骨密度下降對老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血的影響*

劉華，魏愛淳**，蔡志剛，陳清清，周永進，朱建煒

(1 江蘇省海安市中醫(yī)院骨傷科，海安 226600；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科)

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于60 歲以上，目前已成為老年人最常見的髖部骨折，保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較高，故早期手術(shù)已成為首選治療方法[1]。因股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，近年來已成為老年股骨粗隆間骨折最常用的術(shù)式[2]。但臨床上仍有不少患者術(shù)后未達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。貧血是影響患者術(shù)后康復(fù)效果的重要原因，而隱性失血是患者術(shù)后貧血的主要因素[3]。研究[4]表明，性別、年齡、骨折類型、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、麻醉方式、手術(shù)時機及手術(shù)方式對隱性失血有不同程度的影響。但目前針對骨密度(bone mineral density,BMD)下降對于股骨粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血的影響報道較少，而BMD 下降對于術(shù)前隱性失血的影響鮮見報道。本研究選取行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)的股骨粗隆間骨折老年患者為研究對象，分析圍術(shù)期間BMD 下降與隱性失血的關(guān)系，旨在為減少隱性失血提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月—2021 年9 月在海安市中醫(yī)院住院行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療的股骨粗隆間骨折老年患者101 例。根據(jù)雙能X 線BMD 儀測定患者健側(cè)股骨大粗隆部位的BMD 值，參照WHO 的BMD 分類標(biāo)準(zhǔn)將患者分為：骨量正常組(T 值＞-1，簡稱為正常組)25 例，骨量減少組(T 值為-2.5～-1，簡稱為減少組)34 例，骨質(zhì)疏松組(T 值＜-2.5，簡稱為疏松組)42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮的單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折；(2)年齡≥60 歲；(3)傷后72 h 內(nèi)入院；(4)骨折Evans 分型為Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型；(5)無輸血情況下、術(shù)晨血紅蛋白(hemoglobin,Hb)≥90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位的骨折；(2)病理性骨折；(3)術(shù)前2 周使用抗凝藥物；(4)患高血壓病和(或)糖尿病，血壓和(或)血糖控制差者；(5)患嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；(6)患精神病、惡性腫瘤者；(7)入院至術(shù)后第3 天輸注紅細(xì)胞懸液者。本研究獲海安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批并全程監(jiān)督(批準(zhǔn)號：2017HZY013)，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 3 組患者均予腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，閉合牽引復(fù)位直至股骨粗隆間骨折的骨折斷端復(fù)位滿意為止。從大粗隆頂部向近端作一長約4 cm的縱行皮膚切口，觸摸大粗隆的尖部，大粗隆尖部的前1/3 與后2/3 交界處為進針點。采用導(dǎo)向器向股骨頭內(nèi)打入1 枚導(dǎo)針，直至導(dǎo)針在正位像位于股骨頭的中下1/3、側(cè)位像位于股骨頭的中心，選擇合適長度的螺旋刀片沿著導(dǎo)針將其捶打入股骨頭內(nèi)，并在C臂機透視下使螺旋刀片處于股骨頭軟骨下0.5～1 cm處，最后在遠(yuǎn)端置入合適長度的鎖釘。所有患者均不留置引流管，縫合闊筋膜、皮下組織及皮膚。3 組患者術(shù)后12 h 均開始使用低分子肝素鈣或低分子肝素鈉常規(guī)抗凝，術(shù)前0.5 h 及術(shù)后48～72 h 均使用頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染，并予補液及消腫止痛等對癥治療，術(shù)后早期即在醫(yī)護指導(dǎo)下進行有序的康復(fù)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 檢查患者入院時、手術(shù)當(dāng)天早晨、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天的Hb 及紅細(xì)胞壓積(hemat ocrit,HCT)值。根據(jù)Nadler 方程，計算出總血容量(total blood volume,TBV)：男TBV/L=0.604 1+0.366 9×身高(m)3+0.032 19×體質(zhì)量(kg)；女TBV/L=0.183 3+0.356 1×身高(m)3+0.033 08×體質(zhì)量(kg)。根據(jù)Gross方程計算出術(shù)前隱性失血=TBV×(1-手術(shù)當(dāng)天早晨HCT/入院時HCT)；術(shù)后隱性失血=TBV×(1-術(shù)后第3天HCT/手術(shù)當(dāng)天早晨HCT)-顯性失血量；顯性失血量=術(shù)中顯性失血量(吸引瓶中的血量+血紗布的重量-干紗布的重量)+術(shù)后顯性失血量(術(shù)后敷料滲出血量)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較應(yīng)用one-way-ANONA方差分析；兩組間采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料的比較 3 組患者年齡、性別、BMI、骨折分型、骨折側(cè)別、手術(shù)時機(從入院至手術(shù)的時間)及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 3 組患者一般資料的比較(,n)

