霧化熏蒸、瞼板腺按摩對白內(nèi)障合并瞼板腺功能障礙患者術(shù)后干眼的療效觀察

程杰 于璐 郝曉琳 凌宇

航天中心醫(yī)院眼科（北京 100049）

干眼癥是多因素引起的慢性眼表疾病，臨床癥狀主要包括眼部干澀、易視疲勞、燒灼感、磨砂樣感、視力不穩(wěn)定、眼紅及環(huán)境耐受差等［1］。白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)性干眼是白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥之一，近年來逐漸引起眼科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)性干眼的發(fā)生率為9.8%～72.6%［2］。白內(nèi)障手術(shù)可以導(dǎo)致術(shù)后干眼或者使原有干眼癥狀和體征加重，有研究顯示白內(nèi)障術(shù)后的淚膜破裂時間明顯下降、角膜熒光染色的評分明顯升高［3］。白內(nèi)障術(shù)后瞼板腺萎縮、瞼脂質(zhì)量下降、脂層厚度降低，同時干眼癥狀明顯加重［4］。PARK 等［5］發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)后瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）隨瞼板腺結(jié)構(gòu)改變而加重。

有研究報道亞洲國家報告的MGD 患病率（46.2%～68.0%）高于西方國家（3.6%～30.5%），MGD 患病率隨患者年齡的增加而顯著增加［6］。MGD 患者淚膜脂層厚度異常，淚膜不穩(wěn)定，是導(dǎo)致干眼的主要原因［7］。MGD 是一種以臉板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性臉板腺病變［8］。筆者觀察到MGD患者在白內(nèi)障手術(shù)后瞼緣炎癥狀加重，干眼和MGD 程度較術(shù)前加重［9-11］。然而，MGD 與白內(nèi)障術(shù)后干眼的關(guān)系尚不清楚。目前臨床上白內(nèi)障術(shù)前預(yù)防性治療MGD 較少，大多為白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀加重后給予局部人工淚液，糖皮質(zhì)激素治療，然而，這些治療方法只能在短期內(nèi)緩解癥狀，效果比較差。白內(nèi)障患者預(yù)防性治療MGD 是否能緩解或停止白內(nèi)障手術(shù)后的MGD 和干眼癥狀，目前尚無定論。本研究旨在探討術(shù)前治療MGD 對緩解白內(nèi)障術(shù)后干眼的效果，并分析MGD 與白內(nèi)障術(shù)后干眼的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究由航天中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準(zhǔn)（京航醫(yī)倫審2022 第071 號），所有患者都被充分告知手術(shù)的細(xì)節(jié)和可能的風(fēng)險，并獲得所有參與患者的書面知情同意書。采用回顧性隊列研究，選取我院2020年1月至2021年6月合并MGD 的白內(nèi)障患者62 例（62 只眼），年齡50～80 歲，分為兩組，觀察組31 例，其中男15 例（15 眼），女16 例（16 眼），術(shù)前治療（霧化熏蒸、瞼板腺按摩、抗炎治療），術(shù)后常規(guī)抗炎治療；對照組31 例，男性14 例（14 眼），女性17 例（17 眼），術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗炎治療，兩組患者的一般資料（年齡、性別及MGD分級）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。所有患者在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行眼表疾病指數(shù)OSDI 問卷調(diào)查［12］，干眼綜合分析儀、角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）、瞼緣、淚液脂質(zhì)層厚度（tear lipid layer thickness，LLT），兩組合并MGD 的白內(nèi)障患者初次眼科就診且未行任何眼部用藥及治療前測量的各參數(shù)值稱為術(shù)前基礎(chǔ)值；觀察組測量術(shù)前基礎(chǔ)值后，給予霧化熏蒸及瞼板腺按摩，治療結(jié)束后的手術(shù)前1 d 再次測量各參數(shù)值稱為術(shù)前值。對照組記錄術(shù)前基礎(chǔ)值和術(shù)后1 周、1 個月、3 個月的各參數(shù)值，觀察組記錄術(shù)前基礎(chǔ)值、術(shù)前值、術(shù)后1 周、1 個月、3 個月的各參數(shù)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，符合白內(nèi)障手術(shù)條件；（2）根據(jù)2017年我國MGD 診療專家共識［8］，診斷為輕至中度MGD 的患者；（3）無季節(jié)性過敏、眼部手術(shù)史、糖尿病、高血壓、全身性自身免疫性疾病病史的患者；（4）未持續(xù)使用局部滴眼液（如激素、抗生素等）；（5）能夠理解不同治療方案并自愿參與研究的患者。

