基于疫情的情境案例式教學(xué)在診斷學(xué)核心勝任力教育中的應(yīng)用探討

王鶯燕， 李春艷， 張 旭， 姜 華， 姜云苓，范 穎

（1.大連醫(yī)科大學(xué)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116023）

診斷學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，是提高醫(yī)學(xué)生臨床核心勝任力、培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要科目。鑒于診斷學(xué)具有內(nèi)容寬泛且復(fù)雜的特點(diǎn)，教學(xué)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過積極探索，構(gòu)建了基于疫情的情境案例式教學(xué)模式。

情境案例式教學(xué)法將案例教學(xué)法和情境式教學(xué)法綜合運(yùn)用于教學(xué)活動(dòng)中，以案例為基礎(chǔ)，引入一個(gè)融合了客觀實(shí)體和主觀感受的情境，讓學(xué)生置身其中，通過案例分析，促使隱性知識(shí)與顯性知識(shí)的不斷轉(zhuǎn)化，在此過程中，學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，自主分析問題、解決問題，進(jìn)而掌握知識(shí)、增強(qiáng)能力[1-2]。情境案例式教學(xué)法在中醫(yī)及病理教學(xué)中均有應(yīng)用[3-4]。本課題中，我們將真實(shí)案例融入臨床情境中，特別是通過模擬新冠肺炎疫情防控下的臨床情境，再現(xiàn)臨床事件的發(fā)生發(fā)展，學(xué)生在不同角色的情境中解讀案例，加強(qiáng)疫情防控的意識(shí)，降低真實(shí)臨床情境中醫(yī)療事故或醫(yī)患矛盾的發(fā)生頻率，全面提高學(xué)生的臨床基本技能、人際溝通能力、危機(jī)處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等，使學(xué)生逐漸完成向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我校2018級(jí)臨床專業(yè)（5+3）學(xué)生62人為研究對(duì)象，其中男生25人，女生37人，按數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組31人。兩組學(xué)生既往學(xué)習(xí)成績(jī)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有學(xué)生均自愿參與教學(xué)研究。

1.2 研究方法

1.2.1 編寫案例 根據(jù)大綱的要求及新冠肺炎的特點(diǎn)選擇病例如下：新冠肺炎的病例、非新冠肺炎但癥狀相似的呼吸系統(tǒng)病例、非新冠肺炎但癥狀相似的循環(huán)系統(tǒng)病例。具體病例包括：（1）新冠肺炎：與新冠肺炎患者接觸后發(fā)熱伴全身乏力，初次核酸檢測(cè)陰性，后期經(jīng)CT和多次核酸檢測(cè)最終確診為新冠肺炎。（2）大葉性肺炎：洗澡受涼后出現(xiàn)高熱、胸痛，咳鐵銹色痰，左上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性啰音。白細(xì)胞明顯升高，胸片表現(xiàn)為一側(cè)肺大葉實(shí)變。（3）感染性心內(nèi)膜炎：無明顯誘因間斷發(fā)熱半年，心臟聞及雜音，肝、脾大，周圍體征可見Roth斑、線狀出血、Janeway損害和Osler結(jié)節(jié)，心臟彩超示二尖瓣贅生物形成，住院期間出現(xiàn)心衰。以上所選病例均來自臨床，病例具有真實(shí)性、專業(yè)性、代表性。但臨床病例一般較為復(fù)雜，剛接觸臨床學(xué)科的學(xué)生很難抓住病例的要點(diǎn)。為了讓學(xué)生易于理解病例、掌握疾病的知識(shí)點(diǎn)，課前帶教教師會(huì)按照教學(xué)大綱的要求結(jié)合教學(xué)重點(diǎn)，基于實(shí)際的臨床案例進(jìn)行針對(duì)性的加工，編寫難易適中的教學(xué)案例。兩組學(xué)生采用相同病例，應(yīng)用不同的教學(xué)方法。教師課前會(huì)向兩組學(xué)生發(fā)送微課，將教學(xué)內(nèi)容和病例進(jìn)行概述，讓學(xué)生提前查詢病例相關(guān)的知識(shí)，做好課前預(yù)習(xí)。

1.2.2 教學(xué)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，帶教教師由內(nèi)科學(xué)具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師擔(dān)任。教學(xué)形式以課堂講授為主，授課內(nèi)容包括病例相關(guān)疾病的癥狀學(xué)、問診、查體、相關(guān)的輔助檢查以及疾病的發(fā)病機(jī)制等，同時(shí)貫穿人文、思政教育以及疫情防護(hù)知識(shí)講解。

