1 例強直性脊柱炎伴嚴重脊柱后凸畸形合并雙髖強直患者行一期截骨矯形術的圍手術期護理

范世婷，曾雪梅（通信作者），陳正香，劉晶晶

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科 江蘇 南京 210008）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀、以全身廣泛關節(jié)韌帶骨化為特征的慢性炎癥性疾病。隨著進行性的骨化和連續(xù)性骨贅的形成，脊柱發(fā)生“竹節(jié)樣”改變，脊柱關節(jié)出現(xiàn)不可逆的強直狀態(tài)，晚期常合并嚴重胸腰椎后凸畸形，造成胸腹腔臟器受壓，呼吸和消化功能障礙，部分患者伴有髖關節(jié)強直，嚴重影響患者平視、平臥、行走等功能，患者的生活質量顯著降低。對于強直性脊柱炎后凸畸形的患者，手術治療是最好的選擇。2020 年5 月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院收治1 例強直性脊柱炎伴胸腰段后凸畸形合并雙髖強直的患者，患者術前已無法平臥和俯臥，只能側臥，疾病的嚴重性造成患者需要3 次手術，2 次截骨矯形和1 次雙側髖關節(jié)置換術，術前預防跌倒及心理護理是重點，術后體位護理、壓力性損傷的預防是難點?，F(xiàn)總結該患者實施一期截骨矯形術的護理。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，23 歲，12 年前無明顯誘因出現(xiàn)駝背，伴有晨僵，起初為雙髖關節(jié)與骶髂關節(jié)，后逐漸發(fā)展至全身，活動受限，雙腿部疼痛，自服英太青稍緩解，近2 年病情加重，至我院就診入院。入院時精神、飲食尚可，既往無外傷史、手術史，查體：體溫36 ℃，心率90 次/min，呼吸20 次/min，血壓117/85 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），體重42 kg，身高98 cm。?？企w檢：強直體位，無異常毛發(fā)，無咖啡斑，無纖維瘤組織；立位觀脊柱向右傾斜，側面觀脊柱呈前屈畸形；雙髖關節(jié)強直固定前屈位，無活動能力，頸椎僵直固定于前屈位，后伸，側屈和旋轉活動明顯受限，胸腰椎前屈、后伸、側曲活動明顯受限，四肢肌力正常；左腹淺感覺減退，右側肱二頭肌反射減弱，其余正常。入院診斷：強直性脊柱炎后凸畸形。入院后仍訴雙腿部疼痛，予西樂葆1?？诜﨎ID 后疼痛稍有緩解。輔助檢查：患者因脊柱后凸極為嚴重，體位受限造成磁共振無法完成，在醫(yī)師的協(xié)助下完成全脊柱正側位片和骨盆平片，提示脊柱側彎、后凸畸形、兩側骶髂關節(jié)及兩側髖關節(jié)融合。心臟彩超提示二尖瓣、三尖瓣輕度返流，肺功能檢查無法完成。

1.2 手術方式及轉歸

強直性脊柱炎手術矯正的目的在于獲得滿意的脊柱-骨盆矢狀面的形態(tài)重建，改變患者身體平衡調節(jié)模式。通過脊柱截骨使椎后凸畸形的脊柱改變形態(tài)，恢復腰椎前凸。大部分胸腰椎后凸畸形在胸腰椎截骨后，整體平衡及水平視線能夠獲得顯著改善。強直性脊柱炎患者脊柱矯形設計時，應考慮后凸畸形本身、頜眉角及髖關節(jié)活動度3 大因素，在能滿足合適的頜眉角及坐、站功能的前提下，盡量恢復患者脊柱生理曲度。根據(jù)該患者的術前討論，患者胸腰椎后凸極其嚴重，無法平視、平臥。邱勇主任建議手術方案為：一期先行腰段截骨，二期再行胸段截骨。然而，強直性脊柱炎后凸畸形改變了患者的髖關節(jié)有效運動范圍，導致了髖關節(jié)活動相關生活能力的下降，脊柱矯形術會再次改變髖關節(jié)有效運動范圍，因此針對該患者髖關節(jié)嚴重受限，我科室協(xié)同關節(jié)科共同制定三期手術方案，即行脊柱矯形術后再轉入關節(jié)科行髖關節(jié)置換手術。一期截骨節(jié)段為T12 ～L5，截骨方式為經(jīng)椎弓根椎體截骨，手術名稱為后入路腰骶椎融合術、椎體楔形截骨術。該患者于術前1 d 在手術室提前擺放體位，由于患者后凸嚴重，與往常強直性脊柱炎患者不同，該患者無法完成常規(guī)俯臥位手術體位，最終主任決定患者手術體位采取側臥位。

