吳門醫(yī)派葛氏傷科正骨手法聯(lián)合彎腰挺立法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的臨床研究*

徐天人，馬智佳，劉靜，孟祥奇，李宇衛(wèi)**，黃桂成

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，蘇州 215003；2 南京中醫(yī)藥大學(xué))

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂是骨傷科門急診的常見疾病，又稱“腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓”或“腰椎小關(guān)節(jié)綜合征”等，屬于中醫(yī)學(xué)“筋出槽”、“骨錯(cuò)縫”[1]等范疇，疼痛比較劇烈，嚴(yán)重影響患者的腰部活動(dòng)。西醫(yī)通常會指導(dǎo)患者臥床休養(yǎng)、腰圍固定、應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等，更有行在C 臂機(jī)導(dǎo)航下靶位去神經(jīng)支配等有創(chuàng)治療；中醫(yī)對本病治療方式良多，有推拿、牽引、浮針、中藥的內(nèi)服、外敷等，但主流治療仍是手法治療。筆者應(yīng)用吳門醫(yī)派葛氏傷科正骨手法聯(lián)合中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院孫樹椿教授獨(dú)特手法(彎腰挺立法)[2]治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年5 月—2021 年5 月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門急診治療的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者60 例為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。按隨機(jī)數(shù)字表法及入組順序分為兩組，每組30 例。觀察組中男21例，女9 例，年齡22～42 歲，平均(43.07±11.16)歲；對照組中男19 例，女11 例，年齡23～45 歲，平均(42.53±11.31)歲；兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰痛病程＜2 周；(2)年齡18～45 歲，男女不限；(3)本研究獲蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019 倫研批034)，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有冠心病、腦血管疾病(包括急性腦出血、腦梗死等)、腫瘤伴或不伴轉(zhuǎn)移、有出血傾向者(包括血友病、肝功能異常導(dǎo)致的凝血機(jī)制異常、血小板減少癥等)或其他內(nèi)科疾病、懷孕、生理期婦女；(2)合并腰椎骨折、腰椎結(jié)核、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄等腰椎疾病不適合手法治療或疾病影響臨床療效者；(3)就診前30 d 內(nèi)服用過非甾體類抗炎藥、類阿片類、阿片類及糖皮質(zhì)激素類等藥物或同時(shí)服用其他可能影響本次療效觀察的藥物者；(4)有嚴(yán)重消化道病史(包括潰瘍、出血等)者；(5)腰痛病程＞2 周。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)治療：美洛昔康片(國藥準(zhǔn)字H20010207，規(guī)格：7.5 mg/片)，口服，1 片/次，bid；鹽酸乙哌立松片(國藥準(zhǔn)字H20010657，50 mg/片)，口服，1 片/次，tid；蘭索拉唑腸溶片(國藥準(zhǔn)字H20065186，15 mg/片)，口服，1 片/次，bid。囑患者適當(dāng)臥床休養(yǎng)，佩戴腰圍，疼痛緩解后逐步加強(qiáng)腰背肌力量訓(xùn)練，療程2 周。

