基于雅培瞬感動態(tài)實時監(jiān)測140 d的1型糖尿病患者的血糖綜合管理思考

蘇玉慧

吉林師范大學(xué)，吉林四平 136000

2019年中國糖尿病人群已達(dá)1.164億，穩(wěn)居于世界首位，糖尿病前期的患者超過3.739億，目前這一數(shù)字將更加龐大，逐年飛速上升[1]。2021年新版國際糖尿病聯(lián)合會（international diabetes federation）發(fā)布的全球糖尿病地圖，數(shù)據(jù)顯示過去的10年間（2011-2021年），中國是成人糖尿病患者最多的國家，我國糖尿病患者人數(shù)有9 000萬增加至1億4 000萬[2]。

龐大的糖尿病人群由于糖尿病本身以及并發(fā)癥治療等已給國家和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。盡管市面上的糖尿病藥物種類多樣，但是由于血糖時刻會隨著飲食、運動、情緒等波動，而且藥量與飲食量及運動量等不精準(zhǔn)匹配也會引起明顯的高低血糖，因此如何運用好這些藥物結(jié)合飲食與運動聯(lián)合干預(yù)改善患者的血糖水平和生活質(zhì)量一直是最關(guān)鍵的問題，這些最基本的前提即血糖監(jiān)測。

1 血糖監(jiān)測的發(fā)展

隨著科技的發(fā)展，血糖監(jiān)測也經(jīng)歷了很多個階段，契合了糖尿病管理的需求。血糖監(jiān)測的歷程從1941年第一種尿糖試紙，到1964年第一條血糖試紙，到1969年第一臺便攜式血糖儀，到1974年第一款體外血糖檢測儀，到1999年第一款回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備，到2005年第一款實時動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備，到2014年雅培研發(fā)第一款無需指血校準(zhǔn)的掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)[4]。從以前的定性到現(xiàn)在的定量，每一次改變都是基于科技的進(jìn)步。前面每一代監(jiān)測設(shè)備無法精準(zhǔn)給予血糖數(shù)值以及無法持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血糖，血糖儀監(jiān)測的血糖值僅僅代表幾分鐘內(nèi)的血糖狀況,難以準(zhǔn)確反映血糖變化的波動趨勢和方向,常常導(dǎo)致患者血糖波動大且難以控制。因此實時持續(xù)的精準(zhǔn)葡萄糖監(jiān)測手段顯得尤為重要[5]。雅培瞬感就是在此背景下應(yīng)運而生的一款黑科技產(chǎn)品，無須指尖采血，需佩戴一個傳感器就可以獲取長達(dá)14 d，每天96個血糖數(shù)值的動態(tài)血糖圖譜，極大程度減少患者的痛苦，且更容易發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖。

2 雅培瞬感技術(shù)特點概述

雅培瞬感動態(tài)葡萄糖檢測儀適用于測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平，用于糖尿病的自我管理。配套的輔理善瞬感軟件可以幫助患者查看、分子和評估由掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)上傳的信息，從而支持有效的糖尿病健康管理方案。當(dāng)葡萄糖水平快速變化，組織液葡萄糖無法準(zhǔn)確反映血糖水平時，或當(dāng)系統(tǒng)提示發(fā)生低血糖或即將發(fā)生低血糖時，或者當(dāng)患者的癥狀與系統(tǒng)讀數(shù)不符時，仍需進(jìn)行指尖血測試。

設(shè)備每分鐘都可以獲得一個血糖值，另外還會給出未來15 min內(nèi)血糖的變化趨勢走向，用戶可以根據(jù)血糖值以及趨勢對血糖做針對性的處理。此外，設(shè)備還會對采集到的數(shù)據(jù)做分析處理，比如血糖達(dá)標(biāo)率，各時段的低血糖發(fā)生頻次，各時段的血糖平均值以及傳感器工作時間內(nèi)的血糖平均值。

