Mini-CEX改良模式在海南省眼科規(guī)范化培訓中的應用與探索

趙楠楠，黃雄高*，曲國欣，修 皓，陳 執(zhí)，李 雷

（1.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，海南 海口 570102；2.海南省醫(yī)學院熱帶醫(yī)學與檢驗醫(yī)學院，海南 ?？?570216；3.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311）

規(guī)范化培訓是國家深化醫(yī)療衛(wèi)生教育體制改革和培養(yǎng)高層次衛(wèi)生人才的重要舉措[1]，也是眼科住院醫(yī)師和研究生培養(yǎng)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵步驟。醫(yī)學教育趨于現(xiàn)代化，醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變[2]，勢必要求住院醫(yī)師均衡發(fā)展。諸多國際醫(yī)療機構(gòu)將工作表現(xiàn)評價納入培訓過程。既往傳統(tǒng)考核側(cè)重理論教學，結(jié)構(gòu)內(nèi)容單一，不能全面、真實反映住院醫(yī)師的臨床綜合能力，尤其在醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面培養(yǎng)空缺，對醫(yī)患關(guān)系的法律意識不強。因此，完善考評制度[3]勢在必行，探討和改革有效的考核方式，測試不同方面的臨床勝任力，在當前規(guī)范化培訓質(zhì)量管理中尤為重要。迷你臨床演練評估量表[4-5]（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）考核簡便易行，任何地點和時間皆可實施，具有較高的信度[6]和效度，可以具體評價住院醫(yī)師與患者溝通時所運用的臨床技能和人際交往能力。但通用版本存在局限性，側(cè)重內(nèi)科教學，不適于全部醫(yī)學專業(yè)，而在眼科規(guī)范化培訓教學中，Mini-CEX[7]應用較少。本文旨在分析?？萍毣疢ini-CEX改良模式在海南省眼科規(guī)范化培訓中的作用，以期為構(gòu)建?？苹荚u機制，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提供參考。

1 ?？萍毣腗ini-CEX改良模式

1.1 制訂專科細化的Mini-CEX評價量表

原有Mini-CEX有醫(yī)療面談、體格檢查、人道專業(yè)、臨床診斷、健康咨詢、組織效能、整體評價等7個項目，無細化子項目。本研究在保留原有Mini-CEX立即觀察、及時反饋等優(yōu)勢的基礎上，將評價量表里每一個項目劃分4～6個評分條目，細化子項目，每個條目采取9分制，三等級計量評分，1～3分：未符合要求，4～6 分：達到要求，7～9 分：優(yōu)秀。

1.2 Mini-CEX改良模式的具體細則

根據(jù)形成性評價量表的多項醫(yī)學教育特質(zhì)，針對眼科學的外科性質(zhì)，側(cè)重改良圍手術(shù)期和眼外科技能操作部分以及人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能，考察后實時反饋。?？萍毣闹饕康脑谟趨f(xié)助帶教教師評分一致和客觀，提高信度與效度。

（1）面談技能：面談場所（門診、急診或者病房）（1分）；正確稱呼患者（1分）；自我介紹（佩戴胸卡，1分）；衣著得體、體態(tài)儀表（2分）；鼓勵并傾聽患者陳述有效病史，合理引導獲得足夠的信息（2分）；對患者情緒及肢體語言等做出正確反饋（2分）。（2）?？茩z查：檢查前告知檢查目的和內(nèi)容（1分）；依據(jù)病情輕重和眼球結(jié)構(gòu)安排檢查順序，順序合理，動作標準、流暢，清潔消毒雙手，準備眼科檢查器具（裂隙燈顯微鏡、眼壓儀器、前置鏡、三棱鏡等，1分）；手法規(guī)范輕柔，注意觀察患者的不適感，并與患者適時交流（1分）；檢查全面、不遺漏項目，能夠評判陽性與陰性體征（2分）；記錄異常查體信息，根據(jù)輔助檢查結(jié)果結(jié)合病史和異常體征進行分析，匯報初步診斷和處理意見（3分）；注意保護患者隱私（1分）。（3）專業(yè)態(tài)度：語言清晰、態(tài)度謙和（1分）；用通俗易懂的專業(yè)詞匯向患者及其家屬告知病情、治療方案，進行術(shù)前評估、手術(shù)相關(guān)風險與麻醉方式考量建議，提供替代治療方案的選擇等，體現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通（2分）；醫(yī)學人文素養(yǎng)（1分）；表現(xiàn)尊重，建立信任（2分）；簡要記錄（1分）；滿足患者對守秘、渴望獲取診療信息的需求（2分）。（4）臨床診斷：對病史、專科檢查、輔助資料異常結(jié)果的正確判讀（2分）；正確的臨床診斷（2分）；鑒別診斷能力（2分）；診療方案和手術(shù)方式設計等，并強調(diào)考察圍手術(shù)期用藥情況，術(shù)前準備，如標記手術(shù)部位（右/左眼）、沖洗淚道、預備特殊手術(shù)工具等（2分）；判斷治療的益處、風險和費用等（1分）。（5）健康咨詢：向患者合理解釋病情及所做檢查和診療的理由（2分）；向患者解釋檢查結(jié)果的臨床意義（2分）；健康宣教（2分）；眼科學科普教育與咨詢（3分）。（6）組織效能：處置順序合理、及時有效（3分）；病情與病歷資料有效整合（3分）；綜合診療方案（3分）。（7）整體評價：準確判斷病情輕重的能力（1分）；緊急情況的處理能力，譬如急診手術(shù)或者眼外科技能操作（3分）；在規(guī)定時間內(nèi)完成考核（2分）；整體效率（3分）。

