髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況及影響因素分析*

張成

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty，HA）是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的常見且有效的手術(shù)，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是HA 后眾所周知且研究充分的并發(fā)癥，DVT 通常表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹、發(fā)熱或紅斑，最常見于下肢，DVT 的發(fā)生不僅可能會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加患者治療費(fèi)用，還會(huì)因靜脈凝塊與其起源部位分離并滯留在肺血管系統(tǒng)中，對(duì)患者產(chǎn)生致命的影響[1-2]。雖然近些年DVT 的發(fā)病率明顯下降，且部分原因歸于化學(xué)性損傷和機(jī)械性損傷，但DVT 在圍手術(shù)期仍然是一項(xiàng)潛在的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)[3]。關(guān)于HA 后預(yù)防性使用抗血栓藥物抗DVT 存在相當(dāng)大的爭(zhēng)論，其中大部分源于研究的局限性。目前，關(guān)于HA 術(shù)后預(yù)防DVT 最權(quán)威的指南是美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACPP），ACPP 建議在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗血栓藥物，至少10～14 d，最長(zhǎng)可達(dá)35 d，AAOS建議基于患者出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性使用抗凝藥物，不推薦任何特定藥物，但目前尚未就首選治療劑達(dá)成共識(shí)，主要是在考慮DVT 預(yù)防和潛在出血并發(fā)癥之間的平衡[4-5]。本研究統(tǒng)計(jì)了2018 年8 月-2021 年8 月在佳木斯骨科醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)DVT 發(fā)生情況，全面細(xì)致探討了發(fā)生DVT 的高危因素，同時(shí)也為臨床規(guī)范性預(yù)防性使用抗凝藥物提供了參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月-2021 年8 月在佳木斯骨科醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，行全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）所有患者臨床病例資料完整，可供影響因素分析；（3）所有患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查均未見DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前因其他疾病使用抗凝藥物；（2）合并凝血功能障礙或其他出血性疾病；（3）合并因骨腫瘤、骨結(jié)核等疾病導(dǎo)致的病理性骨折。男37 例，女43 例；年齡51～78 歲，平均（62.34±4.57）歲；股骨頭壞死31 例，股骨頸骨折22 例，骨性關(guān)節(jié)炎27 例；單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)58 例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22 例。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組DVT 的診斷和治療指南診斷下肢深靜脈血栓，所有患者圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗凝藥物。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)入組患者的臨床資料，問卷分為3 部分，第一部分是在患者入院前對(duì)患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血糖史、高血壓史、腦?；蛐墓Ｊ贰⑿乃ナ?、疾病類型；第二部分是在患者手術(shù)后住院期間對(duì)臨床手術(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中出血量、置換關(guān)節(jié)數(shù)、置換類型、術(shù)后臥床時(shí)間、預(yù)防性抗凝藥物使用時(shí)機(jī)、療程；第三部分記錄隨訪3 個(gè)月期間患者DVT 發(fā)生情況，采用單因素分析影響置髖換術(shù)后DVT 的相關(guān)因素，再將單因素分析有意義的因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，篩選出影響置髖換術(shù)后DVT 的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響置髖換術(shù)后DVT 的相關(guān)因素的單因素分析有意義的作為自變量賦值后引入二分類多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況 接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的80 例患者術(shù)后經(jīng)多普勒彩超檢測(cè)發(fā)現(xiàn)下肢形成DVT 有21 例，DVT 發(fā)生率為26.25%（21/80），未形成DVT 有59 例，DVT 未發(fā)生率為73.75%（59/80）。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT 發(fā)生單因素分析 是否發(fā)生DVT 患者的年齡、BMI、高血壓史、吸煙史、心衰史、術(shù)后臥床時(shí)間、抗凝藥物給藥時(shí)機(jī)、抗凝藥物療程比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。是否發(fā)生DVT 患者性別、飲酒史、高血糖史、腦?；蛐墓Ｊ?、置換關(guān)節(jié)數(shù)、疾病類型、置換類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT發(fā)生單因素分析[例（%）]

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT 發(fā)生的多因素logistic 回歸分析 影響置髖換術(shù)后DVT 的相關(guān)因素的單因素分析有意義的作為自變量賦值，即年齡（＜65 歲=0，≥65 歲=1）、吸煙史（否=0，是=1）、BMI（＜24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1）、高血壓史（否=0，是=1）、心衰史（否=0，是=1）、術(shù)后臥床時(shí)間（＜4 d=0，≥4 d=1）、預(yù)防性使用抗凝藥物時(shí)間（≥24 h=0，＜24 h=1）、抗凝藥物使用療程（＜10 d=0，≥10 d=1），以HA 術(shù)后是否發(fā)生DVT（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量進(jìn)行非條件logistic 回歸分析，篩選出獨(dú)立的影響因素，結(jié)果表明年齡、吸煙史、高血壓史、心衰史、BMI、術(shù)后臥床時(shí)間是DVT 形成的危險(xiǎn)因素，抗凝藥物給藥時(shí)機(jī)、抗凝藥物使用療程是DVT 形成的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