所有的血糖儀包括動態(tài)都有允許的誤差范圍，國家對于血糖儀的允許誤差范圍為正負(fù)20%以內(nèi)。因此兩臺血糖儀的誤差最大可達(dá)40%，只有靜脈血的生化檢查才最準(zhǔn)，但是在正負(fù)20%的誤差范圍內(nèi)，世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)認(rèn)為不會對治療產(chǎn)生影響。

3 基于瞬感的長期葡萄糖監(jiān)控個案記錄

患者基本信息：1型糖尿病10年，暫無并發(fā)癥。佩戴雅培瞬感10個，共140 d，記錄如下數(shù)據(jù)。

3.1 140 d組織間液葡萄糖日趨勢圖

日趨勢圖顯示一天中傳感器葡萄糖讀數(shù)的走勢和變化情況，更有助于患者基于該圖調(diào)整日常飲食和運動來控糖。由圖1可以得出，平均葡萄糖在一天中最高點大約在18時，最低點約在早晨6時，9時與18時是一天中的兩個葡萄糖高峰。

圖1 140 d組織間液葡萄糖日趨勢圖

3.2 140 d組織間液葡萄糖達(dá)標(biāo)時間

達(dá)標(biāo)時間，最多可以展現(xiàn)5個區(qū)間段內(nèi)的時間占比，特別是低葡萄糖（低于3.9 mmo1/L），高葡萄糖（高于13.3 mmo1/L）時的時間占比，有助于患者管理極高和極低的情況，見圖2。

圖2 140 d組織間液葡萄糖達(dá)標(biāo)時間

3.3 140 d預(yù)估糖化血紅蛋白

該預(yù)估糖化血紅蛋白根據(jù)過往90 d存儲在瞬感寶應(yīng)用程序中的葡萄糖值通過算法得出糖化血紅蛋白約為6.0%（42 mmol/mol），盡管這個不能代替實際糖化血紅蛋白的監(jiān)測，但與佩戴雅培瞬感之前在醫(yī)院檢測到的糖化血紅蛋白8.5%相比，已經(jīng)有非常明顯的降低，這樣對延緩糖尿病并的發(fā)生具有非常重要的意義。

3.4 140 d不同時間段葡萄糖平均值以及變化趨勢

葡萄糖平均值：傳感器葡萄糖讀數(shù)平均值的信息見表1。所選時間段的總體平均值顯示在圖譜下方。平均值也顯示在一天的不同時段。見圖3。

3.5 140 d低葡萄糖事件發(fā)生的頻次

當(dāng)傳感器的葡萄糖讀數(shù)低于3.9 mmol/L（70 mg/dl）且持續(xù)超過15 min時，將會被記錄為低血糖事件，見表1，圖4。

4 討論

4.1 血糖與生物節(jié)律

根據(jù)以上實驗結(jié)果可得出血糖24 h的總體變化趨勢，以及每個時間點血糖的平均濃度，還有低血糖事件在不同時間點的發(fā)生頻率。每天15～18點血糖呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，低血糖事件發(fā)生頻率最低，且約18點血糖濃度達(dá)到一天的頂峰，這就是通常所說的血糖的“黃昏現(xiàn)象”[6-7]。而這個時間段并沒有食物的攝入，且午飯后血糖濃度處于較低的水平?，F(xiàn)代運動生理學(xué)研究表明，人體體能的狀態(tài)受機體“生物鐘”的控制，一般在傍晚達(dá)到高峰。比如，身體攝氧量、心臟跳動和血壓的調(diào)節(jié)及身體很多感知覺等都在下午最敏感。又因為受下丘腦生理周期節(jié)律的指揮，此時人體體溫處于最高點，肌肉粘滯性最低，彈性最高，靈敏性強，力量大，受損傷概率低下，而脈搏跳動與血壓則最低[8]。因此，無論是對于糖尿病患者的血糖管理來看，還是綜合適應(yīng)運動的刺激的能力來看，傍晚16:00-18:00鍛煉應(yīng)該是比較適宜的。

