基于雨課堂的敘事護(hù)理教學(xué)模式在腫瘤科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

苑 娜，高曉明，吳雪影

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116023）

敘事教育是教師通過(guò)收集故事素材，引導(dǎo)護(hù)生分析、解釋和理解故事內(nèi)涵，通過(guò)共同討論、溝通交流的形式培養(yǎng)護(hù)生的同情心、關(guān)懷能力和批判性思維能力，從而實(shí)現(xiàn)教育目的的一種教學(xué)方法，是護(hù)理教育改革的創(chuàng)新選擇[1-2]。作為護(hù)理人文教育領(lǐng)域中一種新興的教學(xué)方法，它借助敘事素材創(chuàng)造真實(shí)情境幫助護(hù)生加深對(duì)關(guān)懷的理解和體驗(yàn)，從而促進(jìn)人文關(guān)懷能力的提升[3-4]。腫瘤科患者多存在病情重、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，需要長(zhǎng)期反復(fù)住院，患者及家屬存在較多心理問(wèn)題，人文關(guān)懷需求較大[5]。雨課堂可以實(shí)現(xiàn)課前、課中、課后全程式教學(xué)，線上、線下混合式教學(xué)的目的，豐富教學(xué)手段，提高教學(xué)水平，促進(jìn)學(xué)習(xí)興趣[6]。鑒于此，本研究嘗試采用敘事護(hù)理教學(xué)與現(xiàn)代教學(xué)手段雨課堂相結(jié)合的方式，在腫瘤科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選取2020年7月至11月在大連市某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的35名本科護(hù)生為對(duì)照組，其中女32名，男3名；年齡21～24歲。2020年12月至2021年5月實(shí)習(xí)護(hù)生37名作為試驗(yàn)組，其中女33名，男4名；年齡20～24歲。兩組護(hù)生性別、年齡、人文關(guān)懷品質(zhì)、批判性思維能力、職業(yè)認(rèn)同感、基礎(chǔ)課成績(jī)、入學(xué)成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：（1）護(hù)生入科第一天，教學(xué)組長(zhǎng)對(duì)護(hù)生進(jìn)行宣教，包括科室環(huán)境、物品存放位置、科室疾病譜、規(guī)章制度等，并分配帶教教師。（2）實(shí)習(xí)過(guò)程中，基于實(shí)習(xí)大綱以及臨床實(shí)際進(jìn)行一對(duì)一帶教，帶教教師提前將本科室要學(xué)習(xí)的知識(shí)發(fā)送給護(hù)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中帶教教師進(jìn)行知識(shí)講解，并進(jìn)行操作演示，護(hù)生在帶教教師指導(dǎo)及監(jiān)督下操作。（3）實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，進(jìn)行理論及操作考核。試驗(yàn)組采用基于雨課堂的敘事護(hù)理教學(xué)模式進(jìn)行臨床教學(xué)，具體如下。

1.2.1 教師的選擇與培訓(xùn) 選擇護(hù)師以上技術(shù)職稱、本科以上學(xué)歷、腫瘤科5年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的教師，經(jīng)過(guò)敘事護(hù)理的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核，掌握敘事護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及技能。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容的選擇與設(shè)計(jì) 教學(xué)團(tuán)隊(duì)共同確定實(shí)行敘事護(hù)理的教學(xué)項(xiàng)目，主要內(nèi)容包括化療患者的護(hù)理、惡心嘔吐的護(hù)理、臨終患者的護(hù)理、疼痛患者的護(hù)理等；確定敘事題材，包括生活經(jīng)歷、臨床案例等。課前通過(guò)雨課堂觀看視頻、完成學(xué)習(xí)任務(wù)；課中展開(kāi)敘事、探討項(xiàng)目任務(wù)；課后由護(hù)生自主完成項(xiàng)目任務(wù)、成果展示、記錄日記。確定教學(xué)視頻錄制要求，時(shí)間不能超過(guò)10分鐘。

