經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)與經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療前列腺增生的臨床效果研究

王宇，高文禮

1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古包頭 014010

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性最常見的疾病之一，其發(fā)病機(jī)制與BPH的預(yù)后密切相關(guān)[1]。發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，疾病的嚴(yán)重程度隨年齡的增長(zhǎng)逐漸增加，不積極采取治療措施，最終可能會(huì)導(dǎo)致前列腺相關(guān)梗阻，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡等排尿障礙，對(duì)老年人的日常生活、生活質(zhì)量都有負(fù)面影響[2-3]。對(duì)于良性前列腺梗阻導(dǎo)致中度以上的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,LUTS）患者，一線藥物治療后癥狀仍未緩解需外科手術(shù)治療[4-5]。多年來(lái)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP）是該病的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，但是術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，如血尿、電切綜合征（transurethral resection syndrome,TURS）、尿路感染、勃起功能障礙等[6]，為了解決這一缺陷及隨著新技術(shù)、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，TURP的地位受到挑戰(zhàn)。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）和經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（plasma kinetic resection of prostate,PKRP）是在TURP術(shù)式的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新術(shù)式[7]。本研究選取2018年10月—2019年10月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的98例BPH患者為研究對(duì)象，探討兩種新術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科收治的良性前列腺增生患者98例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為HoLEP組（行Ho-LEP）和PKRP組（行PKRP），各49例，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：良性前列腺增生且存在下尿路梗阻癥狀；初次手術(shù)者；具有明確手術(shù)指征；病理檢查為BPH；自愿參與本研究。

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)

指標(biāo)年齡（歲）BMI（kg/m2）IPSS（分）QoL（分）IIEF-5（分）前列腺體積（mL）血紅蛋白值（g/L）Qmax（mL/s）PVR（mL）前列腺尿道部壓力（cmH2O）HoLEP組（n=49）72.38±1.24 24.24±0.19 23.36±0.47 5.71±2.13 19.44±1.98 51.40±0.52 136.44±4.00 8.49±0.99 76.55±1.42 27.75±1.92 PKRP組（n=49）72.64±1.40 24.32±0.21 23.32±0.41 5.97±3.14 19.70±0.70 51.46±0.43 136.70±3.43 8.75±1.60 76.81±2.12 28.01±1.42 t值0.973 1.977 0.449 0.480 0.867 0.622 0.333 0.967 0.713 0.762 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱逼尿肌無(wú)力者；尿道狹窄者；病檢為前列腺癌者；膀胱頸攣縮者；造血及凝血功能障礙者；合并各系統(tǒng)腫瘤者；依從性差無(wú)法隨訪者；認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

HoLEP組：對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，幫助其選取截石位，消毒鋪巾，準(zhǔn)備手術(shù)器材，連接溫生理鹽水（0.9%Nacl）沖洗液，所有沖洗液體袋懸掛于手術(shù)臺(tái)上方注水壓為60 cmH2O處，利用愛科凱能鈥激光系統(tǒng)，功率為80 W，鈥激光的能量為2 J，頻率為40 Hz。STORZ激光鏡在置入的過(guò)程中，必須用生理鹽水沖洗，對(duì)尿道、尿道外括約肌、前列腺各葉增生的情況進(jìn)行觀察，另外密切關(guān)注膀胱頸部和兩側(cè)輸尿管口的狀況，選取精阜5點(diǎn)鐘和7點(diǎn)鐘的方向開始切，直至切到膀胱頸部為止，切口的深度要到達(dá)前列腺外科包膜處，沿著該包膜切向膀胱頸，然后進(jìn)行推剝，將中葉推進(jìn)膀胱之后，選取5點(diǎn)鐘方向逆時(shí)針切掉前列腺左葉，繼續(xù)沿著前列腺外科包膜剝離，直到到達(dá)1點(diǎn)鐘方向，然后在7點(diǎn)至11點(diǎn)方向用同樣的方法剝離前列腺右葉，最后在膀胱頸12點(diǎn)鐘方向切開，可見圓形纖維，并切向兩側(cè)與前一切口連接。在前列腺的頂部，將尿道黏膜切除，然后把左葉和右葉推到膀胱內(nèi)。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，粉碎剜除的前列腺組織并吸出，瀝水稱重，行病理檢查，手術(shù)完成后，留置F22三腔導(dǎo)管。