表1 受試者的臨床特征和參數(shù)Tab.1 Clinical characteristics and parameters of subjects例（%）

1.2 方法所有參與者在術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月和3 個月行常規(guī)眼科檢查，干眼檢查，按照無創(chuàng)到有創(chuàng)的眼部檢查，依次完成OSDI、LLT、非接觸淚膜破裂時間（noninvasive keratographic tear break-up time，NIKBUT）、瞼板腺缺失評分、裂隙燈檢查（角膜熒光素染色、瞼緣異常評分、瞼板腺分泌評分）。

1.2.1 OSDI 問卷調(diào)查評分OSDI 問卷的12 個項目在0～4 級進(jìn)行評分，OSDI 評分是基于0～100 的量表，得分越高表示癥狀或不適越嚴(yán)重。

1.2.2 淚膜脂質(zhì)層厚度LLT的檢查采用Lipiview眼表面干涉儀測量淚膜LLT，光干涉測量色彩單位（ICU）值為1 代表淚膜LLT 為1 nm，脂質(zhì)層厚度＞100 nm 為正常。

1.2.3 干眼檢測儀檢查干眼檢測儀（DED-3H，康華瑞明）通過記錄角膜表面Placido 映光反射環(huán)發(fā)生扭曲的時間，本研究記錄的NIKBUT 是平均破裂時間，由同一名技術(shù)人員完成檢查，記錄具體數(shù)值。瞼板腺缺失的評分如下：無缺失，得0 分；缺失少于總腺體的1/3，得1 分；缺失大于1/3 小于2/3，得2 分；缺失2/3 以上，得3 分。每只眼睛上瞼和下瞼的最終得分是0～6 分。術(shù)后一周考慮患者手術(shù)傷口的問題，不行瞼板腺缺失的檢查。

1.2.4 裂隙燈顯微鏡的檢查采用裂隙燈顯微鏡照相系統(tǒng)（SL-D701，TOPCON）。CFS 是將角膜分為四個象限，評分標(biāo)準(zhǔn)為0 分：不染色；1 分：輕度點狀染色；2 分：中度點狀染色未連成片狀；3 分：片染或存在絲性角膜炎?？偡譃?～12 分，由四個象限相加得出。根據(jù)2017年我國MGD 診療專家共識，對血管充盈、瞼板腺口堵塞、黏膜皮膚交界處前后移位、瞼緣不規(guī)則4 個參數(shù)，將瞼緣異常評分為0（不存在）或1（存在）?？倲?shù)記錄為0 到4。瞼板腺排出能力評分：可使用瞼板腺檢查器進(jìn)行檢測。評分標(biāo)準(zhǔn)為0 分：擠壓眼瞼，可見全部5 條腺體均具有分泌物排出能力；1 分：3 或4 條；2 分：1 或2 條；3 分：0 條。每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評分記錄，最高分為6 分。瞼板腺分泌物性狀評分：0 分：清亮、透明的液體；1 分：混濁的液體；2 分：混濁顆粒狀分泌物；3 分：濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評分記錄，最高分為6 分。

