重度膽汁淤積癥產(chǎn)婦早產(chǎn)兒臍血CC16 及SP-A 水平與肺損傷的關(guān)系探討

袁 莉，王麗雁，童學(xué)東，劉潤寧，孫玉姍，馬 倩，徐雅麗（通信作者）

（1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科中心 重慶 401120）

（2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗科 重慶 401120）

（3 重慶市第五人民醫(yī)院兒童保健科 重慶 400014）

妊娠期膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）是妊娠中晚期特有疾病。臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢，生化檢測總膽汁酸升高。ICP 對孕婦是一種良性疾病，但對圍產(chǎn)兒可能造成嚴(yán)重的不良影響。研究證實，高膽汁酸水平可致死胎、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血及肺損傷等。因此，根據(jù)《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》版，對重度ICP 孕婦通常選擇在孕34 ～37 周行剖宮產(chǎn)。國內(nèi)外諸多研究證實，近年來，ICP 產(chǎn)婦分娩早產(chǎn)兒肺損傷發(fā)生率增高，其損傷可表現(xiàn)為暫時性呼吸增快、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征。本研究旨在研究重度ICP 導(dǎo)致早產(chǎn)兒肺損傷的發(fā)病情況，通過檢測重度ICP 分娩早產(chǎn)兒臍血Clara 細(xì)胞分泌蛋白（Clara cell secretory protein, CC16）及肺表面活性物質(zhì)蛋白A（surfactant protein A, SP-A）水平，分析其與早產(chǎn)兒肺損傷的相關(guān)性，尋找早期診斷及預(yù)測早產(chǎn)兒肺損傷的生物標(biāo)志物。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年5 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)娩出的102 例34 ～37 周早產(chǎn)兒臍血標(biāo)本。其中，產(chǎn)婦孕期合并重度ICP 的標(biāo)本設(shè)為ICP組（= 56），產(chǎn)婦孕期無合并癥的設(shè)為對照組（= 46）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICP 組產(chǎn)婦臨床診斷重度ICP，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9 版），依據(jù)《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》于孕34 ～37 周行剖宮產(chǎn)；②對照組產(chǎn)婦因“瘢痕子宮、胎位不正、前置胎盤、胎膜早破、社會因素”于34 ～37 周剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母孕期合并糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退癥等；②早產(chǎn)兒臨床資料不完整。ICP組男34 例，女22 例；平均胎齡（35.6±1.0）周。對照組男28 例，女18 例；平均胎齡（36±0.9）周。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、體重、產(chǎn)前應(yīng)用激素等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 102 例34 ～37 周早產(chǎn)兒臨床資料比較

1.2 方法

早產(chǎn)兒肺損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)新生兒出生時的呼吸困難表現(xiàn)，具備發(fā)紺、呼吸急促（呼吸次數(shù)＞80 次/min）、呼吸表淺、呼吸暫停、三凹征、肺部濕啰音（生后2 h）3 項以上者考慮為新生兒肺損傷。（2）胸片達(dá)到新生兒肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者考慮為新生兒肺損傷。實驗室檢測的方法：（1）收集早產(chǎn)兒臍帶血3 mL，室溫放置30 min 后以3 000 r/min的速度離心5 min，收集上清液，放入-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測。（2）采用統(tǒng)一酶聯(lián)免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）方法檢測早產(chǎn)兒臍血中CC16 及SP-A 濃度，試劑盒均購置廈門侖昌碩生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行測試。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組早產(chǎn)兒肺損傷發(fā)生情況與臍血血清中CC16及SP-A 濃度關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒肺損傷發(fā)生率比較

ICP 組早產(chǎn)兒中有26 例新生兒肺炎，9 例新生兒呼吸窘迫征，共計35 例；對照組16 例新生兒肺炎，2 例新生兒呼吸窘迫征，共計18 例。ICP 組早產(chǎn)兒肺損傷發(fā)生率（62.5%）高于對照組（39.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。肺損傷的早產(chǎn)兒分別采用吸氧、表面活性物質(zhì)、呼吸機輔助通氣等治療后治愈出院，見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒肺損傷發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組早產(chǎn)兒CC16 及SP-A 濃度比較

ICP 組CC16 水 平 為（46.86±2.19）ng/mL， 對照 組CC16 水 平 為（70.38±2.30）ng/mL， 組 間 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；ICP 組SP-A水平為（95.35±3.26）ng/mL，對照組SP-A 水平為（153.9±8.10）ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒血清CC16、SP-A 水平比較（± s）