實(shí)驗(yàn)組采用情境案例式教學(xué)法，首先教師進(jìn)行理論授課，之后學(xué)生根據(jù)案例進(jìn)行情境模擬演練。教學(xué)情境按照臨床接診場(chǎng)景布置，教室內(nèi)用屏風(fēng)隔出一定空間，可以容納接診的桌椅、查體床，配備好血壓計(jì)、壓舌板、手電筒、叩診錘等常用檢查工具，醫(yī)生穿好白大衣，戴好口罩，佩戴聽診器。根據(jù)情境劇本將學(xué)生分成幾組，隨機(jī)抽取小組內(nèi)一名學(xué)生扮演患者，患者在教學(xué)活動(dòng)開始之前熟悉案例內(nèi)容，詳細(xì)了解案例相關(guān)信息和背景知識(shí)，特別是疾病的陽(yáng)性體征、面部表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)等，根據(jù)案例內(nèi)容，提前反復(fù)演繹，充分再現(xiàn)臨床情境。其他學(xué)生扮演醫(yī)生，提前學(xué)習(xí)病例相關(guān)的問診內(nèi)容及技巧、查體的基本操作、鑒別診斷以及臨床思維等診斷要點(diǎn)。在案例教學(xué)過程加入后疫情時(shí)代的環(huán)境背景，并引入新冠肺炎疫情防控理念，講解防護(hù)措施，學(xué)習(xí)面對(duì)有發(fā)熱等類似新冠肺炎癥狀的患者如何問診，如何安撫患者、保護(hù)患者隱私以及如何處置。案例課程每次先由一個(gè)小組模擬，其他小組觀看，小組輪流表演。教師根據(jù)發(fā)熱的病例引導(dǎo)學(xué)生思考：什么是發(fā)熱？發(fā)熱的常見病因有哪些？發(fā)熱的伴隨癥狀有哪些？如果要做出進(jìn)一步的診斷，你覺得還需要做哪些檢查？以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者，還需要了解患者的哪些信息？體格檢查時(shí)重點(diǎn)注意哪些體征？在就診初期患者不愿意配合醫(yī)生檢查你認(rèn)為有哪些原因等。教師根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)、操作過程及診斷結(jié)果和學(xué)生互動(dòng)討論。教學(xué)過程由學(xué)生主導(dǎo)，以學(xué)生分析討論為主，引導(dǎo)學(xué)生形成臨床思維，將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床處置緊密聯(lián)系起來，引入人文關(guān)懷及思政教育。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為了評(píng)估兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果，也為了保證研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，設(shè)置兩組案例教學(xué)的課時(shí)數(shù)相等，兩組教師相同，在所有案例教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，學(xué)校自主出題，評(píng)估兩組學(xué)生后疫情時(shí)代的臨床核心勝任力，評(píng)估方式為不記名調(diào)查問卷和期末考試成績(jī)兩種方式。教師采取盲審對(duì)學(xué)生理論知識(shí)考核和調(diào)查問卷進(jìn)行分析。評(píng)估學(xué)生后疫情時(shí)代臨床核心勝任力的內(nèi)容主要包括：疫情防控意識(shí)及能力、學(xué)生課堂參與度、自主構(gòu)建知識(shí)能力、有效溝通能力、臨床思維分析能力、基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的聯(lián)系能力、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、人文關(guān)懷能力、理論成績(jī)。理論成績(jī)滿分100分。除此之外，其他評(píng)估項(xiàng)目每項(xiàng)滿分10分，根據(jù)滿意程度分為10個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)1分。最高分10分，最低分1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

向兩組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷共62份，全部回收，回收率100%。兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，采用情境案例式教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，在臨床核心勝任力的評(píng)估中，除人文關(guān)懷能力與對(duì)照組相比沒有明顯差異（P＞0.05）外，其他能力的得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），理論成績(jī)也高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生對(duì)自身臨床核心勝任力的評(píng)價(jià)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生對(duì)自身臨床核心勝任力的評(píng)價(jià)比較（±s，分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目疫情防控意識(shí)及能力學(xué)生課堂參與度自主構(gòu)建知識(shí)能力有效溝通能力臨床思維分析能力基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的聯(lián)系能力應(yīng)變能力人文關(guān)懷能力團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力理論成績(jī)實(shí)驗(yàn)組7.60±1.12 8.07±0.80 7.60±0.99 6.73±1.44 7.93±1.44 8.13±1.06 8.33±1.18 7.47±0.92 8.60±0.74 87.85±4.10 6.20±1.70 7.00±0.85 7.07±1.13 5.27±1.22 6.73±1.10 7.07±1.10 7.27±1.16 7.73±1.22 7.00±0.76 78.69±7.73對(duì)照組 t P 0.013 0.001 0.007 0.005 0.016 0.012 0.019 0.505 0.000 0.001 2.664 3.552 2.934 3.010 2.568 2.704 2.499-0.676 6.287 3.773