PKRP組：對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，幫助其取截石位，將手術(shù)需要用到的醫(yī)療器械準(zhǔn)備好，消毒鋪巾、連接溫生理鹽水（0.9%Nacl）沖洗液，所有沖洗液體袋懸掛于手術(shù)臺(tái)上方注水壓為60 cmH2O處，采用日本Olympus等離子電切設(shè)備，按照相關(guān)規(guī)定，調(diào)整電切以及電凝功率，之后將電切鏡插入尿道，觀察尿道外括約肌、前列腺各葉增生情況、膀胱頸部、雙側(cè)輸尿管開口情況。之后將電切鏡轉(zhuǎn)移到尿道中。在切除前列腺中葉時(shí)需要在靠近膀胱頸的位置進(jìn)行切割，之后按照順時(shí)針的方向切除前列腺右葉，按照逆時(shí)針的方向?qū)⑶傲邢偾叭~以及前列腺左葉切除，達(dá)到外科包膜層的位置后，切除兩側(cè)葉尖部，但保留膀胱內(nèi)括約肌，之后打開后尿道。完成止血操作后，使被切除掉的組織在Ellik沖洗裝置的作用下排出體外，將水分去除后稱取重量，送病理，之后放置F22三腔導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察圍手術(shù)期資料在兩種手術(shù)方式中的變化情況；②觀察術(shù)后并發(fā)癥及隨訪資料[國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(Quality of Life,QOL)評(píng)分、國(guó)際勃起功能指數(shù)5(International Index of Erectile Function 5,IIEF-5)、最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）、殘余尿量(post-voiding residual volume,PVR)、前列腺尿道部壓力]判斷不同術(shù)式的安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期資料比較

兩組手術(shù)所耗時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HoLEP組切除組織質(zhì)量明顯優(yōu)于PKRP組，術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、血紅蛋白下降值、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于PKRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2兩組患者圍術(shù)期資料比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)

表2兩組患者圍術(shù)期資料比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）切除組織質(zhì)量（g）術(shù)中出血量（mL）膀胱沖洗時(shí)間（min）血紅蛋白下降值（g/L）導(dǎo)尿管留置時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（min）HoLEP組（n=49）50.46±2.88 28.64±2.88 54.66±2.88 29.13±2.88 10.28±2.88 65.28±2.88 94.97±2.71 PKRP組（n=49）51.17±1.39 20.20±2.50 88.22±2.50 38.36±2.50 15.10±2.50 116.24±2.50 157.10±2.50 t值1.554 15.491 61.598 16.941 8.847 93.536 117.95 P值＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

HoLEP組并發(fā)癥發(fā)生率低于PKRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of incidence postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后隨訪資料比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、IIEF-5評(píng)分、Qmax比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者PVR、前列腺尿道部壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4兩組患者術(shù)后隨訪資料比較(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)

表4兩組患者術(shù)后隨訪資料比較(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)

指標(biāo)IPSS（分）QoL（分）IIEF-5（分）Qmax（mL/s）PVR（mL）前列腺尿道部壓力（cmH2O）HoLEP組（n=49）5.44±0.65 1.31±0.18 23.21±2.23 20.84±2.28 15.12±2.69 11.75±2.32 PKRP組（n=49）5.40±0.65 1.27±0.18 23.27±2.23 20.80±2.28 26.09±2.69 17.64±2.32 t值0.305 1.080 0.133 0.087 20.185 12.566 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.001＜0.001

