關(guān)節(jié)鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定聯(lián)合治療低能量脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷的效果觀(guān)察

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新泰市人民醫(yī)院脊柱外科，山東新泰 271200

脛骨平臺(tái)骨折是指脛骨與股骨下端接觸面骨折，由于脛骨是負(fù)荷膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，所以骨折后嚴(yán)重影響下肢活動(dòng)，且易在受力不均勻的情況下引起骨關(guān)節(jié)炎[1]。同時(shí)，由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別存在副韌帶，加之脛骨粗隆位于平臺(tái)中間，并附著交叉韌帶，所以脛骨平臺(tái)骨折往往伴有韌帶與半月板損傷，若未及時(shí)采取有效的治療措施可使膝功能?chē)?yán)重受損，甚至出現(xiàn)永久障礙[2]。目前，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療低能量脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷的常規(guī)手段，其在切開(kāi)直視狀態(tài)下復(fù)位與固定骨折，但切口較大，患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題頻發(fā)，干擾了康復(fù)進(jìn)程[3]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)研究的深入，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也在骨科疾病中發(fā)揮出了顯著的效果[4]。采用關(guān)節(jié)鏡處理脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷具有創(chuàng)傷小、視野佳、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）能夠達(dá)到安全且可靠的固定效果[5]。選擇新泰市人民醫(yī)院2018年8月—2021年7月31例低能量脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者，對(duì)其應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡與MIPPO聯(lián)合治療，收效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的62例低能量脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組31例。對(duì)照組男16例，女15例；年齡30～68歲，平均（49.65±4.78）歲；Schatzker分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例；韌帶損傷部位為交叉韌帶13例，外側(cè)副韌帶11例，內(nèi)側(cè)副韌帶7例。研究組中男18例，女13例；年齡29～67歲，平均（48.65±4.78）歲；Schatzker分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例；韌帶損傷部位為交叉韌帶13例，外側(cè)副韌帶10例，內(nèi)側(cè)副韌帶8例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)于本次研究予以審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》第4版[6]中對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；低能量閉合性骨折；Schatzker分型為Ⅰ型～Ⅲ型；研究方案已向患者與其家屬進(jìn)行充分的告知知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病或臟器功能障礙者；開(kāi)放性骨折者；伴有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷或關(guān)節(jié)畸形；多發(fā)骨折或骨筋膜室綜合征者；患有精神疾病者。

1.3 方法

研究組行關(guān)節(jié)鏡與MIPPO治療，方法：患者取仰臥體位，連續(xù)硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路將皮膚切開(kāi)，置入關(guān)節(jié)鏡，探查髁間窩、交叉韌帶、半月板、髕上囊，沖洗關(guān)節(jié)腔，處理碎小骨塊，并切除增生滑膜與咬掉受損浮動(dòng)半月板。根據(jù)Schatzker骨折分型選擇內(nèi)固定方案，Ⅰ型骨折患者在關(guān)節(jié)鏡下清除血凝塊，將探針插入骨縫清除小碎塊，之后對(duì)骨塊進(jìn)行復(fù)位。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行觀(guān)察，若無(wú)異常固定2枚空心釘，拉力釘固定劈裂移位，小骨塊用克氏針固定。Ⅱ型骨折患者在塌陷關(guān)節(jié)面下端開(kāi)骨窗，對(duì)于發(fā)生塌陷的骨折塊進(jìn)行有效復(fù)位，平整關(guān)節(jié)直至臺(tái)階消失，在骨缺損部位植入自體髂骨，關(guān)節(jié)平面恢復(fù)后輔以鋼板固定。Ⅲ型骨折患者使用交叉韌帶定位器定位骨折塊中間部位，關(guān)節(jié)鏡下以探鉤勾起半月板，將長(zhǎng)入的干骺端軟組織剝離。骨折塌陷處在下方與外側(cè)開(kāi)放骨窗，鏡下緩慢頂起塌陷骨塊，調(diào)整平整關(guān)節(jié)面無(wú)臺(tái)階后植入髂骨，經(jīng)皮擰入松質(zhì)骨螺釘2枚，骨塊固定后給予單側(cè)或雙側(cè)鋼板經(jīng)皮內(nèi)固定。骨折固定后修復(fù)韌帶損傷，其中韌帶松弛但未斷裂者行射頻汽化儀熱攣縮，外側(cè)或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷給予Ⅰ型縫合修復(fù)，前交叉韌帶“8”字固定；交叉韌帶體部嚴(yán)重?fù)p傷或已發(fā)生斷裂時(shí)，開(kāi)放股骨與脛骨隧道，實(shí)施前后交叉韌帶與內(nèi)側(cè)副韌帶加強(qiáng)術(shù)，確保前后交叉韌帶張力后再予以固定。