表1 3 組患者一般資料的比較(,n)

2.2 3 組術(shù)前隱性失血量、術(shù)后隱性失血量及顯性失血量的比較 3 組術(shù)前隱性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；3 組術(shù)后隱性失血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，減少組多于正常組(t=0.483,P＜0.05)，疏松組多于正常組及減少組(t=8.274、7.917，均P＜0.05)；3 組顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3 組術(shù)前隱性失血、術(shù)后隱性失血及顯性失血量的比較(,mL)

表2 3 組術(shù)前隱性失血、術(shù)后隱性失血及顯性失血量的比較(,mL)

3 討論

股骨粗隆間骨折又稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其發(fā)生率有逐年增高趨勢[5]。老年股骨粗隆間骨折的治療方式包括保守治療與手術(shù)治療，保守治療主要包括使用消腫止痛藥物及骨牽引數(shù)周，同時配合功能鍛煉，該法雖然對患者生理干擾較小，但其不僅易導(dǎo)致骨折畸形愈合、肢體外旋縮短，而且易導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等臥床并發(fā)癥的發(fā)生，甚至因肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡[6]。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步及內(nèi)固定器材的持續(xù)改進，外科手術(shù)治療已成為老年股骨粗隆間骨折的首選治療方法[7]。

目前傾向于對能耐受手術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者盡早行內(nèi)固定術(shù)治療[8]。髓內(nèi)固定已成為手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的主流固定方式，而PFNA 則是近年來用來治療股骨粗隆間骨折最為常用且效果最好的髓內(nèi)固定裝置[9-10]。PFNA 內(nèi)固定時，微創(chuàng)操作，保護了骨折斷端血運而有利于骨折愈合，術(shù)中出血量少，固定強度牢靠且操作簡易，術(shù)后允許早期下床活動，明顯減少了患者壓瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等臥床并發(fā)癥發(fā)生的概率[11]。近年來，在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)雖然PFNA 內(nèi)固定具有微創(chuàng)操作、顯性失血少等較多優(yōu)點，但不少患者并沒有能達(dá)到預(yù)期的治療效果[12]。研究[13]表明，患者術(shù)后會出現(xiàn)Hb 進行性下降，此種現(xiàn)象的發(fā)生與機體的隱性失血直接相關(guān)。隱性失血不僅影響患者的術(shù)后康復(fù)，而且還明顯增加感染、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生及死亡的風(fēng)險。目前股骨粗隆間骨折隱性失血發(fā)生的機制還未完全明了，可能的原因有機體發(fā)生損傷性溶血、血液進入組織間隙、凝血功能異常、纖溶功能異常、消化道潰瘍、血管病變及腫瘤等[14-15]。因此，選擇PFNA 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者過程中隱性失血的原因與其相關(guān)影響因素進行研究，旨在為相應(yīng)臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。

