葉基森
福州東南眼科醫(yī)院(金山新院)眼底外科,福建福州 350000
糖尿病屬于一種代謝性疾病,主要特征為持續(xù)高血糖。近年來,多數(shù)專家已證實,糖尿病引發(fā)神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等疾病的風(fēng)險較高[1]。增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(plastic diabetic retinopathy,PDR)屬于糖尿病多見并發(fā)癥之一,其治療手段以玻璃體切除術(shù)為主[2],25G玻璃體切除術(shù)對早期PDR患者的治療效果理想,但隨著病情的進(jìn)展,PDR患者通常合并新生血管膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥,使25G玻璃體切除術(shù)變得較為復(fù)雜,術(shù)中剝離新生血管膜時易出血,造成手術(shù)時間延長,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步提升,因此需要制訂降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的預(yù)防方案??寡軆?nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物能有效抑制新生血管生長,減少血管滲漏,在術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物[3],有助于提升手術(shù)效果,是降低并發(fā)癥風(fēng)險的有效措施。但關(guān)于抗VEGF藥物聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)之間的協(xié)同效果如何,臨床還需要更多數(shù)據(jù)加以論證。本研究選取2019年5月—2021年5月福州東南眼科醫(yī)院收治的PDR患者154例為研究對象,實施抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)治療,旨在對治療療效及臨床指標(biāo)的改善效果進(jìn)行評估,旨在為PDR術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防提供一定的參考依據(jù)?,F(xiàn)報道如下。
選取本院收治的PDR患者154例為研究對象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為聯(lián)合組及常規(guī)組,各77例。聯(lián)合組中男43例,女34例;年齡32~70歲,平均(51.84±7.89)歲;病程6~17年,平均(11.34±1.83)年。常規(guī)組中男44例,女33例;年齡42~74歲,平均(57.87±6.24)歲;病程7~15年,平均(11.32±1.56)年。兩組一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。患者及患者家屬同意本研究,自愿加入。本院倫理委員會同意本研究開展。
納入標(biāo)準(zhǔn):①與PDR相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4];②符合手術(shù)適應(yīng)證;③無藥物過敏史;④未有眼部手術(shù)史;⑤臨床資料完整。
排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病者;②其他眼部疾病者;③嚴(yán)重心腦血管疾病者;④不能實施手術(shù)者;⑤凝血功能障礙者;⑥免疫系統(tǒng)障礙者;⑦晶狀體混濁者;⑧玻璃體腔禁忌證者。
常規(guī)組:行25G玻璃體切除術(shù)治療:對患者實施常規(guī)消毒、鋪巾,然后應(yīng)用20 g/L利多卡因?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯麻醉,在角膜緣后4 mm睫狀體平坦部做一標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜三通道穿刺口,術(shù)中切除玻璃體,清除積血,剝除新生血管膜,解除視網(wǎng)膜牽引給予,患者均行全視網(wǎng)膜光凝處理,術(shù)中出血若不能自行停止,可給予患者電凝止血,或提高眼內(nèi)壓進(jìn)行壓迫,清除積血塊,依據(jù)患者術(shù)眼具體情況玻璃體腔內(nèi)填充硅油、惰性氣體或過濾空氣。手術(shù)結(jié)束后,給予患者妥布霉素地塞米松眼膏包眼,根據(jù)患者病情,囑咐患者保持合適的體位。
聯(lián)合組:行抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子藥物玻璃體腔注射聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)治療?;颊咴谛?5G玻璃體切除術(shù)前,首先往玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療,在5~7 d后應(yīng)用25G玻璃體切除術(shù)治療,手術(shù)治療方法同常規(guī)組。
①手術(shù)情況:包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、電凝次數(shù)。
②患者經(jīng)治療后,標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測顯示,視力明顯提高,>2行,為改善;治療后,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測顯示,視力明顯下降,為下降;治療后,視力未發(fā)生任何變化,為不變[5]。
③治療前后,觀察兩組患者的黃斑中心凹厚度與最佳矯正視力。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示,組間差異比較行t檢驗;計數(shù)資料用[n(%)]表示,等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