對(duì)照組患者接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：體位、麻醉方式與研究組相同，選擇脛骨前內(nèi)側(cè)或近端前外側(cè)作為入路切口，將皮下與筋膜分離，內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌與股直肌，沿髕骨、直肌腱與髕韌帶內(nèi)側(cè)緣將關(guān)節(jié)整切口，膝關(guān)節(jié)屈曲外翻髕骨，充分暴露出關(guān)節(jié)腔。之后在外側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，內(nèi)翻髕骨，掀開(kāi)關(guān)節(jié)囊與半月板，探查關(guān)節(jié)面塌陷與移位情況，以復(fù)位鉗、探鉤與牽引等方式復(fù)位骨折，平臺(tái)塌陷者給予植骨復(fù)位。完成后臨時(shí)固定克氏針，透視下觀(guān)察復(fù)位情況，若關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)且部位滿(mǎn)意，根據(jù)骨折類(lèi)型選擇外側(cè)或內(nèi)側(cè)鎖定鋼板予以固定。骨折固定后修復(fù)韌帶損傷方法與研究組相同。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Lysholm)評(píng)分比較兩組臨床療效。Lysholm評(píng)分包括腫脹、跛行、上樓、下蹲、絞索、支持、疼痛、不穩(wěn)定8個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明肢體功能越佳。優(yōu)：90分及以上，良：75～89分，可：60～74分，差：60分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度與住院時(shí)間。③針對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。并發(fā)癥發(fā)生率=（創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎例數(shù)+關(guān)節(jié)僵硬例數(shù)+畸形愈合例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較

研究組治療優(yōu)良率93.55%顯著高于對(duì)照組70.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1兩組患者治療優(yōu)良率比較[n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates of treatment between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度與住院時(shí)間比較

研究組切口長(zhǎng)度與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度與住院時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of operation time,incision length and hospital stay between the two groups of patients(±s)

表2兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度與住院時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of operation time,incision length and hospital stay between the two groups of patients(±s)

組別研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）90.54±4.48 91.48±5.06 0.774 0.442切口長(zhǎng)度（cm）5.65±1.52 15.65±1.77 23.864＜0.001住院時(shí)間（周）1.45±0.50 2.25±0.87 4.438＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥率為9.68%，顯著低于對(duì)照組的35.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其損傷機(jī)制十分復(fù)雜，給患者的膝關(guān)節(jié)形態(tài)、功能與穩(wěn)定性造成了巨大的影響[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%的脛骨平臺(tái)骨折患者伴有韌帶與半月板損傷，此類(lèi)患者治療時(shí)應(yīng)注重生物學(xué)固定，及時(shí)處理韌帶與半月板組織，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[9]。

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

目前，針對(duì)低能量脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷，臨床普遍采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，但其入路切口較長(zhǎng)，需要大面積剝離骨膜與骨折端軟組織，增加了關(guān)節(jié)周?chē)膿p傷程度，干擾骨折血運(yùn)，影響骨折愈合過(guò)程[10]。同時(shí)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后骨折周?chē)仔纬纱罅狂：劢M織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)g帶、肌腱與軟組織粘連，限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，繼而延長(zhǎng)了關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間[11-12]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中觀(guān)察及操作具有盲目性，例如：半月板后角難以全部探查，若未妥善處理則會(huì)引起關(guān)節(jié)絞索等問(wèn)題，提高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率[13]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合MIPPO手術(shù)也在低能量脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者中得以應(yīng)用[14]。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合MIPPO手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，術(shù)中操作時(shí)僅需要開(kāi)放小切口，無(wú)需行關(guān)節(jié)囊切開(kāi)操作便可處理關(guān)節(jié)腔中的軟組織，有效減少手術(shù)操作對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的影響，利于創(chuàng)傷恢復(fù)[15]。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野清晰，便于術(shù)者充分了解脛骨關(guān)節(jié)面塌陷情況、骨折損傷程度及關(guān)節(jié)內(nèi)附件損傷情況，及時(shí)清除凝血塊與骨塊，處理韌帶損傷，有效保障了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果[16]。宋楹等[17]將74例脛骨平臺(tái)骨折并韌帶撕脫患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，結(jié)果顯示：研究組行節(jié)鏡聯(lián)合MIPPO治療后取得的的優(yōu)良率91.9%高于行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)照組的73.0%，并發(fā)癥發(fā)生率5.4%低于對(duì)照組27.0%。本文結(jié)果與宋楹等取得的結(jié)果相近，研究組治療優(yōu)良率為93.55%較對(duì)照組70.97%更高（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.68%顯著低于對(duì)照組35.48%（P＜0.001）?？梢?jiàn)，常規(guī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷性較大，進(jìn)一步增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，干擾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，而關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合MIPPO手術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境影響較小，最大程度上減少了骨折周?chē)M織的剝離范圍，且對(duì)骨膜血運(yùn)及骨骼滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)無(wú)明顯影響，局部血液供應(yīng)充足，不僅為骨折愈合提供了有利的保障，同時(shí)也降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。曹建國(guó)等[18]對(duì)30例低能量脛骨平臺(tái)骨折伴韌帶損傷患者應(yīng)用了關(guān)節(jié)鏡與MIPPO聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組切口長(zhǎng)度（5.17±1.89）cm與住院時(shí)間（2.14±0.65）周均短于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組（16.25±3.47）cm、（4.57±1.09）周（P＜0.001）。本文研究中，研究組切口長(zhǎng)度（5.65±1.52）cm與住院時(shí)間（1.45±0.50）周均短于 對(duì)照組（15.65±1.77）cm、（2.25±0.87）周（P＜0.001）。結(jié)果說(shuō)明，關(guān)節(jié)鏡與MIPPO聯(lián)合治療創(chuàng)傷性小，利于盡早開(kāi)展術(shù)后功能恢復(fù)，繼而加快康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡與MIPPO聯(lián)合是治療低能量脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷的可靠技術(shù)，且利于患者恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。