本研究中患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)，3 組患者在年齡、性別、BMI、骨折分型、骨折側(cè)別、手術(shù)時機及手術(shù)時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，由此最大程度上避開了其他因素對結(jié)果可能會產(chǎn)生的影響?；颊吖钦酆螅徇\患者和(或)人為地移動骨折的斷端，會使骨折斷端進一步移位，進而會使紅細(xì)胞受損而發(fā)生損傷性溶血；老年患者在骨折創(chuàng)傷應(yīng)急下，自身內(nèi)環(huán)境更易發(fā)生改變，大量氧自由基形成并使紅細(xì)胞的細(xì)胞膜過氧化，其細(xì)胞膜的脆性與通透性均增加，紅細(xì)胞因此出現(xiàn)水腫與變性，進而破裂而發(fā)生溶血，造成隱性失血[16]。因此，老年患者股骨粗隆間骨折后，在手術(shù)之前即出現(xiàn)了隱性失血。本研究結(jié)果中，3 組術(shù)前隱性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此認(rèn)為BMD 下降對老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)前隱性失血沒有影響。但臨床工作中應(yīng)重視術(shù)前隱性失血現(xiàn)象的存在，宜在手術(shù)之前復(fù)查血常規(guī)，防止患者因Hb 過低而致手術(shù)中心腦血管意外等情況的發(fā)生，在患者完善檢查后宜盡快手術(shù)以減少術(shù)前隱性失血量。3 組顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此認(rèn)為BMD 下降對老年股骨粗隆間骨折患者的顯性失血沒有影響，閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折屬于微創(chuàng)手術(shù)，同時由于臨床醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提高，顯性失血量較少。但在臨床工作中，不可因顯性失血較少而大意、忽視術(shù)后隱性失血的存在。

本研究結(jié)果顯示，3 組術(shù)后隱性失血均占據(jù)了各自圍術(shù)期失血中的絕大部分，這與X.YANG等[17]的研究結(jié)果一致。術(shù)后隱性失血是老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后貧血的主要原因，對患者恢復(fù)有著直接而重要的關(guān)系，臨床上應(yīng)引起重視，要及時復(fù)查血常規(guī)以便盡早予輸血等支持治療。3 組術(shù)后隱性失血量比較，骨量減少組多于骨量正常組，骨質(zhì)疏松組多于骨量正常組和骨量減少組，表明BMD 下降是影響老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血的一個重要因素。由此，針對老年患者骨質(zhì)疏松的診斷與治療很重要，同時臨床醫(yī)師應(yīng)提高對骨質(zhì)疏松與其相關(guān)性的認(rèn)識，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者存在明顯貧血，應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持治療，從而提高此類手術(shù)圍術(shù)期的安全性。骨質(zhì)疏松不僅增加了老年患者股骨粗隆間骨折發(fā)生的概率，而且還影響了術(shù)后隱性失血，術(shù)后隱性失血可明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生與死亡發(fā)生的概率。骨質(zhì)疏松的患者，BMD 較低，導(dǎo)致了骨皮質(zhì)變薄弱甚至骨質(zhì)松質(zhì)化，骨小梁變薄而出現(xiàn)微孔容易斷裂，骨皮質(zhì)孔、骨膜內(nèi)孔及骨膜孔均增大。在進行PFNA 等髓內(nèi)固定手術(shù)過程中，進行擴股骨髓腔操作時，骨質(zhì)疏松的患者股骨近端骨小梁更易發(fā)生斷裂，髖部的血管更易受損而使血液淤積于增大的骨髓腔中，進而則可通過增大的骨膜內(nèi)孔、骨膜孔及骨皮質(zhì)孔流向髖部周圍的組織間室，造成髖關(guān)節(jié)及其周圍皮膚青紫與腫脹，由此增大了隱性失血量。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期失血以術(shù)后隱性失血為主，BMD 下降對術(shù)前隱性失血、顯性失血沒有影響，而是影響術(shù)后隱性失血的一個重要因素，臨床上應(yīng)引起重視。本研究為單中心臨床研究，同時參與研究的病例數(shù)還不夠多，仍需要進行多中心且大樣本的研究來支持這一結(jié)論。