顯微手術切除復雜鞍區(qū)腫瘤3例

王一冉，虞正權

蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215000

鞍區(qū)腫瘤是一種統(tǒng)稱發(fā)生于鞍區(qū)的腫瘤，主要包括顱底部鞍區(qū)，即蝶鞍區(qū)。境界：前界為前床突、交叉溝前緣；后界為后床突、鞍背；兩側界為頸動脈溝。主要結構及毗鄰：包括蝶鞍、鞍膈、垂體、海綿竇、鞍上池、鞍上血管和下丘腦。腫瘤種類主要包括垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、膠質瘤等[1-2]。目前仍以手術治療為主，由于腫瘤周圍毗鄰許多重要結構：下丘腦、垂體柄、視神經(jīng)及前循環(huán)動脈等。加上顱咽管瘤與膠質瘤偏侵襲性的生長方式，所以全切腫瘤且沒有嚴重的術后并發(fā)癥仍是神經(jīng)外科的難題[3-5]。復雜鞍區(qū)腫瘤指的是本區(qū)域重要結構產(chǎn)生侵襲、包繞、粘連甚至破壞，腫瘤的切除極易損傷鞍周血管、視神經(jīng)、海綿竇及內部神經(jīng)、垂體和垂體柄、下丘腦等結構，從而造成嚴重的后果。所以，如何安全且滿意地切除復雜鞍區(qū)腫瘤是值得探討的主題。本文描述性分析2019年9月—2021年12月期間在蘇州大學附屬第一醫(yī)院就診的3例復雜鞍區(qū)腫瘤患者的臨床資料，分析其臨床效果，并針對鞍區(qū)占位不同病理性質的腫瘤進行討論，為臨床切除復雜鞍區(qū)腫瘤提供治療策略。

1 臨床資料

第1例患者是復雜視路膠質瘤，男，20歲，主訴是雙目失明半月余，查體，神志清，雙側視力無光感。既往：（外院）2014年8月22日行左側顱眶溝通瘤部分切除術（毛細胞型星瘤）。術前、術后影像學檢查，見圖1，手術由原切口入顱，見左側視神經(jīng)管視神經(jīng)斷端處腫瘤組織突出，磨鉆磨開眶板，分離球后脂肪找到腫瘤，腫瘤起源于左側視神經(jīng)，見顏色灰紅，邊界清，分離腫瘤病離斷腫瘤球后端的視神經(jīng)后完整切除。術后神志清楚，一過性尿崩，藥物控制后逐漸好轉。右側視力明顯好轉，左側視力仍無光感。病理：毛細胞型星形細胞瘤。免疫病理：GFAP（+），Ki-67（2%），S100（+），Vimentin（+），Olig-2（+）。

圖1 術前術后影像學檢查

第2例患者是垂體瘤合并左側頸內動脈海綿竇段動脈瘤，女，53歲，主訴頭暈、頭痛1個月余，查體和檢查陰性。術前、術后影像學檢查，見圖2，手術選擇翼點入路，術中TCD監(jiān)測左側頸內動脈，血流良好，臨時阻斷左側頸總動脈，隨后圓頭神經(jīng)剝離子仔細、小心、輕柔暴露動脈瘤瘤頸，予以754、744動脈瘤夾夾閉動脈瘤，夾閉滿意，術中TCD再次監(jiān)測左側頸內動脈，血流通暢，動脈搏動良好。隨后于右側第二間隙處理鞍區(qū)腫瘤，腫瘤位于鞍內，于顯微鏡下將鞍內腫瘤全部切除。術后神清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，NS（-）。已隨訪12個月，正常生活，未見復發(fā)。病理：（鞍區(qū)）垂體腺瘤。Ki-67（+，約3%）。

圖2 術前術后影像學檢查

第3例患者是三腦室底殘留顱咽管瘤，男，11歲。兩個月前在外院行“右額外側入路顱咽管瘤切除術”，術后復查MRI示腫瘤殘余。查體右側視力僅有光感，左側視力粗測下降。術前、術后影像學資料見圖3，手術沿前縱裂及額底進入，可見鞍上腫瘤組織，腫瘤部分鈣化，其內囊變，先予打開囊壁，釋放囊液減容，分離腫瘤邊緣，分塊切除腫瘤，往后上方部分腫瘤破壞終板及視交叉，切開終板，分離后切除完全，三腦室底及雙側側壁保護完好，垂體及垂體柄因腫瘤侵襲，殘余部分保留，雙側視神經(jīng)保護完整。術后神志清，視力同術前，無尿崩，無垂體功能低下。病理：符合顱咽管瘤。

圖3 術前術后影像學資料

2 討論

鞍區(qū)腫瘤的治療，對待不同的腫瘤類型治療方式不同[6-7]。垂體瘤：根據(jù)分型的不同，治療方式不同，目前除部分敏感泌乳素型及生長激素型垂體瘤可以藥物治療外，其他垂體瘤可以在臨床隨訪后發(fā)現(xiàn)進展并有如下癥狀時需要手術：病變導致視野缺損；有其他視覺異常(如眼肌麻痹)，或是病變壓迫導致神經(jīng)功能受損；MRI提示病變毗鄰或是壓迫視神經(jīng)、視交叉；垂體卒中并伴有視覺障礙；高分泌功能腫瘤(泌乳素型瘤除外)。術后仍有殘留的患者，可以行放療治療[8-9]。目前手術治療主要是根據(jù)垂體瘤的部位，明顯向上突出鞍膈，甚至大部分突入三腦室的垂體瘤，仍傾向于選擇顯微切除；對于包裹在鞍膈內的垂體瘤或大部位于鞍膈內的垂體瘤，傾向于選擇神經(jīng)內鏡切除腫瘤。

