椎間孔鏡下雙置管沖洗治療椎間隙感染的初步探討

靖剛

淄博市婦幼保健院（淄博市第三醫(yī)院）疼痛科，山東淄博 255029

椎間隙感染屬于脊柱化膿性感染的一種類型，大部分由細菌感染導(dǎo)致，其常見的致病菌為金黃色葡萄球菌或白色葡萄球菌，也有一些椎間隙感染是由于自身免疫反應(yīng)或其他非細菌性炎癥所致[1-3]。傳統(tǒng)治療椎間隙感染的方法通常給予抗生素的非手術(shù)治療或局部引流等[4-5]。如果保守治療一段時間（通常為2～3周）后，癥狀未明顯緩解，則需要實施開放式手術(shù)來預(yù)防病灶部位擴大或進一步發(fā)展[6]。但常規(guī)手術(shù)的缺點明顯，除手術(shù)瘢痕影響美觀外，還有并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷大、適用人群受限等[7]。椎間孔鏡治療術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，其臨床上的應(yīng)用案例正在逐漸增多，治療效果也逐漸突顯[8]。但手術(shù)治療在安全性和臨床療效上還存在諸多質(zhì)疑，且椎間隙感染患者往往因為疼痛劇烈，心理負面情緒會比較嚴重，降低治療信心，其會擔(dān)心手術(shù)是否會引發(fā)諸多并發(fā)癥[9-10]。本文選取2017年9月—2021年10月期間在淄博市婦幼保健院接受住院治療的56例椎間隙感染患者，探討椎間孔鏡下雙置管沖洗治療術(shù)和常規(guī)手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的56例椎間隙感染患者，隨機抽簽法分為觀察組、對照組，各28例。觀察組中男15例，女13例；年齡30～67歲，平均（47.84±11.93）歲。對照組中男17例，女11例；年齡29～61歲，平均（46.97±9.33）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選患者均簽署過知情協(xié)議書，且通過醫(yī)院倫理委員會許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①經(jīng)實驗室指標(biāo)及影像學(xué)檢查均確診為椎間隙感染；②無既往椎間隙感染史；③自愿接受治療；④無凝血功能異?；蚋文I功能異常；⑤接受X線和心電圖未見異常；⑥未見明顯的骨性狹窄；⑦未見脊柱不穩(wěn)定，或脊柱腫瘤、結(jié)核或神經(jīng)根病變。

排除標(biāo)準：①經(jīng)檢查有合并其他類型骨髓炎者；②有重要臟器功能不全者；③妊娠期女性；④凝血功能障礙或具有先天性凝血功能異常者；⑤其他雙置管沖洗術(shù)禁忌證者；⑥具有先天性骨性狹窄或其他合并性椎骨狹窄者；⑦先天脊柱不穩(wěn)定，或已經(jīng)確診患有脊柱腫瘤、結(jié)核或神經(jīng)根病變者。

1.3 方法

術(shù)前準備：患者接受4周抗生素治療，常規(guī)行間隙感染上下的椎體電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查、血常規(guī)、B超和肝腎功能檢查。在手術(shù)前無明顯肝腎功能或血凝功能異常，確保患者在手術(shù)前無其他合并感染癥狀，無其他手術(shù)禁忌證。

對照組采用常規(guī)開放式外科手術(shù)，對患者進行全身麻醉并進行常規(guī)消毒及鋪巾，患者取俯臥位，背部脊椎完全暴露。從左側(cè)作切口，胸椎段采用胸腔入路，腰椎段采用腎切口。完全暴露病灶，然后將椎旁膿液、炎性肉芽組織、病變侵襲的椎間盤組織等切除，創(chuàng)口用雙氧水和冰生理鹽水反復(fù)沖洗，手術(shù)結(jié)束后設(shè)置引流并對傷口進行逐層縫合。術(shù)中密切觀察患者的生命體征。一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停止手術(shù)，實施搶救。

觀察組采用椎間孔鏡下雙置管沖洗治療術(shù)，患者俯臥于手術(shù)臺，腹部懸空。術(shù)前，在超聲波引導(dǎo)下以1%的利多卡因注射局麻，并進行常規(guī)消毒和鋪巾，同對照組。然后在病灶處作0.5 cm切口，將椎間孔鏡插進病灶處，清除液化和壞死組織，取出病灶部位組織部分送去活檢。通過椎間孔鏡通道置入沖洗、引流雙管，使用沖洗液外加敏感抗生素，根據(jù)患者感染情況持續(xù)沖洗。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停止手術(shù)，實施搶救。

1.4 觀察指標(biāo)