1.2.3 課程實(shí)施 課前準(zhǔn)備：主要包括護(hù)生分組、確定組長(zhǎng)、召開(kāi)師生教學(xué)會(huì)議、溝通教學(xué)模式的具體方法、布置護(hù)生做好準(zhǔn)備工作（包括建立微信群、注冊(cè)雨課堂賬號(hào)，準(zhǔn)備筆記本等）。具體實(shí)施如下（以疼痛患者的護(hù)理為例）：（1）課前發(fā)布教學(xué)視頻，布置學(xué)習(xí)任務(wù)。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，課前1周發(fā)布疼痛護(hù)理教學(xué)視頻，視頻只呈現(xiàn)操作技巧，共6分鐘。同時(shí)發(fā)布相關(guān)教學(xué)資料（包括學(xué)習(xí)要求、重難點(diǎn)分析、PPT）、自學(xué)檢測(cè)試題，要求護(hù)生自學(xué)后及時(shí)完成檢測(cè)試題，對(duì)于檢測(cè)不正確的結(jié)果組織護(hù)生在網(wǎng)上展開(kāi)討論，師生共同參與。（2）課程開(kāi)始時(shí)，教師以疼痛護(hù)理為背景展開(kāi)敘事，敘事題材來(lái)自教師本人臨床經(jīng)歷，引起護(hù)生共鳴后，引出該堂課的討論項(xiàng)目，項(xiàng)目來(lái)自臨床真實(shí)案例，同時(shí)引出項(xiàng)目任務(wù)和具體要求，然后組織護(hù)生討論。討論時(shí)帶教教師起指導(dǎo)作用，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄整個(gè)過(guò)程，討論結(jié)束后，各組分別對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，帶教教師逐一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（3）成果展示：上傳至微信群，教師及各組護(hù)生會(huì)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)評(píng)分，對(duì)于評(píng)分最高的項(xiàng)目成果，安排在下一次課堂上進(jìn)行展示，隨后點(diǎn)評(píng)，同時(shí)對(duì)于其他項(xiàng)目成果所呈現(xiàn)的共性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明和總結(jié)。（4）記錄日記：項(xiàng)目結(jié)束時(shí)，要求護(hù)生就此次學(xué)習(xí)過(guò)程寫(xiě)一篇日記，教師批閱日記，增加情感交流，同時(shí)開(kāi)展1次與護(hù)生面對(duì)面的訪談，訪談主要與情感、激勵(lì)、人際關(guān)系、自我管理有關(guān)，訪談的目的是了解學(xué)習(xí)上的困擾，幫助護(hù)生建立正確的人生觀、價(jià)值觀、學(xué)習(xí)觀。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 理論知識(shí)和操作技能考核 入科和出科時(shí)理論試卷均由科室?guī)Ы绦〗M編制，由選擇題、填空題和問(wèn)答題構(gòu)成，滿分均為100分。采用統(tǒng)一命題、監(jiān)考、閱卷的形式進(jìn)行考核。參照《新編護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的細(xì)則[7]，由3位評(píng)分教師（護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)及帶教教師）對(duì)護(hù)生各項(xiàng)操作進(jìn)行考核，最終得分為3位評(píng)分教師得分的均值。

1.3.2 護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷[8]該調(diào)查問(wèn)卷包括4個(gè)維度共44個(gè)條目，其中人文關(guān)懷理念10個(gè)條目、人文關(guān)懷知識(shí)11個(gè)條目、人文關(guān)懷能力14個(gè)條目和人文關(guān)懷感知9個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高，人文關(guān)懷品質(zhì)越好，該問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為 0.914。

1.3.3 批判性思維能力測(cè)量表[9]中文版由彭美慈等翻譯修訂，用于測(cè)量護(hù)生的批判性思維能力，包含7個(gè)維度共70個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，量表總分70～420分，＜280分為批判性思維能力較弱，280～350分為正性批判性思維能力，＞350分為批判性思維能力較強(qiáng)。該量表CVI為0.9。

1.3.4 職業(yè)認(rèn)同量表[10]由劉玲等編制，共包含5個(gè)維度（即職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)、職業(yè)社會(huì)支持、職業(yè)社交技巧、職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)和職業(yè)自我反思）共30個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，30～60分為低分，61～90 分為偏低，91～120分為中等，121～150 分為高分。該量表的 Cronbach's α系數(shù)為0.938，各因子折半系數(shù)為0.73，有較高的信效度。

1.4 資料收集

兩組護(hù)生分別在入科前后進(jìn)行兩次問(wèn)卷調(diào)查，護(hù)生填寫(xiě)問(wèn)卷完畢后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組理論、操作考核成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組理論、操作考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論、操作考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目理論成績(jī)操作成績(jī)對(duì)照組（n=35）88.83±4.11 87.94±4.43試驗(yàn)組（n=37） t P 0.000 0.000 95.03±2.00 94.11±1.60 8.03 7.75

2.2 兩組護(hù)生人文關(guān)懷品質(zhì)得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)生人文關(guān)懷品質(zhì)得分比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生人文關(guān)懷品質(zhì)得分比較（±s，分）

