基于問卷星的Mini-CEX聯(lián)合DOPS在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

劉 陽(yáng)，陳 碩，王加中，于 碩，曹 罡

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710004）

外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其中臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程極為重要的環(huán)節(jié)，是從醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵階段。在這一階段的培養(yǎng)最為關(guān)鍵的是如何提高學(xué)生獨(dú)立思考和分析解決臨床問題能力、實(shí)際操作技能以及學(xué)生綜合素質(zhì)。醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)可以分為兩個(gè)層次即以能力為基礎(chǔ)的教育（CBE）和基于表現(xiàn)的評(píng)估。二者的區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的基本素質(zhì)，而后者則強(qiáng)調(diào)當(dāng)一個(gè)醫(yī)生真正遇到一個(gè)病人應(yīng)做出的反應(yīng)和表現(xiàn)。其中基于表現(xiàn)的教學(xué)和評(píng)估更接近于臨床實(shí)踐，是培養(yǎng)臨床實(shí)際應(yīng)用能力的重要手段。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）作為兩種歐美新近提出的教學(xué)方法，被認(rèn)為能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力。但我國(guó)同歐美國(guó)家在醫(yī)學(xué)教育模式以及病患特點(diǎn)等多個(gè)方面不盡相同，該方法是否同樣適合我國(guó)的醫(yī)學(xué)生教育，尤其在外科教學(xué)中是否具有優(yōu)勢(shì)，仍不能確定。因此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2020年3月至2021年12月期間，在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)習(xí)的本科階段學(xué)生中征集志愿學(xué)生，對(duì)其應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS的方法進(jìn)行為期6周的教學(xué)。其余因各種原因未參加該方法培訓(xùn)的本科生則應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，并作為對(duì)照。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)表 借鑒國(guó)內(nèi)外已有的評(píng)分量表，經(jīng)課題組成員針對(duì)我院外科實(shí)際情況進(jìn)行討論，并對(duì)評(píng)分量表進(jìn)行改進(jìn)，最終構(gòu)建適合我校學(xué)生的Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)表。Mini-CEX量表從疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、病史采集能力、體格檢查能力、問診及溝通技巧、臨床決斷能力、顧及病人感受、臨床診斷、治療方案和整體評(píng)價(jià)9個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，而DOPS評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下11個(gè)方面：（1）對(duì)臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識(shí)、操作流程的了解程度；（2）詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書；（3）執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作；（4）適當(dāng)?shù)闹雇磩╂?zhèn)定；（5）執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力；（6）無菌操作；（7）視需要尋求幫助情況；（8）執(zhí)行臨床技能后相關(guān)處置；（9）與病人溝通的技巧；（10）顧及病人感受/專業(yè)程度；（11）執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)。每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分為1～9分，其中1～3分認(rèn)為學(xué)生能力有待加強(qiáng)，4～6分認(rèn)為該項(xiàng)能力達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，7～9分則認(rèn)為該方面表現(xiàn)優(yōu)異。量表應(yīng)用問卷星平臺(tái)建立，并通過微信及QQ等社交媒體形式發(fā)送至教師及學(xué)生手機(jī)，以方便評(píng)估。

Mini-CEX聯(lián)合DOPS在臨床教學(xué)中的應(yīng)用具體如下。（1）時(shí)間：在外科臨床實(shí)習(xí)期間，每周至少進(jìn)行一次Mini-CEX和DOPS實(shí)際操作評(píng)估，具體時(shí)間及病例由教師決定，內(nèi)容包括病例采集、體格檢查、換藥、拆線、切開、縫合、留置胃管、導(dǎo)尿等各種外科臨床工作。（2）實(shí)施方法：由學(xué)生執(zhí)行臨床診療的表現(xiàn)及與病人之間的互動(dòng)，指導(dǎo)教師只需在旁觀察，結(jié)束后立即給予學(xué)生評(píng)分及建設(shè)性的回饋。（3）回饋后再學(xué)習(xí)、再指導(dǎo)、再評(píng)估：通過Mini-CEX聯(lián)合DOPS的評(píng)估，指導(dǎo)教師可以對(duì)學(xué)生知識(shí)、技能、溝通、技巧等各方面全面了解，并及時(shí)將不足反饋給學(xué)生?；仞亙?nèi)容應(yīng)該包括學(xué)生的表現(xiàn)、需注意及有待改進(jìn)的地方，盡量避免讓學(xué)生感到不舒服，對(duì)于有困難的學(xué)生必須加以輔導(dǎo)，提示未來學(xué)習(xí)的方向。評(píng)估結(jié)束后，臨床教師需將此次評(píng)分結(jié)果及評(píng)語(yǔ)簡(jiǎn)要記錄于評(píng)估表中。針對(duì)學(xué)生的不足，教師及學(xué)生能夠在接下來的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)。一周后再次評(píng)估，實(shí)時(shí)了解學(xué)生各項(xiàng)能力變化情況。