1.3.2 觀察組 采用吳門醫(yī)派葛氏傷科斜扳法聯(lián)合彎腰挺立法治療。首先采用斜扳法：患者俯臥位，醫(yī)師位于患側(cè)，在脊柱兩側(cè)應(yīng)用大魚際揉等中醫(yī)按摩技巧，同時(shí)予適當(dāng)刺激委中、昆侖、承山穴松弛骶脊肌和腰大肌，沿棘突找到壓痛點(diǎn)，通常疼痛點(diǎn)位于病變節(jié)段棘突的偏側(cè)。待肌肉松弛后，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)屈曲，健側(cè)保持伸直，身體盡量靠近床邊以便術(shù)者發(fā)力(尤其是體型高大肥胖患者)，并反復(fù)告知患者術(shù)中保持全身絕對放松，尤其是腰部及肩膀。將患側(cè)手臂放到身體后方，健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲置于頭上，頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)。術(shù)者一只手向后推患側(cè)肩膀，另一只手臂用手肘向自己身體方向按壓髖部，雙手同時(shí)反方向作用，先予輕微晃動(dòng)并逐步加大活動(dòng)范圍。當(dāng)患者注意力被均勻地分散并能夠適應(yīng)較小幅度的搖晃，上半身在旋轉(zhuǎn)至一定的限制后，雙手向相反的方向同時(shí)發(fā)力，短促發(fā)力，當(dāng)聽見施術(shù)局部發(fā)出“咔噠”聲響時(shí)，代表局部的小關(guān)節(jié)紊亂及滑膜嵌頓得以整復(fù)[4]。此時(shí)再囑患者頭腳位互換，再次整復(fù)健側(cè)。整復(fù)后在患處再予按摩放松。然后采用彎腰挺立法：患者起身站立，術(shù)者站到患者背后，患者哪側(cè)疼痛更厲害，術(shù)者便用哪只腳站到患者雙足之間，雙手抱住兩側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)，讓患者自行主動(dòng)彎腰至不能彎曲為止(彎腰過程中盡量保證雙腿直立)，然后囑患者逐漸挺直上半身至接近直立或到達(dá)伸直極限時(shí)，迅速將患者抱起，髖部向上向前挺送患者，并保護(hù)患者至雙腳落地，重復(fù)2～3 次。治療時(shí)需保證力度適當(dāng)，并注意局部短促發(fā)力，盡量在施術(shù)時(shí)和患者保持聊天狀態(tài)以分散其注意力。治療期間需雙手環(huán)抱患者直至患者安全落地，保證患者不會跌倒。如病程較久、手法松解肌肉仍僵硬強(qiáng)直，可先進(jìn)行牽引，待肌肉僵硬緩解至可以施行手法治療時(shí)，再進(jìn)行手法整復(fù)。治療完畢后，囑患者盡量臥床靜養(yǎng)3 d，1、2 周后再次復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第三輯）》[5]制定。臨床痊愈：腰背部活動(dòng)自如，疼痛完全消失，無壓痛，可正常工作；顯效：腰背部活動(dòng)大致正常，疼痛基本消失，無明顯壓痛，尚可正常工作；有效：腰背部活動(dòng)有改善，疼痛較前緩解，輕度壓痛，能參加輕工作；無效：與治療前比較，各方面無改善?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)腰背部功能狀況：采用脊柱功能障礙(Oswestry disability index,ODI)評分[5]，從腰腿痛的程度、個(gè)人基本生活自理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況和旅行狀況10 個(gè)指標(biāo)評估患者的腰背部功能情況，每項(xiàng)評分0～5 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越厲害。(3)疼痛評分：采用疼痛數(shù)字評價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)法[6]，畫一根長度為10 cm的標(biāo)尺，橫線的左側(cè)為0，表示無痛；右側(cè)為10，表示疼痛劇烈；患者根據(jù)自己的疼痛程度在標(biāo)尺上作標(biāo)記代表自己評估的疼痛程度。(4)不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以描述，正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。選取Ridit(與特定分布相對的單位)分析用于等級資料比較。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后ODI 評分與NRS 評分比較 兩組治療后的ODI 評分均優(yōu)于治療前(均P＜0.05)，且觀察組治療后的ODI 明顯優(yōu)于對照組治療后(P＜0.05)。NRS 評分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的NRS 評分優(yōu)于治療前(P＜0.05)，而對照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后NRS 評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組ODI 評分與NRS 評分比較(，分)