1.2.5 處理方法術(shù)前3 d 所有患者使用氧氟沙星滴眼液點眼，每天4 次。實驗組術(shù)前3 d（不包括手術(shù)當(dāng)天）每天行眼表的霧化熏蒸及瞼板腺按摩，霧化熏蒸：將30 mL 滅菌注射用水放入超聲霧化器中，設(shè)置溫度為41 ℃，使用中等霧量，每次熏蒸15 min；瞼板腺按摩：熏蒸完畢給予瞼板腺按摩，仰臥位，表面麻醉，分別翻轉(zhuǎn)上下眼瞼，用無菌棉簽于眼瞼后部緩慢向瞼緣擠壓，擠壓完畢涂妥布霉素地塞米松眼膏。所有的白內(nèi)障手術(shù)都由同一位外科醫(yī)生完成，采用超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，所有病例均無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，第1周每天4 次，每周遞減，三周后停藥。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。OSDI、LLT、NIKBUT 為連續(xù)變量；CFS、瞼緣、瞼板腺缺失、瞼板腺分泌質(zhì)量為有序分類變量。連續(xù)組間變量采用獨立t檢驗，連續(xù)組內(nèi)變量采用配對t檢驗。組間分類變量采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗，組內(nèi)分類變量采用非參數(shù)Wilcoxon 檢驗。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組各參數(shù)值比較對照組中術(shù)后1 周、1月的OSDI、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質(zhì)量評分均顯著高于基礎(chǔ)值（P＜0.05），NIKBUT、LLT 低于基礎(chǔ)值（P＜0.05）。術(shù)后3 個月OSDI、LLT、CFS 恢復(fù)術(shù)前水平（P＞0.05），NIKBUT、瞼緣及瞼板腺分泌質(zhì)量評分低于基礎(chǔ)值（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組各參數(shù)值Tab.2 Parameters of the control group ±s

表2 對照組各參數(shù)值Tab.2 Parameters of the control group ±s

注：術(shù)后1 周因術(shù)后傷口原因，不行瞼板腺缺失評分的評估。組內(nèi)連續(xù)變量采用配對t 檢驗，組內(nèi)分類變量采用非參數(shù)Wilcoxon 符號檢驗。*P＜0.05

參數(shù)OSDI NIKBUT（s）CFS瞼緣瞼板腺分泌瞼板腺缺失LLT（nm）基礎(chǔ)值29.74±8.00 4.42±1.48 0.65±0.66 2.23±0.85 3.10±1.01 2.64±0.68 66.97±16.87術(shù)后1 周40.84±5.12 1.97±1.02 1.55±0.89 3.16±0.58 3.71±1.01-55.81±19.86術(shù)后1 個月34.32±6.47 2.48±1.29 1.32±0.75 3.06±0.68 3.68±0.98 2.67±0.68 50.65±18.68術(shù)后3 個月30.16±7.70 3.55±1.09 0.74±0.63 2.61±0.88 3.35±1.05 2.65±0.62 64.97±13.16 P 值術(shù)后1 周對比基礎(chǔ)值＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*-0.014*術(shù)后1月對比基礎(chǔ)值＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*0.310＜0.001*術(shù)后3月對比基礎(chǔ)值0.062＜0.001*0.083 0.001*0.021*0.653 0.180

2.2 觀察組各參數(shù)值比較觀察組中術(shù)前進(jìn)行霧化熏蒸及瞼板腺按摩治療后，OSDI、NIKBUT、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質(zhì)量評分、LLT 較基礎(chǔ)值均有明顯改善（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1 周OSDI、CFS、瞼緣高于基礎(chǔ)值，NIKBUT 低于基礎(chǔ)值。CFS、瞼緣術(shù)后1月恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平。OSDI、NIKBUT 術(shù)后3 個月恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平。瞼板腺分泌質(zhì)量評分術(shù)后各階段較基礎(chǔ)值有改善（P＜0.05）。瞼板腺缺失評分、LLT 的值術(shù)后3月較基礎(chǔ)值無明顯變化。見表3。

表3 觀察組各參數(shù)值Tab.3 Parameter values of the observation group±s

表3 觀察組各參數(shù)值Tab.3 Parameter values of the observation group±s

注：術(shù)后1 周因術(shù)后傷口原因，不行瞼板腺缺失評分的評估。組內(nèi)連續(xù)變量采用配對t 檢驗，組內(nèi)分類變量采用非參數(shù)Wilcoxon 符號檢驗。*P＜0.05