HA 被認(rèn)為是退行性關(guān)節(jié)炎患者無(wú)可爭(zhēng)議的治療手術(shù)選擇。此類干預(yù)的不良并發(fā)癥包括DVT，在過去的20 年中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT 發(fā)生率相對(duì)穩(wěn)定，可能略有下降，但是DVT 仍是HA 術(shù)后一種危及生命的并發(fā)癥[6]。眾所周知，在制定和應(yīng)用方案以對(duì)抗和避免此類逆境（例如使用抗凝劑）之前，其發(fā)生率為55%～80%。靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的三大因素[7]。隨著年齡的增加，老年人血管彈性明顯下降，加之活動(dòng)受限，下肢血流緩慢，術(shù)中、術(shù)后出血又使得血液處于高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致DVT 的形成，楊玉春等[8]研究顯示老年人HA 后DVT 發(fā)生率約為34.17%，本研究結(jié)果顯示≥65 歲老年人HA 后DVT 發(fā)生率約為67.67%，本研究發(fā)生率過高的原因可能與樣本量偏小有關(guān)。在我國(guó)所有的高血壓患者中，75%的患者同時(shí)伴有高同型半胱氨酸血癥[9]。Hcy 是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可參與血栓的形成。高同型半胱氨酸血癥可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，改變凝血功能和血小板功能。于立妍等[10]研究顯示H 型高血壓患者血液凝固性增高，易形成血栓。本研究表明，合并高血壓的DVT 組患者血栓發(fā)生率顯著高于非DVT 組，推測(cè)血壓水平升高可能參與下肢深靜脈血栓形成。吸煙與其他誘發(fā)因素（如年齡、高血壓）在誘發(fā)DVT 的發(fā)展過程中具有協(xié)同作用[11]。已經(jīng)確定吸煙可使血漿纖維蛋白原水平顯著增加，導(dǎo)致凝血功能紊亂[12]。因此應(yīng)對(duì)HA 術(shù)后患者強(qiáng)調(diào)戒煙的潛在益處。在人口老齡化的社會(huì)中，許多膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是在高齡和肥胖的患者中進(jìn)行的。肥胖、心衰患者可能有更多與肥胖相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥（如心血管疾?。┖洼^低的活動(dòng)水平有關(guān)，并且肥胖患者甘油三酯水平較高，脂類物質(zhì)沉積于血管壁上，有利于下肢靜脈血栓的形成[13]，而心衰易導(dǎo)致血流不穩(wěn)定，破壞本身正常的血流方向性和層次性，故易造成血栓形成[14]。本研究結(jié)果術(shù)后臥床時(shí)間也是HA 術(shù)后DVT 發(fā)生的獨(dú)立因素，但在Aufwerber 等[15]的研究中認(rèn)為早期功能性活動(dòng)并不能防止跟腱斷裂患者腿部固定期間DVT的高發(fā)生率。早期功能活動(dòng)的低療效主要是由術(shù)后疼痛和隨后的負(fù)重低造成的。為了盡量減少DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)患者在手術(shù)后1 周內(nèi)將至少50%的體重用在受傷的腿上。由于手術(shù)刺激機(jī)體的凝血系統(tǒng)，使血液機(jī)制異常活躍，臥床時(shí)間過長(zhǎng)易造成DVT 形成，故快速恢復(fù)計(jì)劃和早期活動(dòng)可能會(huì)預(yù)防DVT 的形成。

靜脈血栓栓塞的高發(fā)期為關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h內(nèi)，在平衡出血與抗凝獲益的前提下，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝，有研究表明，在術(shù)后24 h 內(nèi)沒有預(yù)防性抗血栓的情況下，HA 術(shù)后DVT 的發(fā)生率可高達(dá)42%～57%，是圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[16-17]。另外，在徐海軍等[18]關(guān)于HA 術(shù)后使用利伐沙班的對(duì)照研究中顯示，預(yù)防性使用抗凝藥物療程影響預(yù)防DVT 效果，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)維持10 d，而HA 術(shù)后抗凝藥物療程需維持28～35 d，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）于2012 年指出，將抗凝療程延長(zhǎng)至35 d，可更好地預(yù)防術(shù)后DVT 發(fā)生及肺動(dòng)脈栓塞，降低術(shù)后非預(yù)期死亡。因此，大多數(shù)外科醫(yī)生使用常規(guī)預(yù)防措施，盡管有幾種藥物已被證明可以降低血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但在選擇性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中并沒有明確偏好特定藥物。預(yù)防方案的選擇還需要注重有效性和安全性之間的平衡，根據(jù)患者個(gè)體因素選擇使用的預(yù)防方案[19-20]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后易形成DVT，年齡，BMI，吸煙、高血壓、心衰病史、術(shù)后臥床時(shí)間是DVT 發(fā)生的高危因素，規(guī)范合理使用抗凝藥物是預(yù)防HA 術(shù)后DVT 發(fā)生的保護(hù)因素，值得臨床重視。