表2 兩組ODI 評分與NRS 評分比較(，分)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 對照組中1 例患者在連續(xù)服用美洛昔康5 d 后出現(xiàn)四肢和顏面部的輕微紅斑和眼睛水腫，給予鹽酸左西替利嗪片口服后緩解；觀察組未見明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂為腰部在正常肌肉運(yùn)動(dòng)過程中，其關(guān)節(jié)滑膜于關(guān)節(jié)間產(chǎn)生嵌頓，由于關(guān)節(jié)擠壓發(fā)生充血腫脹，從而產(chǎn)生反射性肌肉痙攣及關(guān)節(jié)疼痛，雖大部分可經(jīng)臥床休息、熱敷等自行緩解，但療程較長，會不同程度地影響工作及生活，更有部分因療程較長，導(dǎo)致肌肉骨骼因疼痛改變正常體位，發(fā)展為慢性腰痛或腰椎間盤突出癥等。因此須對患者進(jìn)行及時(shí)積極地治療，以有效緩解患者的痛楚，提高其生活工作質(zhì)量[7]。其可歸于“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的范疇，而“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是中醫(yī)骨傷科傳統(tǒng)理論[1]，最早可見于唐藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》提及的“差爻”“乖張”“偏縱”等類似概念；《醫(yī)宗金鑒》也指出外傷可致“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者”，“因跌撲閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣血凝滯，為腫，為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結(jié)之腫，患可愈”[8]，“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形。當(dāng)先揉筋，令其和軟；再按其骨，徐徐和縫，脊膂始直”，“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬”[9]。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)為氣血虧虛、肝腎不足、外邪入侵、氣滯血瘀等，正骨推拿、針灸是中醫(yī)常用診療手段[10]。治療應(yīng)為活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛[11]。手法治療前刺激委中、昆侖、承山穴，即可起到行氣活血、通絡(luò)止痛的功效。而按摩放松肌肉，可增大椎體間的活動(dòng)度，對解除小滑膜嵌頓、回納半脫位的小關(guān)節(jié)具有重要作用[12]。手法整復(fù)能夠糾正紊亂的小關(guān)節(jié)至相對正常的解剖位置，解除對血管、神經(jīng)根、脊髓的壓迫和刺激，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡[13]和內(nèi)源性穩(wěn)定，正符合中醫(yī)“筋骨并重”的治療理念，較針灸療效更優(yōu)[5]。研究[14]發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)手法治療后，患者棘間韌帶的水腫消散，是糾正了椎體間的移位所致，側(cè)面證實(shí)了“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的理論。目前整復(fù)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的主要手法有：挾脊振筋手法、點(diǎn)穴舒筋手法、斜扳法、分合按提手法、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、自身牽引法和Mulligan 手法等[9,15]。雖然Mulligan 手法優(yōu)于斜扳法，但其需要患者配合度更高，且復(fù)診次數(shù)較多，故臨床未廣泛應(yīng)用[8,15]。斜扳法聯(lián)合彎腰挺立法“動(dòng)靜結(jié)合”，患者經(jīng)醫(yī)者推拿理筋及施行斜扳法后，已基本解除旋轉(zhuǎn)方向的卡頓(即解決“翻身”困難)，再自行屈伸腰骶關(guān)節(jié)，可使局部的肌肉筋膜放松，使稍后的挺送過程中肌肉因炎癥和疼痛帶來的拮抗、攣縮減少。但對于患者體質(zhì)量較大而身形較小的醫(yī)家，建議謹(jǐn)慎應(yīng)用。

吳門醫(yī)派葛氏傷科正骨手法源遠(yuǎn)流長，其不光擅長骨折脫位的整復(fù)，對于頸肩腰腿的扭挫傷、筋傷等也有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，數(shù)十年來應(yīng)用斜扳法在臨床取得滿意的療效。本研究結(jié)果顯示，吳門醫(yī)派葛氏傷科正骨手法聯(lián)合彎腰挺立法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂后，患者的腰部功能ODI 評分和疼痛NRS 評分均明顯改善，且即刻療效明顯，表明該法能有效緩解腰背部疼痛、活動(dòng)不利等臨床癥狀，從而縮短病程，避免發(fā)展成為慢性非特異性下腰痛；且治療總有效率較單純藥物治療顯著升高，表明該方法能在整體上增強(qiáng)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的臨床治療效果，是一種可行性強(qiáng)、值得推廣的治療手段。本手法主要針對病程相對較短的患者，病程＞2 周的患者通常已發(fā)展為慢性非特異性下腰痛，需中西醫(yī)結(jié)合治療，單純手法治療效果有限，其局部發(fā)病機(jī)制和診療手段有待進(jìn)一步研究。