實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后維度 對(duì)照組（n=35）試驗(yàn)組（n=37）t P 試驗(yàn)組（n=37）t P人文關(guān)懷理念人文關(guān)懷知識(shí)人文關(guān)懷能力人文關(guān)懷感知總分3.58±0.76 3.00±0.82 2.97±0.69 3.13±0.68 12.61±1.66 3.33±0.58 2.88±0.70 3.00±0.79 2.94±0.92 12.22±1.72 1.551 0.612 0.158 1.106 0.974 0.125 0.543 0.875 0.313 0.333對(duì)照組（n=35）3.69±0.78 3.86±0.72 4.00±0.53 3.72±0.51 15.27±1.73 4.44±0.60 4.50±0.50 4.44±0.55 4.19±0.66 17.58±1.36 4.531 4.340 3.452 3.362 6.277 0.000 0.000 0.001 0.001 0.000

2.3 兩組護(hù)生批判性思維能力比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)生批判性思維能力比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生批判性思維能力比較（±s，分）

實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后維度 對(duì)照組（n=35）試驗(yàn)組（n=37）t P 試驗(yàn)組（n=37）t P開(kāi)放思想尋找真相分析能力組織能力求知欲自信心認(rèn)識(shí)成熟度總分27.22±2.68 30.74±3.07 31.22±2.54 33.91±2.00 33.71±2.03 32.40±2.14 25.22±2.41 214.45±7.86 27.00±2.35 30.85±3.82 31.71±1.87 33.31±2.20 33.34±2.09 32.28±1.96 24.82±2.00 213.34±6.39 0.380 0.138 0.910 1.190 0.751 0.232 0.754 0.712 0.705 0.891 0.366 0.238 0.455 0.817 0.374 0.479對(duì)照組（n=35）31.71±2.05 34.28±2.55 34.42±7.93 38.85±2.97 38.22±2.37 38.82±1.80 29.80±2.54 246.14±7.86 40.25±1.85 43.88±3.19 41.91±1.94 45.28±2.33 44.00±1.81 44.37±2.26 39.08±4.50 298.80±8.84 18.282 13.887 5.418 10.065 11.416 11.323 10.628 26.323 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感比較（±s，分）

表4 兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感比較（±s，分）

實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后維度 對(duì)照組（n=35）試驗(yàn)組（n=37）t P 試驗(yàn)組（n=37）t P職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)職業(yè)社會(huì)支持職業(yè)社交技巧職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)職業(yè)自我反思總分29.05±3.53 16.02±1.81 18.27±3.47 18.72±2.80 8.69±1.36 90.77±6.09 28.55±3.70 16.80±2.24 19.27±3.35 18.97±2.85 9.05±1.21 92.66±6.20 0.586 1.620 1.242 0.375 1.182 1.304 0.560 0.110 0.218 0.709 0.241 0.197對(duì)照組（n=35）31.30±2.36 18.30±2.18 20.58±3.06 20.36±2.08 9.30±1.03 99.86±5.01 33.47±3.66 20.27±3.46 22.13±2.16 21.77±2.13 10.38±1.39 108.05±4.10 2.979 2.885 2.487 2.845 3.732 7.586 0.004 0.005 0.015 0.006 0.000 0.000

3 討論

3.1 基于雨課堂的敘事教學(xué)能提高教學(xué)質(zhì)量及效果

由表1可見(jiàn)，兩組護(hù)生理論成績(jī)和操作考核成績(jī)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與黃秋芬等[11]的研究結(jié)果一致。結(jié)果表明，實(shí)施敘事護(hù)理教學(xué)模式能明顯提高護(hù)生理論和實(shí)踐操作能力。我國(guó)當(dāng)前傳統(tǒng)臨床帶教是以教師講授、示范，護(hù)生聽(tīng)講、練習(xí)為主，忽略了護(hù)生的自身感受，不容易引起共鳴。敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是以傾聽(tīng)、反思、回應(yīng)的姿態(tài)走進(jìn)患者的故事，以共情的方式了解患者的體驗(yàn)，其核心是共情和反思[12]。本研究借助雨課堂進(jìn)行敘事教學(xué)，教師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃提前發(fā)布教學(xué)視頻和資料，布置任務(wù)，讓護(hù)生有初步的了解，并帶著疑問(wèn)到臨床中尋找答案，能夠做到躬行實(shí)踐，既豐富了教學(xué)內(nèi)容，又激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性和臨床工作參與度。此外，由于課前做了充分的準(zhǔn)備，護(hù)生在討論以及分享感悟時(shí)更自信，能夠充分表達(dá)自己的想法、觀點(diǎn)，有利于護(hù)生自學(xué)能力的提升。同時(shí)，帶教教師通過(guò)真實(shí)案例向護(hù)生傳授護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)方法，使護(hù)生更加真切地感受到患者的病痛，在臨床實(shí)踐中給予患者更多關(guān)心和更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；護(hù)生在反思日記中對(duì)自身的護(hù)理操作進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，分析總結(jié)理論與實(shí)踐的體驗(yàn)，從而不斷改進(jìn)和積累經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理操作技能。