3.討論

妊娠期膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥，國內(nèi)外研究者針對ICP 對圍產(chǎn)兒的影響做了諸多研究。2019 年發(fā)表于柳葉刀的一篇薈萃分析結(jié)果顯示，在4 936 例妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥中，死胎共計45 例（0.83%），ICP還可致胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、死產(chǎn)及新生兒肺損傷等。目前ICP 的發(fā)病機制仍不清楚，考慮由遺傳、激素、環(huán)境和免疫因素引起，然而鮮有關(guān)于ICP 治療及不良后果的相關(guān)研究，ICP 仍然是一種難以控制的疾病。肺發(fā)育包括胚胎期、胎兒期和肺泡期，孕34 周的早產(chǎn)兒進(jìn)入肺泡數(shù)量快速增長的階段，且肺表面活性物質(zhì)合成較充足，肺發(fā)育已基本成熟，若母親合并重度ICP，其增高的膽汁酸將導(dǎo)致胎兒肺損傷。因此，如何早期診斷ICP 導(dǎo)致的肺損傷是亟待解決的問題。本文結(jié)果顯示，ICP 組肺損傷發(fā)病率（62.5%）高于對照組（39.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示ICP 組早產(chǎn)兒肺損傷率高于對照組，與既往研究結(jié)果一致。然而ICP 導(dǎo)致肺損傷的分子機制仍不明確，臨床缺乏相關(guān)預(yù)測及診斷指標(biāo)。

CC16 指由分布于終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管上皮的非纖毛細(xì)胞，即Clara 細(xì)胞分娩的一種蛋白。研究表明，產(chǎn)后臍血CC16 的低濃度可致早期肺損傷，使支氣管肺發(fā)育不良發(fā)病率增加。近年來研究發(fā)現(xiàn)，出生時胃液中CC16 濃度降低的新生兒出生后24 h 內(nèi)氣管炎癥發(fā)病率增加，需要呼吸支持。最新研究發(fā)現(xiàn)，CC16與兒童產(chǎn)前及產(chǎn)后暴露空氣污染后的肺部健康密切相關(guān)，可作為一個用于評估兒童肺部健康狀況的生物標(biāo)志物?；诖耍袑W(xué)者提出CC16 可以廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷及治療中。本文結(jié)果顯示，ICP 組臍血血清CC16 水平（46.86±2.19）ng/mL 低于對照組CC16 水平（70.38±2.30）ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示ICP 組中臍血血清CC16 濃度較對照組明顯降低。因此CC16 的低濃度可作為早期預(yù)測及診斷重度ICP 早產(chǎn)兒肺損傷的參考指標(biāo)。

肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant, PS）主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌合成后分布于肺泡表面用以降低肺泡表面張力，防止肺泡萎縮。約90%為磷脂，約10%為肺表面活性蛋白（surfactant protein, SP）。SP 包括SP-A、SP-B、SP-C、SP-D 4 種，其中SP-A 約占總量的50%，其與新生兒呼吸窘迫征、支氣管肺發(fā)育不良等肺部疾病密切相關(guān)，與成人COPD、肺纖維化、肺癌亦密切相關(guān)。國外最新研究證實，SP-A 與肺泡中前哨宿主防御細(xì)胞—肺泡巨噬細(xì)胞相互作用，從而對肺泡微環(huán)境產(chǎn)生影響，在先天免疫中起重要作用。本文結(jié)果顯示，ICP 組臍血SP-A 濃度（95.35±3.26）pg/mL 低于對照組（153.9±8.10）pg/mL，證實SP-A 可作為膽酸性肺損傷時的預(yù)測指標(biāo)。

臨床診療中觀察發(fā)現(xiàn)，ICP 導(dǎo)致肺損傷的病理生理過程類似于新生兒呼吸窘迫征，多無感染因素參與，通常給予呼吸支持即可取得滿意的治療效果。結(jié)合本研究ICP 組CC16 及SP-A 濃度低于對照組的研究結(jié)果，推測ICP 產(chǎn)婦早產(chǎn)兒肺損傷的機制可能為高濃度的膽汁酸通過細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞完整性受損，CC16 濃度下降，SP-A 合成不足或分解過多，從而發(fā)生類似于新生兒呼吸窘迫征的肺損傷表現(xiàn)。臍血CC16 及SP-A 易于檢測，通過早期檢測臍血CC16 及SP-A 水平有望早期診斷及預(yù)測ICP 產(chǎn)婦分娩早產(chǎn)兒的肺損傷。

綜上所述，臍血CC16 及SP-A 水平可作為早期預(yù)測及診斷重度ICP 早產(chǎn)兒肺損傷的指標(biāo)。但本文樣本量不足，未來可進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究界定CC16 及SP-A 的界限預(yù)測值。另外，未來可進(jìn)一步研究低濃度CC16 及SP-A 的膽酸性肺損傷患兒可否通過聯(lián)合使用重組CC16 及PS 來改善其預(yù)后。