聯(lián)合組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、電凝次數(shù)明顯低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)
表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)
組別聯(lián)合組(n=77)常規(guī)組(n=77)t值P值手術(shù)時間(min)73.57±9.65 101.65±15.43 13.539<0.001術(shù)中出血量(mL)3.36±1.83 23.41±2.90 51.307<0.001電凝次數(shù)(次)1.29±0.41 2.54±1.01 10.546<0.001
聯(lián)合組患者視力改善率為67.53%,明顯高于常規(guī) 組 的45.45%,差異有 統(tǒng)計學(xué)意 義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者視力改善情況比較[n(%)]
治療前,兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,聯(lián)合組患者的最佳矯正視力顯著高于常規(guī)組,黃斑中心凹厚度顯著低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較(±s)
表3 兩組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較(±s)
注:與治療前相較,#P<0.05
組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值最佳矯正視力治療前0.68±0.27 0.75±0.27 1.609 0.110治療后(1.66±1.05)#(1.13±0.28)#4.280<0.001黃斑中心凹厚度(μm)治療前332.88±49.46 332.79±49.28 0.011 0.991治療后(240.55±19.01)#(284.55±20.95)#13.648<0.001
糖尿病患者重在控制血糖,若血糖長期控制不佳,患者可能會出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變。由于該病病程長,若血糖控制不佳,疾病得不到有效控制,進(jìn)展為增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)時,患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、增生性新生血管膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離等,缺血嚴(yán)重的病例可發(fā)生虹膜[6-7]、房角新生血管形成,最終導(dǎo)致新生血管性青光眼。故PDR患者應(yīng)盡早開展手術(shù)治療,以挽救患者殘余視力,降低患者失明風(fēng)險。
目前,玻璃體切除術(shù)是治療PDR的有效方法,通過手術(shù)可將血性玻璃體、新生血管膜切除,解除牽引[8],復(fù)位視網(wǎng)膜脫離,以提高患者視力。但傳統(tǒng)手術(shù)在實施過程中因眼內(nèi)含有豐富新生血管組織,術(shù)中器械對新生血管膜的牽拉,最終增加術(shù)中出血量、手術(shù)時長,影響患者術(shù)后視力恢復(fù)情況。25G微創(chuàng)玻璃體切割器械可以直接穿刺鞏膜,有助于減少術(shù)中對周邊視網(wǎng)膜牽拉,由于器械更纖細(xì)[9],可見減少術(shù)中對視網(wǎng)膜的醫(yī)源性損傷。但PDR患者基于新生血管滲透性脆性高,易產(chǎn)生術(shù)中出血,最終影響手術(shù)視野,延長手術(shù)時間。另外,25G玻璃體切口頭比較纖細(xì)[10],在處理新生血管膜等組織時往往無法達(dá)到理想的效果,最終由于牽拉增殖膜時造成出血[11]。因此,臨床急需制訂確保25G玻璃體切割手術(shù)治療安全性的方案。臨床研究證實,PDR的發(fā)生與VEGF具有密切的關(guān)系,當(dāng)PDR患者處于長期缺氧狀態(tài)時,視網(wǎng)膜組織中VEGF呈現(xiàn)明顯增高趨勢[12-13],隨著病情進(jìn)展,患者可能出現(xiàn)玻璃體出血、新生血管增生等情況,嚴(yán)重者可存在牽引性視網(wǎng)膜脫離,對患者的視力造成損害[14]。臨床借助對VEGF的調(diào)控,能有效控制PDR病情發(fā)展,進(jìn)一步提高患者視力。在PDR行玻璃體切除術(shù)前行抗VEGF藥物玻璃體腔注射,有助于提高手術(shù)的整體療效,其安全性得到了保障。本研究顯示,與常規(guī)組相比,聯(lián)合組患者的手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血量更少、電凝使用次數(shù)明顯減少(P<0.05)??梢?5G玻璃體切除術(shù)前應(yīng)用抗VEGF藥物能提升手術(shù)治療的療效,確保手術(shù)安全。分析原因在于抗VEGF藥物能萎縮新生血管,簡化術(shù)中分離新生血管膜的流程[15],減少術(shù)中出血風(fēng)險,簡化出血或電凝止血流程,確保手術(shù)順利、快速、安全地進(jìn)行。
PDR手術(shù)治療的目的在于促進(jìn)患者視力的改善,提高患者的生活品質(zhì),單獨(dú)的25G玻璃體切除術(shù)一系列并發(fā)癥,可能會影響患者視力改善效果。本研究聯(lián)合抗VEGF藥物治療后結(jié)果顯示,與常規(guī)組相比,聯(lián)合組的視力改善率明顯更高;治療后,兩組患者的最佳矯正視力與治療前相比呈現(xiàn)明顯升高趨勢,黃斑中心凹厚度較治療前呈明顯降低趨勢,且聯(lián)合組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)組。原因在于抗VEGF藥物能明顯抑制血管滲漏情況,減輕組織水腫,降低患者的黃斑中心凹厚度,進(jìn)而獲得較好的手術(shù)效果,促進(jìn)患者視力的修復(fù)。
綜上所述,PDR患者經(jīng)抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)治療后,患者的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少,能降低黃斑中心凹厚度,改善患者視力。