除此之外，低血糖的夜間防護(hù)也是糖尿病患者需要重點關(guān)注的事件，夜間睡眠時體內(nèi)對抗胰島素激素(如夜間生長激素、胰升血糖素及皮質(zhì)類固醇激素)分泌處于低水平，夜間停止進(jìn)食,血液內(nèi)葡萄糖不能得到有效補充,導(dǎo)致發(fā)生低血糖[9]。在夜間睡眠時腎上腺素對低血糖的反應(yīng)比日間非睡眠時低，對自主神經(jīng)癥狀的反應(yīng)不敏感，因此夜間睡眠時易發(fā)生無癥狀低血糖且不容易被發(fā)現(xiàn)，從而容易造成心腦血管意外。

低血糖反應(yīng)出現(xiàn)后的校正也非常關(guān)鍵，一般出現(xiàn)低血糖癥狀后使用大約兩塊糖果或者兩塊餅干等即可糾正，低血糖的恢復(fù)需要時間，如果因為低血糖癥狀暫時沒有完全消除，而大量補充糖類則會出現(xiàn)矯枉過正，從而造成血糖反復(fù)波動，無法精準(zhǔn)調(diào)整。

4.2 血糖與飲食、胰島素、運動的匹配

經(jīng)過140 d嚴(yán)格的飲食與血糖記錄，總結(jié)食物中碳水化合物的含量以及升糖指數(shù)對1型糖尿病患者血糖的波動影響非常明顯，例如精心熬制的稀粥是要盡量禁食的[10]。同時常見的食物，例如饅頭包子米飯面條等需要等碳水量交換以及生重熟重之間的交換，才能減少血糖的高幅度波動。

碳水量與胰島素之間的匹配一直是穩(wěn)定血糖的重中之重。不同的食物升糖的速率和升糖的幅度不同，不同種類的胰島素也有自己的作用時間以及作用峰值，因此攝入不同的食物后，胰島素的使用時間和使用劑量應(yīng)該更加精確，因為胰島素本身最大的不良反應(yīng)即低血糖，低血糖所造成的危害非常嚴(yán)重。

運動對血糖的影響也是非常重要的，李光偉教授主持的大慶糖尿病預(yù)防研究有力地證實了生活方式干預(yù)可明顯減少糖尿病的視網(wǎng)膜病變、心腦血管及全因死亡風(fēng)險[11]，運動中葡萄糖是最主要的能源物質(zhì)。不同運動形式，不同運動強度對葡萄糖的消耗也完全不同，另外個體對運動的耐受力也有很大的差異，因此找到適宜自己的運動時間、運動內(nèi)容、運動強度也是未來精準(zhǔn)運動處方的主要內(nèi)容[12]。

同時，運動與胰島素之間也是一個相互協(xié)調(diào)作用的過程，運動本身可以增強胰島素的敏感性，從而增強胰島素的作用效果，沒有足量的基礎(chǔ)胰島素只依靠運動來降低血糖的效果微乎其微，但因此運動、胰島素、飲食與血糖之間相互影響相互制約。

4.3 瞬感與血糖管理的依從性

血糖的實時監(jiān)測可以提高患者對血糖問題的重視程度，從而提高患者積極管理血糖的依從性。臨床上有很多患者長期為了逃避指尖血糖監(jiān)測，對血糖問題刻意回避與麻木對待，因此造成慢性并發(fā)癥的提早發(fā)生。

5 總結(jié)與展望

雅培瞬感的動態(tài)血糖精準(zhǔn)監(jiān)測[13]也給飲食和運動領(lǐng)域未來的研究提供了一些借鑒，如果未來攝入的每一種食物的碳水化合物量的含量及它的升糖指數(shù)和升糖濃度都可以通過類似的穿戴設(shè)備[14]實時精準(zhǔn)呈現(xiàn)出來，每一時刻的運動強度和運動量也同樣可以利用可穿戴黑科技運動設(shè)備[15]等準(zhǔn)確監(jiān)控記錄，這樣多學(xué)科聯(lián)合、接地氣的監(jiān)控設(shè)備對未來的糖尿病患者的血糖精準(zhǔn)管理將會是一個重要保障。