脊柱截骨矯形手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大，且神經(jīng)損傷、皮膚壓力性損傷等術中并發(fā)癥風險高，加之患者術中體位的特殊性，手術護理配合有較多的特殊性，通過充分有效的手術體位護理，可以避免或減少發(fā)生體位護理不當導致的術中并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、低體溫、眼部損傷和皮膚壓力性損傷等。術中由我院手術室護士配合手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師完成手術體位護理，包括手術體位擺放和規(guī)范的體位復位操作，確保了手術順利進行。手術時間為5 h 30 min，術中出血1 000 mL，輸血1 900 mL，術中無并發(fā)癥發(fā)生，復蘇1 h 30 min 后轉回病房，生命體征平穩(wěn)。術后予達力新、甲強龍、奧西康、凱紛等抗感染、護胃、止疼、補液以及營養(yǎng)支持等治療。于術后3 d 拔除傷口引流管，術后6 d 檢查CT 腰椎平掃+三維重建，顯示胸腰椎內固定術后，內固定在位，未見明顯松脫及折斷征象，術后9 d 在護士協(xié)助下床邊坐起，術后11 d 拔除尿管，小便可自解，恢復良好，等待二期手術。

2.護理

該患者因疾病原因，存在行走不穩(wěn)、體位形態(tài)的特殊性、疼痛及心理問題，因此術前主要預防跌倒、壓力性損傷，做好疼痛及心理護理。

2.1 術前護理

2.1.1 預防跌倒墜床 強直性脊柱炎是一種主要累及中軸骨與關節(jié)的慢性炎癥性疾病，疾病中晚期可造成頸胸段的后凸或側后凸畸形，即“頜觸胸”或“耳觸肩”畸形，影響患者的平視功能，繼而造成平視受限，視野縮小，骶髂關節(jié)強直，導致雙下肢活動受限，該患者脊柱后凸極為嚴重，雙髖關節(jié)強直固定前屈位、無活動能力，術前行走困難，自訴曾在家中常有跌倒發(fā)生，大部分時間坐輪椅和側臥位休息，術前患者跌倒評分為3分，跌倒高風險，因此預防該患者跌倒墜床的發(fā)生尤為重要。護理人員高度關注患者，加強巡視，為患者提供安全明亮寬敞的病房環(huán)境，物品放置在方便患者拿取處，固定好輪椅和床剎，上下輪椅和上下床時，提醒家屬協(xié)助，夜間拉好床欄防止患者更換體位時發(fā)生墜床，上廁所行走時，提醒家屬陪同。指導床頭呼叫鈴和衛(wèi)生間緊急呼叫鈴的使用，發(fā)生意外或者需要幫助時及時呼叫護理人員。患者術前未發(fā)生跌倒和墜床。

2.1.2 預防壓力性損傷 患者脊柱僵硬，應力集中，術前活動受限，行走較少，幾乎只能坐輪椅，或者側臥位休息，因此骶尾部皮膚和兩側髖部骨突處皮膚是極易發(fā)生壓力性損傷的部位，術前責任護士要提醒患者經(jīng)常更換體位，不可長時間坐位，側臥位時左右交替。每班護士交接班時，關注和檢查患者皮膚，患者術前未發(fā)生壓力性損傷。

2.1.3 疼痛護理 強直性脊柱炎是慢性進行性脊柱關節(jié)炎癥，常引起脊柱融合僵硬、后凸畸形，導致患者腰背部疼痛，而該患者的首發(fā)癥狀是雙腿部及腰部疼痛，自服英太青緩解，近2 年病情加重，入院后，遵醫(yī)囑予西樂葆1 ?？诜﨎ID，患者疼痛稍有緩解。同時采用美國國家強直性脊柱炎協(xié)會推薦的疼痛管理技巧，幫助患者減輕疼痛。包括放松技巧（輕松呼吸，肌肉放松）、分散注意力和聚焦疼痛3 種方法，指導患者掌握并在疼痛時或睡覺前運用。