1.2.2 教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 教學(xué)結(jié)束后對(duì)學(xué)生所掌握的外科?？苹A(chǔ)知識(shí)和臨床病例分析能力用傳統(tǒng)的筆試進(jìn)行評(píng)分，成績(jī)同應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生成績(jī)做比較。

1.2.3 滿意度評(píng)價(jià) 采用問卷星平臺(tái)通過微信或QQ的方式向?qū)W生及帶教教師發(fā)送滿意度調(diào)查表，滿意度評(píng)分依據(jù)滿意程度從高到低分為1～9分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 收集的結(jié)果采用Prism 8.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)結(jié)果采用（±s）形式表示，不同組間的數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生Mini-CEX結(jié)果

共對(duì)31名學(xué)生使用了Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)方法。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，學(xué)生出科時(shí)所有項(xiàng)目的平均值較入科時(shí)有所升高，其中在疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、體格檢查能力、顧及病人感受、診療計(jì)劃的提出、整體評(píng)價(jià)這些方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 學(xué)生Mini-CEX評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

表1 學(xué)生Mini-CEX評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

項(xiàng)目 入科時(shí) 出科時(shí)P疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況病史采集能力體格檢查能力問診及溝通技巧臨床決斷能力顧及病人感受臨床診斷診療計(jì)劃的提出整體評(píng)價(jià)4.77±1.28 4.56±0.99 5.57±1.27 5.15±1.25 5.13±1.56 5.84±1.53 4.46±1.11 4.24±1.09 4.35±1.07 6.44±1.34 5.03±1.31 6.39±1.15 5.68±1.51 5.75±1.48 6.68±1.60 4.92±1.45 6.21±1.26 5.39±1.36＜0.01 0.116＜0.01 0.137 0.114 0.039 0.166＜0.01＜0.01

2.2 學(xué)生DOPS評(píng)估結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在出科時(shí)學(xué)生10個(gè)項(xiàng)目的平均值均較入科時(shí)有所升高，其中在對(duì)臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識(shí)、操作流程的了解程度，詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書，執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作，無菌操作，與病人溝通的技巧，執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)這些方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見表2。

表2 學(xué)生DOPS評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

表2 學(xué)生DOPS評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

項(xiàng)目入科時(shí) 出科時(shí)P對(duì)臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識(shí)、操作流程的了解程度詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作適當(dāng)?shù)闹雇磩╂?zhèn)定執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力無菌操作視需要尋求幫助情況執(zhí)行臨床技能后相關(guān)處置與病人溝通的技巧顧及病人感受/專業(yè)程度執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)5.87±1.45 5.58±1.53 5.00±1.37 5.46±1.58 4.71±1.28 5.17±1.05 6.68±1.59 5.75±1.51 5.40±1.47 6.86±1.63 6.22±1.55 7.16±1.87 6.61±2.09 6.32±1.85 6.03±2.01 5.37±1.63 5.90±1.19 6.63±1.34 6.24±1.64 6.27±1.68 7.20±1.66 7.07±1.77＜0.01＜0.01＜0.01 0.219 0.081 0.013 0.894 0.226 0.034 0.419 0.049

2.3 學(xué)生出科時(shí)成績(jī)對(duì)比

我們將參與新型教學(xué)方法的31名學(xué)生與同期在外科應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)并參加出科考試的41名學(xué)生的成績(jī)做了對(duì)比（見表3）。結(jié)果顯示，雖然應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生與應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)的學(xué)生相比，其理論成績(jī)并沒有顯著差異（P＞0.05），但其操作成績(jī)卻在應(yīng)用新型教學(xué)方法后得以提升（P＜0.05）。

表3 學(xué)生接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法后考試成績(jī)比較（±s，分）

表3 學(xué)生接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法后考試成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 傳統(tǒng)方法（n=41）P理論考試操作考試Mini-CEX 聯(lián)合 DOPS（n=31）78.64±13.23 79.61±12.84 82.72±11.51 85.61±12.64 0.173 0.049

2.4 參與學(xué)生及教師的滿意度

通過對(duì)31名學(xué)生以及參與該教學(xué)方式的12名帶教教師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，無論是學(xué)生還是教師，均對(duì)Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)方法有著更高的滿意度評(píng)分，且結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同人員對(duì)兩種測(cè)評(píng)方式的滿意度（±s，分）

表4 不同人員對(duì)兩種測(cè)評(píng)方式的滿意度（±s，分）

項(xiàng)目 傳統(tǒng)方法（n=41）Mini-CEX（n=31）DOPS（n=31）學(xué)生滿意度評(píng)分（對(duì)比傳統(tǒng)方法）教師滿意度評(píng)分（對(duì)比傳統(tǒng)方法）評(píng)分P評(píng)分P 6.38±1.36-6.42±1.24-7.56±1.91 0.012 7.86±1.75＜0.01 7.95±2.04＜0.01 7.04±1.97＜0.01