①評價兩組術(shù)后療效：對比兩組治療總有效率。手術(shù)有效的評判標(biāo)準參照相關(guān)文獻[11]，癥狀完全消失視為治愈，癥狀顯著改善視為有效，癥狀未顯著改善或加重視為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②觀察和對比兩組術(shù)后病灶清除的情況：對比椎旁膿液、椎間膿液、炎性肉芽組織、病變椎間組織的一次性清除情況。

③記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)前和術(shù)后疼痛評分[視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）]（評分標(biāo)準為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛感越重）。

④術(shù)后并發(fā)癥：觀察記錄兩組椎間隙感染患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括傷口紅腫、術(shù)后發(fā)熱、腰部疼痛、腰肌痙攣。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

觀察組治療有效率為96.43%（27/28）明顯高于對照組的71.43%（20/28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病灶清除情況比較

觀察組病灶清除率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2兩組患者病灶清除情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of lesion clearance between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、平均住院時間均比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組患者的VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%（3/28），低于對照組的39.28%（11/28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對發(fā)生并發(fā)癥的患者僅作常規(guī)處理，在后期隨訪中均自行恢復(fù)。見表4。

表4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來，椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，并逐漸走向成熟[12]。椎間孔鏡下，病灶處的髓核、受壓的神經(jīng)、增生組織和增厚韌帶等都可以清晰地暴露在視野中，通過雙置管對病灶處持續(xù)的沖洗消炎，可以讓抗生素直達病灶。椎間孔鏡手術(shù)也不需要像常規(guī)手術(shù)那樣切割軀干肌肉或軟組織，減少術(shù)后疼痛，大部分患者手術(shù)當(dāng)天就可以下床，這是常規(guī)手術(shù)不可比擬的優(yōu)點[13]。椎間孔鏡是由套管包裹的狹長內(nèi)窺鏡，由于特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計，可以保護神經(jīng)組織和神經(jīng)周圍的靜脈系統(tǒng)，可防止靜脈受損和神經(jīng)性水腫，且減少對神經(jīng)組織的傷害。開放式手術(shù)需要將椎旁肌肉牽拉和剝離，而椎間孔鏡手術(shù)則不需要，因此可以保護肌肉和韌帶的完整性，減少對肌肉組織的傷害及神經(jīng)支配的失調(diào)。

本研究中，觀察組手術(shù)時間（55.65±18.64）min、術(shù)中出血量（12.78±4.29）mL，住院時間（15.16±3.68）d均低于對照組（P＜0.05），翟凱等[14]在其研究中手術(shù)時間（64.00±15.70）min，術(shù)中出血量（10.67±5.28）mL，住院時間（15.89±1.57）d，與本研究結(jié)果相似，表明椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)治療椎間隙感染可以顯著降低術(shù)中出血量和手術(shù)時間，縮短住院時間，這可能與椎間孔鏡能夠準確定位、靶向性強、操作簡單有關(guān)，能有效減少病灶周圍組織的損傷，從而避免患者的肌肉和神經(jīng)組織受影響。術(shù)后觀察組患者的VAS評分（2.46±0.57）分低于對照組（4.56±1.22）分（P＜0.05），本結(jié)果與李海濤等[15]研究結(jié)果較為一致，在其研究中，術(shù)后1 d的VAS評分（3.27±0.68）分，術(shù)后1個月的VAS評分（2.15±0.17）分，提示椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)對于改善患者的術(shù)后疼痛程度效果明顯，這可能也與椎間孔鏡術(shù)創(chuàng)口小有關(guān)，極大地減少了患者的疼痛。

表3兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表3兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別觀察組（n=28）對照組（n=28）t值P值手術(shù)時間（min）55.65±18.64 65.03±14.39 2.108 0.040術(shù)中出血量（mL）12.78±4.29 30.45±7.48 10.843＜0.001術(shù)前VAS評分（分）5.01±1.26 5.27±2.53 0.486 0.629術(shù)后VAS評分（分）2.46±0.57 4.56±1.22 8.252＜0.001住院時間（d）15.16±3.68 19.52±4.62 3.906＜0.001

本研究仍需進一步隨訪觀察，著重觀察術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)和患者術(shù)后預(yù)后狀況，以提供更多數(shù)據(jù)證明椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)的臨床療效及安全性比傳統(tǒng)外科手術(shù)更好。另外，本研究顯示椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比常規(guī)手術(shù)要少，這可能與傳統(tǒng)外科手術(shù)需要將椎體置于開放式環(huán)境，而椎間孔鏡下雙置管沖洗術(shù)只需穿刺，從而降低手術(shù)失誤風(fēng)險，提高手術(shù)準確度有關(guān)，可以減少病灶殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善椎間隙感染患者的預(yù)后狀況。

綜上所述，椎間孔鏡下雙置管沖洗治療椎間隙感染能夠有效減少患者的手術(shù)時間和出血量，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。