2.1.4 心理護理 強直性脊柱炎是病因不明確的慢性自身炎癥性疾病，病程長、致殘率高，嚴重者造成不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的工作和生活。而患者作為1 名年輕女性，嚴重的畸形外觀造成患者心理的自卑、抑郁、悲觀。同時，脊柱手術風險大，患者擔心術后會出現(xiàn)截癱甚至導致死亡，會產(chǎn)生悲觀、恐懼及焦慮情緒。此外，患者家境貧寒，手術費用極高，患者為手術費用焦慮。姬海燕等提出強直性脊柱炎患者心理特點為抑郁、焦慮、恐懼。權柳華研究發(fā)現(xiàn)，針對強直性脊柱炎患者心理護理干預能夠發(fā)揮良好護理效果，有利于提高患者的負性情緒改善程度，提升患者的生存質量，因此，術前心理護理不容忽視。首先，護理人員主動與患者溝通，建立良好的護患關系，鼓勵其傾訴內心想法，滿足其心理需要。其次，采用視頻、圖片等方式講解疾病的治療和護理方式，介紹以往成功病例，讓患者理解疾病和手術，做好心理準備，也鼓勵患者與同病種的患友交流。同時，我們還需要聯(lián)合家屬，共同鼓勵患者，也為患者籌集愛心捐款，緩解其經(jīng)濟壓力。患者由入院時的不愛說話到愿意和護士交流，為手術做好了足夠的心理準備。

2.2 術后護理

同常規(guī)脊柱截骨矯形手術一樣，手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大，術后生命體征的觀察尤為重要，同時應保證術后體液的平衡。而患者體位的特殊性導致術后的護理難點和重點是皮膚與體位的護理，特殊體位也會造成神經(jīng)功能的損傷，因此要密切觀察和預防。

2.2.1 術后病情觀察和體液平衡管理 術后予患者氧氣吸入及心電監(jiān)測，每小時監(jiān)測患者的生命體征變化，重點關注血壓和心率變化，保證平均動脈壓維持在80 mmHg，患者術后24 h 生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。記錄患者24 h 尿量，觀察傷口引流液及傷口是否滲血，患者引流通暢，傷口無滲血，術后1 d 引流出暗血性液體100 mL，尿量950 mL。長期極其嚴重的脊柱屈曲對心肺的擠壓，導致心肺功能下降，保證液體進入的量和速度，避免液體輸注過快過多導致心肺負荷過重，患者體重42 kg，每日液體總量1 850 mL，予輸液泵以165 mL/h輸注。關注患者生化指標，患者術后一日查血示：血紅蛋白101 g/L，白蛋白27.8 g/L，觀察患者顏面部水腫，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予白蛋白10 g 靜滴，連續(xù)3 d 補充白蛋白后，患者顏面部水腫逐步消退。