3.2 基于雨課堂的敘事教學(xué)能夠提高護(hù)生人文關(guān)懷能力

由表2可見(jiàn)，兩組護(hù)生人文關(guān)懷品質(zhì)各維度得分和總分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與秦艷麗等[13-14]的研究結(jié)果一致。護(hù)生在校期間進(jìn)行的護(hù)理人文教學(xué)主要以文字形式呈現(xiàn)，較為抽象，敘事護(hù)理是推進(jìn)人文關(guān)懷走向臨床實(shí)踐的新途徑。人文關(guān)懷品質(zhì)培養(yǎng)的突破口與著力點(diǎn)是將外在體驗(yàn)性、情境性行為內(nèi)化為個(gè)體思想、情感、意識(shí)上的認(rèn)同與轉(zhuǎn)變。在敘事教學(xué)過(guò)程中，采用真實(shí)案例的敘事，讓護(hù)生了解患者在疾病應(yīng)對(duì)過(guò)程中所經(jīng)歷的痛苦和體驗(yàn)，對(duì)患者的心路歷程進(jìn)行共情，產(chǎn)生真切的人文情感，為護(hù)生認(rèn)識(shí)關(guān)懷價(jià)值創(chuàng)造一種可被感知的情境，通過(guò)在實(shí)踐中感受、體驗(yàn)、表達(dá)、實(shí)施關(guān)懷，提高護(hù)生人文關(guān)懷知識(shí)水平與能力。

3.3 基于雨課堂的敘事教學(xué)能夠提高護(hù)生批判性思維能力

護(hù)理教育的目標(biāo)之一是使未來(lái)的護(hù)理人員能進(jìn)行批判性思考，以確保提供最佳的醫(yī)療保健。批判性思維是在對(duì)所學(xué)知識(shí)性質(zhì)、價(jià)值、真實(shí)性、精確性進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、推理、解釋及判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理決策的一種思維方式。由表3可見(jiàn)，在實(shí)習(xí)前兩組護(hù)生批判性思維能力總分均＜280分，批判性思維能力較弱。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)習(xí)后，對(duì)照組批判性思維能力總分為（246.14±7.86）分，稍有所提高，但批判性思維能力仍較弱；試驗(yàn)組批判性思維能力總分為（298.80±8.84）分，說(shuō)明其具有了正性批判性思維能力，兩組護(hù)生批判性思維能力比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與徐曉勛等[15]的研究結(jié)果一致。批判性思維是一種概念性強(qiáng)且較抽象的思維技巧，采用傳統(tǒng)的帶教方式很難得到提高。在本研究中，護(hù)生通過(guò)預(yù)習(xí)掌握知識(shí)，在敘事教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行小組討論，提出問(wèn)題并進(jìn)行思考，對(duì)有疑問(wèn)的地方運(yùn)用已掌握的知識(shí)去分析，通過(guò)主動(dòng)探索知識(shí)，從多角度看問(wèn)題，用質(zhì)疑和探究的方式學(xué)習(xí)，而不是習(xí)慣性地接受知識(shí)，培養(yǎng)了護(hù)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力以及反思性思維能力，從而使其思維產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，繼而實(shí)現(xiàn)提高批判性思維能力的效果。

3.4 基于雨課堂的敘事教學(xué)能夠提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同

由表4可見(jiàn)，實(shí)習(xí)后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），這與黎湘艷等[16]的研究結(jié)果一致，表明基于雨課堂的敘事護(hù)理教學(xué)模式能夠提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同水平。護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同是指護(hù)生對(duì)將要從事的護(hù)士職業(yè)和目前護(hù)生身份的感知與體驗(yàn)。相關(guān)研究顯示，較低的職業(yè)認(rèn)同不僅影響護(hù)生的學(xué)習(xí)投入，還會(huì)增加就業(yè)后的離職傾向[17]。護(hù)生作為護(hù)理隊(duì)伍的新生力量，臨床實(shí)習(xí)期是護(hù)生職業(yè)認(rèn)同形成的關(guān)鍵時(shí)期，本研究通過(guò)敘事教學(xué)，帶教教師以講故事、觀看視頻等形式與護(hù)生分享工作中的故事，使護(hù)生獲得實(shí)踐感悟，對(duì)護(hù)理工作有了更深的了解，認(rèn)識(shí)到護(hù)理職業(yè)的重要性，對(duì)自身的職業(yè)目標(biāo)和護(hù)理工作的社會(huì)價(jià)值有了更深的認(rèn)識(shí)。