3 討論

BPH是老年男性最常見的疾病之一，65歲以上男性發(fā)病率高達(dá)70%[8]。在20世紀(jì)60年代TURP技術(shù)的出現(xiàn)代替了傳統(tǒng)開刀治療BPH[9]。TURP微創(chuàng)治療已被廣泛接受，被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是仍然存在相當(dāng)嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥和相對(duì)較高的再治療率[10-12]。因此，隨著科技的進(jìn)步及外科手術(shù)理念的改變，PKRP技術(shù)及鈥激光技術(shù)的誕生被廣泛應(yīng)用于BPH的治療中,但是兩種治療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)一直存在爭(zhēng)議。

HoLEP治療BPH時(shí)應(yīng)用要求相對(duì)較高，其手術(shù)方式與開放式手術(shù)相似，從包膜間隙與前列腺增生組織相分離，達(dá)到解剖學(xué)意義上手術(shù)剜除[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)HoLEP止血效果更好，出血量為（54.66±2.88）mL，優(yōu)于PKRP組（88.22±2.50）mL（P＜0.05）；HoLEP組血紅蛋白下降值（10.28±2.88）g/L低于PKRP組的（,15.10±2.50)g/L（P＜0.05），這與Zhong J等[15]研究結(jié)果：兩組出血量為（9.11±1.25）g/L，（17.23±1.56）g/L相似，由于鈥激光在剜除過(guò)程中是從包膜層開始對(duì)增生組織進(jìn)行汽化切割，增生血管只損傷一次且從包膜上根部封閉血管。相反，PKRP切除術(shù)中反復(fù)使用環(huán)進(jìn)行切割，直到血管被封閉，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在切除大前列腺中。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HoLEP組術(shù)后PVR（15.12±2.69）mL、前列腺尿道部壓力（11.75±2.32）cmH2O比PKRP組（26.09±2.69）mL；（17.64±2.32）cmH2O明顯降低（P＜0.05），分析原因可能和前列腺增生組織的剜除量與留置尿管時(shí)間有關(guān)，此前未有這項(xiàng)研究報(bào)道。HoLEP組膀胱沖洗（29.13±2.88）min、導(dǎo)尿管留置時(shí)間（65.28±2.88）min、術(shù)后住院時(shí)間（94.97±2.71）min均少于PKRP組（38.36±2.50）、（116.24±2.50）、（157.10±2.50）min（P＜0.05），證實(shí)了HoLEP比PKRP更具有優(yōu)勢(shì)，縮短了住院時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月隨訪兩組IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、IIEF-5評(píng)分、Qmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由于此項(xiàng)隨訪時(shí)間較短，在短時(shí)間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)后的差異，后續(xù)還需大量數(shù)據(jù)、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)對(duì)比兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。HoLEP組術(shù)中包膜穿孔率（0.0%），低于PKRP組術(shù)中包膜穿孔率（12.2%），由于HoLEP是從從包膜間隙與前列腺增生組織相分離，能夠清楚地找到外科包膜并順利剜除，PKRP是逐層切除，不能夠完整地看到外科包膜，再加上術(shù)中產(chǎn)生氣泡較多、視野不夠清晰，容易導(dǎo)致包膜穿孔。證實(shí)HoLEP比PKRP發(fā)生包膜穿孔概率小、安全性高。

綜上所述，HoLEP術(shù)野更清晰、止血效果更明顯、患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快，但其主要缺點(diǎn)是患者花費(fèi)費(fèi)用較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，PKRP術(shù)中產(chǎn)生氣泡較多，導(dǎo)致視野不清，但減少了患者的住院費(fèi)用，且改善下尿路梗阻癥狀與HoLEP基本相同。盡管如此，在未來(lái)幾年P(guān)KRP仍然可以作為一種有價(jià)值的干預(yù)措施，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。但隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，HoLEP優(yōu)勢(shì)突出更加明顯，可能成為新一代治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。