2.2.2 皮膚與體位護理 強直性脊柱炎主要病理改變?yōu)榧怪痛箨P節(jié)骨性強直、骨質疏松、脆性增加，無外力或輕微外力作用下即可發(fā)生脊柱骨折，因此，強直性脊柱炎患者術后翻身時要輕柔、緩慢、穩(wěn)妥，避免扭動軀干或肢體，防止脊柱假關節(jié)骨折。避免軀體突然下落和碰撞，發(fā)生脊柱或關節(jié)損傷。由于該患者手術的特殊性，胸腰段后凸畸形極其嚴重，且伴有雙髖強直，無法平臥和俯臥，只能完全側臥，一期手術的術中體位和術后體位均只能被迫完全側臥。導致患者面臨壓力性損傷極高風險和更換體位的高難度。為了防范術后的體位風險，我科基于患者病情特征及手術問題的循證，為患者實施了一套安全、可靠的體位護理方法。分析患者存在的皮膚體位問題：（1）術后側臥受壓部位包括肩、髖骨突處，臉頰兩側顴骨處，耳廓，外踝；（2）雙髖強直嚴重，雙下肢夾緊、無法打開，受壓部位包括雙膝關節(jié)內側，內、外踝；（3）完全側臥，后凸嚴重，導致翻身幅度大，翻身困難，易造成脊柱或關節(jié)損傷。針對存在的問題，給予的措施：（1）臥防壓瘡墊，床面鋪好浴巾、巾單翻身；（2）肩、髖骨突處予泡沫敷料貼保護，臉頰兩側顴骨處予透明貼保護；（3）為其個性化制定更換體位的流程，增加護理人力，保證動作輕柔、緩慢、穩(wěn)妥；（4）雙下肢兩腿之間墊軟枕，小腿下方墊軟枕，腳外踝懸空。更換體位流程（以右側更換至左側為例）：（1）4 名護士，左右各兩人，翻身前整理管道位置，避免翻身時牽拉；（2）護士一手抓住浴巾一個角，一手伸入浴巾下，4 人托住患者，將患者抬至右側床邊；（3）右側護士抓住浴巾同時向對側推翻，左側護士接住并托住患者，平穩(wěn)放下；（4）護士同時托住患者髖部和肩部，托起患者，指導家屬幫忙調整浴巾位置和撫平浴巾，拉出受壓衣服，護士輕放患者于床單元中間；（5）整理衣服和檢查各種管道，撫平耳廓，詢問患者感受；（6）擺放雙下肢于功能位置，墊軟枕于兩腿之間和右下肢下方，保證右外踝懸空。護理的過程我們發(fā)現(xiàn)了一些不足之處：（1）翻身后衣服會壓在身下；（2）翻身后需要抬起患者調整浴巾位置；（3）翻身后泡沫敷料未撫平，折痕造成髖部壓紅；（4）泡沫敷料膠黏過敏造成髖部和肩部皮膚散在紅點。于是，我們進行一些改進：（1）翻身前將患者衣服整理在患者胸前；（2）將浴巾鋪單層，身體兩邊留足夠余地；（3）翻身后將手伸入髖部檢查撫平皮膚和泡沫敷料；（4）應用無膠黏的泡沫敷料，翻身后伸入身體下方，墊于受壓一側的髖部，嚴格執(zhí)行2 h 翻身。通過改良后的個性化更換體位流程，患者術后髖部壓紅消退、髖部和肩部皮膚散在紅點消退；全身皮膚均未發(fā)生壓力性損傷；沒有造成脊柱或關節(jié)損傷。需要注意的是：更換體位時，采用“平上平下”的方法，保持脊柱原有的C 形曲線，動作協(xié)調一致。

2.2.3 預防神經(jīng)損傷 同一般脊柱矯形手術一樣，術后密切觀察患者雙下肢神經(jīng)功能情況，患者雙下肢感覺運動存在，主訴左腳麻木，匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察。PSO 截骨術已經(jīng)成為治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形有效和廣泛接受的術式。由于該患者術式體位特殊，一直處于左側臥位，且PSO 截骨后要進行有效的復位，致患者左上肢承受的壓力較大，可能導致臂叢神經(jīng)受損。術中利用體感誘發(fā)電位對患者術中臂叢神經(jīng)功能的監(jiān)測，預防和杜絕了患者臂叢神經(jīng)受損。但術后回到病房，患者仍然只能完全側臥位，上肢仍然承受很大壓力，而術后沒有體感誘發(fā)電位的監(jiān)測，因此，需要護士觀察和預防術后臂叢神經(jīng)損傷。除了定期更換體位之外，同時要密切觀察受壓一側的上肢，詢問患者是否有上肢疼痛、乏力等癥狀。此外，應督促指導患者適當活動受壓上肢。術后患者上肢無上述癥狀，活動良好，未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。

3.小結

該強直性脊柱炎患者的特殊性在于患者因脊柱后凸非常嚴重，并且合并雙髖強直嚴重，雙下肢活動嚴重受限，造成患者術中和術后只能被迫側臥位，以往的強直性脊柱炎患者術中均為俯臥位，術后可平臥位，無此患者術中術后均側臥位先例，加之患者手術后免疫力差、營養(yǎng)狀態(tài)不佳，故術后壓力性損傷的發(fā)生率極高，該患者特殊體位導致翻身幅度大，加上強直性脊柱炎本身疾病因素，更容易造成脊柱或關節(jié)損傷，所以該患者護理任務重、難度大。我們通過個性化、精細化的皮膚和體位護理以及重視心理護理、做好術后病情觀察和預防并發(fā)癥等綜合性護理措施，保證了患者圍手術期的安全和護理質量，促進患者的康復，為二期手術做好了充分準備。