富血小板血漿聯(lián)合氧療治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察*

鐵一夫 張彤 毛亞男 顧冶 徐睿 于文慧 趙鋼

糖尿病并發(fā)的各種血管病中，以糖尿病足最為嚴(yán)重。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高和居民生活水平的極大改善，糖尿病足潰瘍的發(fā)病率近年來(lái)不斷增加，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管治療手段層出不窮，但是據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病足潰瘍經(jīng)治療后生存率僅為50%～60%，其致殘率及致死率已成為國(guó)內(nèi)外的難點(diǎn)與熱點(diǎn)[1-2]。初期導(dǎo)師趙鋼提出富血小板血漿（PRP）治療糖尿病足潰瘍效果顯著，后經(jīng)過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)PRP 聯(lián)合局部氧療，取得的療效較單一富血小板血漿治療更顯著，治療療程明顯縮短，遂本研究總結(jié)相關(guān)病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年10 月-2021 年10 月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院周?chē)懿《拼_診為糖尿病足潰瘍患者作為入選患者，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）參照2017 年IUA 制訂的糖尿病足指南，符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～75 歲；（3）完成隨訪；（4）Wagner 分級(jí)2～4 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究用藥過(guò)敏；（2）患有嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病及其他惡性腫瘤。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生嚴(yán)重不良事件、不能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)；（2）療程未結(jié)束主動(dòng)提出撤回知情同意書(shū)；（3）信息資料不全以致失訪。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30 例，兩組各脫落1 例，共入選58 例，治療組與對(duì)照組各29 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療：（1）囑患者改變飲食習(xí)慣，嚴(yán)格控制血糖、血壓及血脂水平，并進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉；（2）口服中藥湯劑辨證治療；（3）給予抗凝、祛聚藥物及擴(kuò)血管藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，抗感染治療；（4）局部組織清創(chuàng)；（5）控制其他基礎(chǔ)疾病，規(guī)律用藥[5]。

1.2.1 對(duì)照組 基礎(chǔ)治療+PRP 治療。手術(shù)室制備PRP，應(yīng)用PRP 套裝（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司），具體視患者潰瘍面面積情況，靈活使用PRP 凝膠貼敷（大面積）與針刺注射（小面積），且根據(jù)潰瘍面愈合情況一個(gè)療程（28 d）內(nèi)行2、3 次PRP 治療。

1.2.2 治療組 基礎(chǔ)治療+PRP 治療+氧療。組織清創(chuàng)后給予氧療，采用自制簡(jiǎn)易吸氧塑料靴覆蓋創(chuàng)面低濃度給氧，氧流量為2～4 L/min，持續(xù)給氧，1 次/d，20～25 min/次，連續(xù)治療28 d 為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）采用醫(yī)用PVC 傷口登記尺分別測(cè)量記錄兩組治療前與治療后創(chuàng)面面積與創(chuàng)面深度（無(wú)菌棉簽探測(cè)）；（2）比較兩組療效；（3）檢測(cè)兩組治療前后降鈣素原水平；（4）比較兩組治療前后創(chuàng)面評(píng)分，觀察糖尿病足情況，根據(jù)文獻(xiàn)[5]的療效標(biāo)準(zhǔn)制定創(chuàng)面量化評(píng)分表，見(jiàn)表1。療效評(píng)定：參照文獻(xiàn)[6]評(píng)定兩組療效，痊愈：治愈，無(wú)副作用及并發(fā)癥；顯效：破潰面積減少≥75%，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面無(wú)滲出，患者無(wú)自發(fā)疼痛；有效：破潰面積減少≥25%且＜75%，肉芽組織較多，略有疼痛，滲出減少；無(wú)效：破潰部位基本無(wú)改善或減少＜25%?？傆行?痊愈+顯效+有效。

表1 創(chuàng)面量化評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.190，P=0.029），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

2.3 兩組治療前后潰瘍面積比較 治療前，兩組潰瘍面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組潰瘍面積均小于治療前，且治療組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后潰瘍面積比較[cm2，（）]

表4 兩組治療前后潰瘍面積比較[cm2，（）]

*與治療前相比，P＜0.05。

2.4 兩組治療前后潰瘍深度比較 治療前，兩組潰瘍深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組潰瘍深度均淺于治療前，且治療組淺于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后潰瘍面深度比較[cm，（）]

表5 兩組治療前后潰瘍面深度比較[cm，（）]

*與治療前相比，P＜0.05。

2.5 兩組治療前后降鈣素原水平比較 治療前，兩組降鈣素原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組降鈣素原水平均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后降鈣素原水平比較[ng/mL，（）]

表6 兩組治療前后降鈣素原水平比較[ng/mL，（）]

*與治療前相比，P＜0.05。

2.6 兩組治療前后創(chuàng)面評(píng)分比較 治療前，兩組創(chuàng)面評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組滲液量、肉芽組織及疼痛評(píng)分均低于治療前，且治療組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療前后創(chuàng)面評(píng)分比較[分，（）]