腦膜瘤的治療仍以手術治療為主，術中注意要點為充分保護腦組織、顱神經(jīng)及重要血管前提下，盡量行全切除腫瘤。對于術后復發(fā)的患者，可以行放療治療[10]。腦膜瘤由于其獨特的病理性質，手術方式的選擇可以介于神經(jīng)內鏡及顯微切除之間。對于位置偏鞍旁的腦膜瘤，優(yōu)先使用顯微切除，由于腦膜瘤血供較豐富，術中存在出血可能，需要操作空間較大。而位置居中，相對較小的腦膜瘤可以選擇神經(jīng)內鏡切除。

而對于顱咽管瘤的治療，由于顱咽管瘤對放、化療均不敏感，手術切除仍為首選治療方案。手術目的在于保護患者垂體柄，神經(jīng)血管的功能基礎上，全切腫瘤，避免術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者臨床癥狀[11-12]。鞍區(qū)膠質瘤的發(fā)病率較其他顱內膠質瘤的發(fā)病率低，而由于其惡性腫瘤的特質，所以腫瘤經(jīng)常會包繞侵襲重要的神經(jīng)血管，這時，單純神經(jīng)內鏡治療由于其操作空間的局限性，會使得手術進展困難，所以對于鞍區(qū)膠質瘤的治療，會考慮腫瘤的特殊性，首選顯微鏡治療。這樣充分暴露視野，減少術中危險的發(fā)生，增高腫瘤的全切率，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。對于顱咽管瘤和膠質瘤來說，其獨特病理性質決定了一定要在第一次手術時，盡量全切腫瘤，才能降低腫瘤的復發(fā)率，本研究1例膠質瘤，1例顱咽管瘤均為第一次手術未全切除導致腫瘤復發(fā)，由于二次手術，如果選擇神經(jīng)內鏡手術可能存在暴露不足及二次創(chuàng)傷問題，進而導致腫瘤無法全切，術中大出血等問題。所以對于本類偏惡性的腫瘤優(yōu)先選擇顯微手術治療。

本研究描述性分析了3例鞍區(qū)復雜腫瘤的治療過程，手術全切率為100.00%，復發(fā)率為0.00%，與楊馳等[7]（全切率為87.1%）相比，與李興輝等[15]及樊俊等[16]（全切率分別為47.37%，37.6%）相比，全切率高；本研究中雖然病理性質及疾病復雜程度均高于他人研究，但手術全切率100.00%，復發(fā)率為0.00%，并沒有明顯的手術并發(fā)癥，所以顯微手術有利于提高復雜鞍區(qū)腫瘤的全切率。但由于本研究選擇樣本數(shù)較少，有待后續(xù)加入更多手術患者進行統(tǒng)計學分析，驗證手術療效。

鞍區(qū)腫瘤的治療以手術治療為主，近20年以來，隨著神經(jīng)內鏡的普及，雖很多鞍區(qū)腫瘤已可使用神經(jīng)內鏡，且神經(jīng)內鏡的適應證范圍越來越廣。但并不意味著可以忽略傳統(tǒng)顯微鏡技術，而盲目使用神經(jīng)內鏡[17]。神經(jīng)內鏡可以直視下操作，手術創(chuàng)傷小，手術時間快等優(yōu)點，但神經(jīng)內鏡的治療仍有難以控制大出血，對于復發(fā)及惡性腫瘤難以清除等缺點[18]，而對于復雜鞍區(qū)腫瘤時，尤其是本區(qū)域重要結構被腫瘤產(chǎn)生侵襲、包繞、粘連甚至破壞，腫瘤的切除極易損傷鞍周血管、視神經(jīng)、海綿竇、內部神經(jīng)、垂體、垂體柄、下丘腦等結構，從而造成嚴重的后果。神經(jīng)內鏡往往無限放大其缺點，例如視野小，操作空間小等。所以顯微切除的優(yōu)點就會放大，視野開闊，操作空間大，操作方便等[19]。

對待鞍區(qū)腫瘤的患者時，仍需要客觀評價，針對不同的患者需要個性化評估，有時應選擇傳統(tǒng)顯微鏡技術，有時需要神經(jīng)內鏡技術，少數(shù)情況可能需要顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內鏡技術。為了全切腫瘤且對患者創(chuàng)傷最小，仍需要對真正的“微創(chuàng)”概念進行深刻的剖析[20-21]。

3 結語

基于本中心3例復雜鞍區(qū)腫瘤的治療經(jīng)過，總結經(jīng)驗如下：對于復發(fā)的，復雜的鞍區(qū)腫瘤，該區(qū)域重要結構產(chǎn)生侵襲、包繞、粘連甚至破壞的偏“惡”性腫瘤。在基于保障患者安全的情況下，應選擇安全性高、全切率高、術后并發(fā)癥少的傳統(tǒng)顯微切除手術。對待不同種類的鞍區(qū)腫瘤，選擇最適合患者的手術方式，既能增高手術成功率，也能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。