P 值參數(shù)基礎(chǔ)值術(shù)前術(shù)后1 周術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月OSDI NIKBUT（s）CFS瞼緣瞼板腺分泌瞼板腺缺失LLT（nm）29.84±8.02 4.45±1.34 0.68±0.65 2.26±0.73 3.10±0.94 2.65±0.67 67.10±18.35 24.06±7.02 5.87±1.36 0.52±0.57 0.84±0.78 1.94±1.06 2.62±0.68 74.71±16.90 35.16±6.79 2.84±1.32 0.90±0.70 2.65±0.61 3.03±0.84-62.97±14.59 31.90±7.55 3.45±1.15 0.77±0.67 2.35±0.71 2.87±0.85 2.59±0.64 64.45±15.81 29.77±7.94 4.53±1.34 0.65±0.66 2.06±0.51 2.84±0.78 2.61±0.63 68.42±13.73術(shù)前對比基礎(chǔ)值＜0.001*＜0.001*0.025＜0.001*＜0.001*0.023*＜0.001*術(shù)后1 周對比基礎(chǔ)值＜0.001*＜0.001*0.008*0.001*0.157-0.011*術(shù)后1月對比基礎(chǔ)值0.002*＜0.001*0.083 0.317 0.008*0.006*0.026*術(shù)后3月對比基礎(chǔ)值0.677 0.161 0.317 0.014*0.005*0.422 0.422

2.3 觀察組與對照組之間各參數(shù)的比較兩組的各參數(shù)的基礎(chǔ)值均無明顯差異。OSDI 評分觀察組術(shù)前治療后及術(shù)后1 周優(yōu)于對照組（P＜0.05），術(shù)后1月及術(shù)后3月OSDI 評分略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組CFS 術(shù)后1 周及術(shù)后1月評分低于對照組。觀察組LLT 值術(shù)后1月高于對照組（P＜0.05），術(shù)后1 周及術(shù)后3月數(shù)值略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組的瞼板腺缺失評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組NIKBUT、瞼緣、瞼板腺分泌質(zhì)量評分在術(shù)前治療后、術(shù)后1 周、術(shù)后1月及術(shù)后3月均顯著高于對照組。觀察組術(shù)后的瞼緣充血及瞼板腺口阻塞的情況較對照組同期明顯改善。見圖1。

圖1 觀察組與對照組組間參數(shù)的比較Fig.1 Comparison of parameters between observation group and control group

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)可使術(shù)后眼瞼炎和瞼板腺功能惡化，導(dǎo)致眼部干澀，畏光、眼紅、異物感、視力下降，患者滿意度下降［13-16］，甚至產(chǎn)生抑郁等心理問題，越來越受到廣大眼科醫(yī)生的重視。很多學(xué)者研究白內(nèi)障術(shù)后干眼加重的原因，并尋求有效的治療措施。白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)病的主要機制包括淚膜不穩(wěn)定和眼表炎癥，MGD 與其密切相關(guān)［17-18］。既往多項研究顯示，白內(nèi)障手術(shù)可導(dǎo)致干眼和MGD的發(fā)展或加重，報道術(shù)前術(shù)后干眼癥狀和MGD 參數(shù)的變化關(guān)系［12］，但很多參數(shù)變化的細(xì)節(jié)并不完全一樣。與既往研究結(jié)果一致，本研究對照組中術(shù)后1 周、1月的OSDI、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質(zhì)量評分均顯著高于術(shù)前基礎(chǔ)值（P＜0.05），NIKBUT、LLT 低于術(shù)前基礎(chǔ)值（P＜0.05），表明白內(nèi)障手術(shù)可以導(dǎo)致一定時間內(nèi)淚膜的穩(wěn)定性下降、瞼板腺充血及開口阻塞的加重，這可能由白內(nèi)障圍手術(shù)期局部用藥、表面麻醉藥物的使用、顯微鏡光照、對角結(jié)膜上皮的損傷、開瞼器對瞼板腺的損傷、手術(shù)炎癥反應(yīng)以及炎癥因子的增加等因素導(dǎo)致。隨著手術(shù)切口角膜逐漸愈合上皮功能逐漸修復(fù)，各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)。本研究顯示術(shù)后3 個月甚至更長的時間才能恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。