表7 兩組治療前后創(chuàng)面評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

糖尿病足潰瘍多認(rèn)為是由于自體高糖引發(fā)代謝紊亂，使微血管、大中小血管與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性改變，引發(fā)肢體缺血，肢體末端血液灌注不足，長(zhǎng)久得不到充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[7-8]。又因體內(nèi)白細(xì)胞受到糖尿病等基礎(chǔ)病的影響，致其吞噬能力和游走性降低，免疫功能受損，引起潰瘍面反復(fù)感染不愈。對(duì)此在治療糖尿病足潰瘍上多以外科治療及對(duì)癥治療為主，外科多采取相關(guān)的手術(shù)治療、各類(lèi)新型敷料等，內(nèi)科對(duì)癥治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗感染治療等[9]。導(dǎo)師趙鋼根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍?cè)诨A(chǔ)治療上應(yīng)用PRP 聯(lián)合局部氧療可以明顯縮短療程，提高治療質(zhì)量與效率。

PRP 是通過(guò)離心方法將自體全血中的不同成分根據(jù)其不同密度體積等因素使其分層，從中提取出的血小板濃縮液稱(chēng)為PRP，其中富含豐富的血小板濃縮液，高濃度的血小板，白細(xì)胞和纖維蛋白。大量的纖維蛋白，為修復(fù)細(xì)胞提供良好支架，收縮創(chuàng)面，促進(jìn)凝血，刺激組織再生，促進(jìn)創(chuàng)面閉合[10-11]。并且每個(gè)生物個(gè)體均具有自我修復(fù)的功能，自我修復(fù)又得益于生長(zhǎng)因子得以實(shí)現(xiàn)，PRP 因其富含大量的血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）及促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子（EGF）等多達(dá)三十多種，促進(jìn)了生長(zhǎng)因子大量釋放，使破潰軟組織細(xì)胞活性受到有效激活進(jìn)而對(duì)破潰組織進(jìn)行修復(fù)，極大地促進(jìn)了潰瘍面的愈合[12-13]。其發(fā)展之初在國(guó)內(nèi)外多應(yīng)用于臨床的骨科醫(yī)學(xué)、眼科醫(yī)學(xué)、皮膚病學(xué)等，尤在骨科醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用比較成熟[14-16]。在此基礎(chǔ)上導(dǎo)師趙鋼通過(guò)數(shù)次應(yīng)用PRP 治療糖足潰瘍發(fā)現(xiàn)，PRP 可在降低糖尿病足潰瘍反復(fù)感染與無(wú)明顯副作用的情況下，既可以維穩(wěn)潰瘍面的生態(tài)，保持潰瘍面的濕潤(rùn)度，又能為潰瘍面的凝血功能恢復(fù)、肉芽生長(zhǎng)、自體生長(zhǎng)因子的釋放等提供一個(gè)穩(wěn)定的外環(huán)境。

氧氣是生物過(guò)程中不可或缺的重要元素，對(duì)傷口的愈合至關(guān)重要。而大多數(shù)慢性創(chuàng)面經(jīng)久不愈是因創(chuàng)面不同程度的組織壞死，血供的缺乏使其一直處于乏氧狀態(tài)，抑制了創(chuàng)面修復(fù)所需的酶，進(jìn)而影響血管生成、肉芽組織生長(zhǎng)、細(xì)胞活性等[17]。局部氧療作為輔助治療，可以通過(guò)創(chuàng)面局部給氧刺激細(xì)胞活性，上調(diào)生長(zhǎng)因子，促進(jìn)組織代謝等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且局部氧療的過(guò)程中會(huì)發(fā)生線粒體驅(qū)動(dòng)的三磷酸腺苷（ATP）和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶產(chǎn)生參與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的活性氧（ROS）生長(zhǎng)因子等，刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂和遷移以啟動(dòng)血管生成、淋巴細(xì)胞/白細(xì)胞遷移和成纖維細(xì)胞分裂和遷移以合成新的細(xì)胞外矩陣（ECM）[18]。局部給氧治療雖廣泛應(yīng)用于燒傷、骨科、壓瘡等[19-21]，但是在臨床治療糖尿病足潰瘍卻鮮有人研究應(yīng)用[22]。在此背景下，導(dǎo)師趙鋼提出運(yùn)用低濃度輔助氧療治療糖尿病足潰瘍，根據(jù)創(chuàng)面情況在PRP 手術(shù)2～4 d 后進(jìn)行清創(chuàng)后給氧，經(jīng)臨床觀察給氧后創(chuàng)面色澤紅潤(rùn)，新鮮肉芽組織，滲液等情況改變明顯，患者自述疼痛感明顯減輕。

綜上所述，富血小板血漿聯(lián)合局部氧療治療糖尿病足潰瘍臨床效果顯著，糖尿病足潰瘍的面積、深度、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、總的療程以及創(chuàng)面評(píng)分有明顯改善，是臨床值得推廣的一種方法。