3 討論

3.1 外科臨床教學(xué)方法存在局限性，有待完善

美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)將醫(yī)生的核心能力總結(jié)為以下方面：照顧病患的能力、專業(yè)知識(shí)、在工作中學(xué)習(xí)與提高、溝通技巧與人際關(guān)系、執(zhí)業(yè)能力和職業(yè)精神[1-2]。而我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)主要側(cè)重于專業(yè)知識(shí)方面的培養(yǎng)，而忽略了其他醫(yī)師必備能力的培養(yǎng)（如溝通能力、職業(yè)精神、顧及病患感受等）。另外，操作技能是外科學(xué)習(xí)的重要部分?，F(xiàn)階段對(duì)于操作的教學(xué)方式主要為以下兩種方式，一種是基于動(dòng)物或模擬器的各種操作學(xué)習(xí)，另一種是類似傳統(tǒng)“師徒式”的教學(xué)模式[3]。而缺乏基于臨床真實(shí)病例的操作技能標(biāo)準(zhǔn)化教育及評(píng)價(jià)體系，這也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平提高過程中需要解決的問題。

現(xiàn)今的教學(xué)理論認(rèn)為學(xué)生的培養(yǎng)可以分以能力為基礎(chǔ)的教育和基于表現(xiàn)的評(píng)估[4]。前者主要為傳統(tǒng)說教式的教育方法，而后者則包括PBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用等多種方法。其中PBL方案已被大家熟知并廣泛應(yīng)用，而標(biāo)準(zhǔn)化病人限于大多無陽(yáng)性體征及疾病，并且在使用上也存在時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等諸多限制[5-6]。

3.2 外科臨床教學(xué)中采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法效果好、滿意度高

針對(duì)以上問題，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于1997年首次提出Mini-CEX，其是一種使用臨床患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)及評(píng)估的方法，主要適用于實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師的臨床案例綜合診治教學(xué)工作[7-8]。DOPS則是由英國(guó)皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)于2003年首次提出的另一種基于臨床患者的教學(xué)評(píng)估方案，主要適用于各種臨床操作的教學(xué)工作，兩者可在臨床教學(xué)中相互補(bǔ)充。近年來Mini-CEX和DOPS方法已經(jīng)在歐美各國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸推廣開來，但國(guó)內(nèi)僅有個(gè)別醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合應(yīng)用。

研究表明，在傳統(tǒng)帶教模式下，臨床帶教教師通常并不了解每一個(gè)學(xué)生的具體情況，往往基于臨床病例而采用傳授臨床知識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)的方式進(jìn)行教學(xué)。學(xué)生更多獲得的是個(gè)別疾病的診療知識(shí)，綜合能力提高不明顯。DOPS聯(lián)合Mini-CEX的方法與OSCE等其他方法不同，其最大優(yōu)勢(shì)是可以在病房、門診等真實(shí)環(huán)境中進(jìn)行教學(xué)和評(píng)估，而無須借助過多的設(shè)備以及人力資源[9]。國(guó)內(nèi)外諸多對(duì)該方法的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)方法相比，這種新的教學(xué)方法在提高學(xué)生臨床技能方面更加有效，并對(duì)學(xué)生表現(xiàn)具有積極影響[10]。而在本研究中，我們也在我國(guó)醫(yī)學(xué)生的外科教學(xué)中得到了相同的結(jié)論，證明了該教學(xué)方法對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的有效性。盡管這種新型的教學(xué)方法能夠有效提高教學(xué)效果，但也有研究報(bào)告稱，這種方法同樣可能增加學(xué)生的壓力，且這種壓力可能是由于對(duì)常規(guī)教學(xué)方法的改變和對(duì)未知情況的恐懼引起的。因此，在本研究中，我們采用學(xué)生自愿原則，并在研究之初對(duì)學(xué)生詳細(xì)介紹新的方法。因此，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)學(xué)生壓力提升的現(xiàn)象，并且在教學(xué)結(jié)束后學(xué)生也對(duì)這種新型方法有著較傳統(tǒng)方法更高的滿意度。

3.3 借用問卷星平臺(tái)能方便教學(xué)中的數(shù)據(jù)采集工作

在學(xué)生意見征集、教學(xué)評(píng)估以及結(jié)果收集等環(huán)節(jié)均借用問卷星平臺(tái)進(jìn)行，簡(jiǎn)化了工作流程。此外，臨床教師通常工作較為繁忙，通過手機(jī)將各種表格發(fā)送至師生手機(jī)，增強(qiáng)了操作可行性。同時(shí)教師、學(xué)生也更容易利用其碎片化的時(shí)間進(jìn)行信息填寫，從而更容易獲得完整的信息。