3 討論

3.1 基于疫情的情境案例式教學(xué)有助于提高學(xué)生的新冠肺炎疫情防控意識(shí)及能力

根據(jù)臨床病例，編寫了新冠肺炎的病例、非新冠肺炎但癥狀相似的呼吸系統(tǒng)病例、非新冠肺炎但癥狀相似的循環(huán)系統(tǒng)病例。發(fā)熱是新冠肺炎的典型癥狀，在編寫的3個(gè)病例中，發(fā)熱是它們共同的癥狀，面對(duì)發(fā)熱患者，引導(dǎo)學(xué)生如何自我防護(hù)，如何問診和體格檢查，若發(fā)現(xiàn)患者有與新冠肺炎患者密切接觸史或新冠病毒核酸陽(yáng)性的，學(xué)生應(yīng)如何應(yīng)對(duì)及處置。本課題研究中，案例以表演的方式呈現(xiàn)，相對(duì)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生置身于臨床情境中反復(fù)演練，考慮更全面，疫情防護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備更充足，在不斷的操練中，增強(qiáng)了信心，減少了職業(yè)暴露的惶恐和焦慮，更能專業(yè)從容地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。課后，學(xué)生也會(huì)說：“老師，面對(duì)疫情我不再緊張了，真想現(xiàn)在就去臨床鍛煉一下?！蓖ㄟ^調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基于疫情的情境案例教學(xué)符合時(shí)代需求，貼近學(xué)生的生活，調(diào)動(dòng)了其學(xué)習(xí)興趣，提高了課堂參與度。在問診、查體、鑒別診斷中融入疫情防控知識(shí)也增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)新冠肺炎疫情防控的意識(shí)，提升了對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的反應(yīng)和處理能力。

3.2 基于疫情的情境案例式教學(xué)有助于提高學(xué)生的診斷學(xué)核心勝任力

勝任力是指一個(gè)組織中的員工所具備的能夠勝任工作崗位要求的知識(shí)、技能、能力和特質(zhì)等方面的綜合能力。診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床的重要橋梁課程，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，涉及臨床醫(yī)生從就診開始到得出初步診斷的全過程，因此，診斷學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生核心勝任力的關(guān)鍵學(xué)科。而診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)不同于傳統(tǒng)的理論教學(xué)，臨床學(xué)生核心勝任力的實(shí)現(xiàn)需要特定的教學(xué)環(huán)境，需要教師的示范，需要學(xué)生親自實(shí)踐，是教師教與學(xué)生學(xué)的互動(dòng)。因此，基于實(shí)踐教學(xué)的特殊性，線上教學(xué)很難達(dá)到良好的教學(xué)效果。在后疫情時(shí)代，我們通過優(yōu)化教學(xué)方法，發(fā)掘有效的輔助教學(xué)手段，應(yīng)用案例式教學(xué)法解決了傳統(tǒng)教學(xué)中的臨床教學(xué)與診斷實(shí)習(xí)相脫節(jié)、以教為主學(xué)為輔的填鴨式教學(xué)模式以及教學(xué)效果不佳等問題，通過場(chǎng)景、人物的設(shè)置，使課堂學(xué)習(xí)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合，提高了學(xué)生診斷學(xué)的核心勝任力，讓學(xué)生盡快適應(yīng)臨床醫(yī)生的角色。由于案例情境是按照臨床接診的場(chǎng)景設(shè)置的，“醫(yī)生”和“患者”置身于臨床模擬情境中，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的儀式感和緊迫感。學(xué)習(xí)初期，教師結(jié)合時(shí)政，提前進(jìn)行思政教育，介紹戰(zhàn)“疫”英雄的事跡，特別是發(fā)生在身邊的、學(xué)生熟悉的教師及同學(xué)的抗疫故事，學(xué)生聽后都備受鼓舞，在學(xué)習(xí)的過程中能夠主動(dòng)思考，積極參與討論。