白內(nèi)障合并MGD 的患者在臨床上比較多見，本研究最突出的發(fā)現(xiàn)是白內(nèi)障術(shù)前干預(yù)MGD 可顯著改善眼表及瞼板腺的預(yù)后，提示術(shù)前治療可能是緩解白內(nèi)障手術(shù)引起干眼的有效措施。術(shù)前治療MGD 的方法有：藥物治療（人工淚液、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、口服抗生素）、物理治療（霧化熏蒸、瞼板腺按摩、清潔、熱敷、強脈沖光）等［3，8］。治療MGD 的方法中人工淚液適用于輕度干眼癥患者，不能有效的改善瞼緣的形態(tài)異常；糖皮質(zhì)激素容易導(dǎo)致眼壓的升高；免疫抑制劑起效相對比較慢；另外，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予Lipiflow 或強脈沖光技術(shù)對MGD 合并白內(nèi)障患者的治療是有效的［4，19］，但Lipiflow 及強脈沖光治療價格相對較貴，很多醫(yī)院不具備硬件設(shè)施，不便開展。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予瞼衛(wèi)生治療可提高M(jìn)GD患者干眼治療的有效性。本研究采用霧化熏蒸及瞼板腺按摩進(jìn)行術(shù)前治療，治療方法經(jīng)濟(jì)易開展，霧化熏蒸最佳的熏蒸溫度為40 ℃～43 ℃左右［20］，可以加熱瞼板腺，改善瞼板腺脂質(zhì)分泌的流動性及分泌。瞼板腺按摩可以擴(kuò)張瞼板腺開口，疏通瞼板腺管道，促進(jìn)瞼板腺脂質(zhì)的順利排出，改善淚膜脂質(zhì)層，減少淚液的蒸發(fā)，從而提高淚膜的穩(wěn)定性。本研究中術(shù)前進(jìn)行MGD 治療后LLT 有明顯的改善。有研究表明不同類型的干眼患者LLT 不同，MGD 患者LLT 偏薄，且與OSDI 評 分呈負(fù) 相關(guān)［21］。本研究中觀察組中術(shù)前進(jìn)行霧化熏蒸及瞼板腺按摩治療后，OSDI、NIKBUT、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質(zhì)量評分較基礎(chǔ)值均有明顯改善（P＜0.05）；觀察組NIKBUT、瞼緣、瞼板腺分泌質(zhì)量評分在術(shù)前治療后、術(shù)后1 周、術(shù)后1月及術(shù)后3月均顯著高于對照組。觀察組術(shù)后的瞼緣充血及瞼板腺口阻塞的情況較對照組同期明顯改善。目前尚不清楚霧化熏蒸和按摩是否能起到消炎的作用。

本研究進(jìn)行了眼表疾病指數(shù)OSDI 問卷調(diào)查，干眼相關(guān)指標(biāo)及瞼板腺的檢查，并記錄了白內(nèi)障手術(shù)不同階段的參數(shù)值，以便于進(jìn)一步研究MGD與白內(nèi)障術(shù)后干眼的相關(guān)性。本研究存在局限性：樣本量相對較小，還需要一項規(guī)模更大的隨機對照臨床試驗來驗證白內(nèi)障手術(shù)前MGD 的治療對預(yù)防MGD 的發(fā)展和改善術(shù)后相關(guān)干眼的有效性。

對于白內(nèi)障相關(guān)干眼患者，除了術(shù)后改善干眼癥狀進(jìn)行相應(yīng)治療外，更要注重術(shù)前對眼表及MGD 的檢查與治療。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者瞼板腺功能，進(jìn)行及時有效的治療，可有效減少白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生。霧化熏蒸及瞼板腺按摩經(jīng)濟(jì)方便有效，值得臨床推廣應(yīng)用。