǎng)風險篩查量表界定的營養(yǎng)低風險、高風險和無風險組中的營養(yǎng)標志物的研究的meta分析中[12]顯示，BMI區(qū)別營養(yǎng)不良的效力最好，既能篩選MNA、SGA和NRS 2002確定的營養(yǎng)不良高風險的受試者，也能篩選MNA和SGA測定的營養(yǎng)不良風險低的人群，能夠區(qū)別不同量表中的不同風險組的BMI切點。本研究中只是劃分了觀察組(營養(yǎng)不良)和對照組(營養(yǎng)良好),結果顯示觀察組的BMI低于對照組(P<0.01)，可以在后面的研究中再做細化BMI分組，為進一步確定BMI風險底限做參考。ALB、HB、PA、TC值是是成人營養(yǎng)不良的有用的血液生化標志物，本研究觀察組各值均低于對照組(P<0.01)，其中PA也叫轉甲狀腺素，是血漿中的一種半衰期為2天的蛋白質，它對蛋白質-能量狀態(tài)的變化反應迅速，可能反映飲食攝入量[13]，但也有研究[14]，PA血清水平不僅受營養(yǎng)狀況的影響，還受炎癥、感染、肝損傷、體液狀態(tài)等多種因素的影響，本研究中單因素分析有意義，但在風險預測模型的構建中，就被剔除了。

研究顯示術前、術后NRS 2002≥3分值的例數百分比，觀察組均高于對照組(P<0.05)，這與HERSBERGER等[15-16]的研究結果一致，本研究通過對術前和術后2個時間點的評估，發(fā)現其瓣膜病病人術前術后的營養(yǎng)風險均有較強的篩查效力。

3.2 心臟瓣膜置換術后營養(yǎng)不良風險預測模型的構建 通過多因素建模分析，最終風險預測模型獨立預測因素為BMI、ALB值和術前、術后NRS 2002評分。NRS 2002的評估指標較全，包括疾病情況，營養(yǎng)情況、體質量下降情況及一周進食量的減少情況。其中營養(yǎng)情況中就涉及到BMI和ALB值，但在NRS 2002中，BMI<18.5 kg/m2或ALB值<30 g/L才能評3分，缺少其他的值范圍，因此在評定營養(yǎng)不良的程度中，有些欠缺。BMI<18.5 kg/m2者為小體質量，張傳煜等[17]研究證明小體質量病人較正常體質量病人更易心臟瓣膜置換術后出血、心包積液等并發(fā)癥。模型通過納入BMI、ALB值，彌補NRS 2002的評估指標范圍。使模型更為合理。

3.3 護理干預策略 建議在以后的臨床護理工作中，可以利用預測模型對瓣膜置換術的病人進行營養(yǎng)風險預測，BMI、ALB值較易獲取，NRS 2002的評估也較為簡單，通過動態(tài)監(jiān)測，NRS 2002的評估≥3分，或者存在分值的動態(tài)增加，以及BMI<18.5 kg/m2，或者BMI、ALB值的動態(tài)減少，要及時進行營養(yǎng)干預，預防病人發(fā)生營養(yǎng)不良。