診斷的第一項(xiàng)是病史采集，也是非常重要的一步。通過問診訓(xùn)練學(xué)生對(duì)發(fā)熱病例問診的規(guī)范化，培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)、應(yīng)變能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。問診要點(diǎn)包括：起病時(shí)間，起病緩急，體溫的升降和波動(dòng)情況，熱度多高，高峰出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、咽痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、咳嗽、咳痰、咯血、心慌、氣短、呼吸困難、皮疹、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛，有無服藥史，有無其他傳染性疾病，行動(dòng)軌跡以及家人是否有發(fā)熱的癥狀等。醫(yī)生以發(fā)熱要點(diǎn)為中心展開病史采集，因?yàn)闆]有接觸過表演，表演開始時(shí)，“患者”和“醫(yī)生”面對(duì)面都會(huì)有些緊張，有些不好意思，放不開，也經(jīng)常會(huì)笑場(chǎng)，“醫(yī)生”根據(jù)事先準(zhǔn)備好的問題提問，“患者”也會(huì)按照事先準(zhǔn)備好的方案不回答，答非所問或者說得太多停不下來?！搬t(yī)生”反復(fù)商量討論，教師必要時(shí)稍加引導(dǎo)，就這樣，經(jīng)過幾次演練慢慢進(jìn)入狀態(tài)，“醫(yī)生”問診的思路愈發(fā)清晰，言談舉止愈發(fā)大方得體。

接下來的體格檢查，“醫(yī)生”的進(jìn)展還是比較順利的。因?yàn)橹皩?shí)驗(yàn)課上做了大量的查體練習(xí)，對(duì)于體格檢查的內(nèi)容以及如何操作，學(xué)生還是能夠熟練掌握。值得注意的是，根據(jù)患者的發(fā)熱癥狀，體格檢查重點(diǎn)應(yīng)放在以下檢查中：生命體征、皮膚、瞼結(jié)膜、口唇、胸部心肺的查體等。檢查時(shí)注意手法要輕柔，操作要規(guī)范，按照全身體格檢查的順序查體，不要讓患者反復(fù)變換體位，隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)。因?yàn)橹拔覀冊(cè)趯?shí)驗(yàn)課上學(xué)習(xí)的體格檢查是按照解剖部位學(xué)習(xí)的，而面對(duì)患者的時(shí)候，要把患者作為整體來檢查，因此要注意全身體格檢查的順序，以免引起患者的不適。此外，學(xué)習(xí)診斷學(xué)之前學(xué)生已經(jīng)學(xué)過解剖、病理、生理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，在查體過程中就要注意與解剖等基礎(chǔ)知識(shí)的聯(lián)系，比如：叩診聲音的變化和體表下哪些器官有關(guān)？第一、二心音為什么在心底部和心尖部不同？在發(fā)現(xiàn)異常體征時(shí)要能夠用學(xué)過的病理生理知識(shí)來解釋異常的現(xiàn)象，如肺內(nèi)為什么會(huì)有濕啰音和干啰音？腹痛腹瀉會(huì)引起哪些離子紊亂？

對(duì)于待查的實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容，學(xué)生反饋學(xué)習(xí)起來比較困難，因?yàn)樵\斷學(xué)是學(xué)生接觸的第一門臨床課程，要熟識(shí)臨床的各項(xiàng)檢查也是不容易的，教師在此會(huì)引導(dǎo)學(xué)生思考對(duì)于發(fā)熱的患者還需要進(jìn)行哪些項(xiàng)目的檢查，并且讓學(xué)生討論為什么要進(jìn)行這些檢查，這些檢查可能出現(xiàn)什么樣的結(jié)果，又會(huì)想到哪些診斷、如何鑒別等。通過這樣的方式讓學(xué)生主動(dòng)思考，建立良好的臨床思維。接診發(fā)熱的患者時(shí)，首先確定體溫，了解發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短、病因、發(fā)熱的規(guī)律特點(diǎn)、伴隨癥狀等，綜合考慮患者的發(fā)熱屬于哪種類型，是感染性疾病還是非感染性疾病，以此推斷可能的疾病。另外，為明確其診斷，有時(shí)需做或補(bǔ)做一些檢查，從而把診斷搞清楚，指導(dǎo)患者用藥，及時(shí)治療。

3.3 情境案例式教學(xué)對(duì)提高學(xué)生診斷學(xué)核心勝任力方面的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 以例引趣 課堂一開始就引出案例，場(chǎng)景及表演使學(xué)生仿佛置身臨床真實(shí)場(chǎng)景中，將理論與臨床實(shí)踐無縫對(duì)接，迅速激起學(xué)生探求欲望，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣。

3.3.2 以例析理 以案例中的癥狀或異常體征為線索，引導(dǎo)學(xué)生思考“為什么”，將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)緊密聯(lián)系，建立分析問題的思維框架，在問題和思考中培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維。

3.3.3 以例啟思 通過問診、查體，綜合所有臨床素材，去粗取精，去偽存真，得出初步診斷。因此，要深化實(shí)踐教學(xué)改革，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和核心勝任力。