2 Mini-CEX相關(guān)師資培訓

優(yōu)良師資是保證Mini-CEX模式順利實施的基礎[8]，師資培訓采用問卷星或小講座等形式，內(nèi)容涵蓋Mini-CEX的定義、功能、評分細則、有效反饋以及局限性等。針對改良后Mini-CEX細則進行培訓，在培訓前與培訓結(jié)束各施測1次，有助于教師對于Mini-CEX的掌握。也可以利用眼科病區(qū)不同病種的標準化病人進行多次演練，使所有教師在帶教中的方法和流程盡量達到一致[9-11]。Mini-CEX評價有助于帶教教師進行教學反饋，提升教學效果，調(diào)動教學積極性。定期進行同質(zhì)化培訓，有助于建立健全的師資隊伍管理體系，使之更好地服務于臨床教學，實現(xiàn)教學相長，為下一步規(guī)范化培訓提供參考依據(jù)。

3 實施過程（見圖1）

圖1 Mini-CEX考核簡要流程

（1）考核教師與被測評者共同約定時間和場地（有醫(yī)生、住院醫(yī)師與患者的場合），可以隨時隨地（門診、手術(shù)室、病房等）進行。（2）被測評者將Mini-CEX的個人信息填寫完整，隨機選擇患者（門診普通患者、門診手術(shù)患者或圍手術(shù)期患者）。（3）由考核教師填寫患者的診斷、病情復雜程度等項目。（4）可在另一位帶教教師（職稱在高年資主治醫(yī)師以上）的監(jiān)督下（交叉負責考核），被測評者從自我介紹開始，進行包括病史采集、眼科查體、臨床判斷、人文溝通等步驟，考核教師根據(jù)住院醫(yī)師實際表現(xiàn)在量表上按各分值評分。一次Mini-CEX考核用時15～20分鐘。（5）結(jié)束后，教師立即就住院醫(yī)師的表現(xiàn)予以反饋，反饋時間5分鐘。打分并填寫評語，尤其要注意反饋住院醫(yī)師應改進之處。（6）記錄觀察時間和回饋時間，雙方簽字。最后，將每次Mini-CEX成績納入出科考核中，歸入住院醫(yī)師檔案。

Mini-CEX考核重點在于反饋，目的是住院醫(yī)師通過Mini-CEX考核更好地掌握臨床知識、技能與人文溝通等，在真實環(huán)境、真實病例中表現(xiàn)出真實水平，反饋每次可只指出一個或少數(shù)幾個可以進步的地方，逐次反饋，有重點，更易于接受和提高。整個反饋過程中注意鼓勵與糾錯相結(jié)合，對優(yōu)點適當鼓勵，以增加住院醫(yī)師信心，重點講述有待加強之處，并給予切實可行的改進意見。

4 討論

考核的目的是通過評價和反饋來促進學習。Mini-CEX可以突破傳統(tǒng)醫(yī)學教育培養(yǎng)“治療型醫(yī)師”的局限性，強調(diào)如何系統(tǒng)地建立工作環(huán)境中的醫(yī)師形象，并具體評價專業(yè)技術(shù)技能和人際交往技能等，并在一定程度上減少住院醫(yī)師對臨床工作認知不足導致的醫(yī)療安全和潛在的醫(yī)患矛盾，與例行工作同時進行，整體的教學氛圍輕松，加強低年資和高年資住院醫(yī)師間的互動，起到監(jiān)督教育進度、發(fā)現(xiàn)教育需求的作用。

4.1 眼科Mini-CEX改良模式應用效果

眼科受其特殊解剖結(jié)構(gòu)的限制，手術(shù)和操作具有顯微特性，臨床教學不易進行，需要有效的醫(yī)患溝通[12]，讓患者信任并愿意配合診療，才有更多機會獲得臨床技能的培訓，這在眼科規(guī)范化培訓中至關(guān)重要。Mini-CEX原有量表是用于評估內(nèi)科系統(tǒng)核心勝任力而制訂[13]，缺乏外科考查項目。因此，在眼科規(guī)范化培訓中推行Mini-CEX，需要改正?？圃u價項目不夠具體、考核要求沒有統(tǒng)一、評價標準不夠明確等缺點。針對患者不同階段，眼科門診、新住院或圍手術(shù)期患者，處理方式和評價方式不同，譬如手術(shù)前患者，側(cè)重術(shù)前排除手術(shù)禁忌證、確定手術(shù)方案，考查臨床診療能力；如何與患者溝通手術(shù)風險及預后、替代方案等，考察醫(yī)患溝通能力；針對人文關(guān)懷，減少醫(yī)患糾紛，強調(diào)對患者的情緒和肢體活動做出反應，體現(xiàn)分析整合能力。改良后Mini-CEX使低年資住院醫(yī)師由先前的全科臨床思維快速轉(zhuǎn)換為?？扑季S，更好地融入科室輪轉(zhuǎn)學習。尤其是人文關(guān)懷作為考核項目，彌補醫(yī)學院校中人文教育不足的缺陷。真實臨床演練過程中，應注重眼科專業(yè)檢查與溝通的特殊性，帶教教師適時傳授視覺質(zhì)量評析、對患者視覺要求的尊重、人文精神等，使住院醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，強化人文情懷，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實基礎。整個過程側(cè)重訓練住院醫(yī)師與患者溝通的能力，體現(xiàn)出知識與技能并重、考核與培訓互促的優(yōu)勢，全面提高了眼科住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

4.2 師資培訓

本研究通過進行?？萍毣腗ini-CEX師資培訓，受到大多數(shù)臨床教師的關(guān)注并愿意使用，但還需要科室統(tǒng)一教學標準，目前存在的問題主要是，在臨床評估中，帶教教師評價存在偏差，主觀性較強。臺灣輔仁大學醫(yī)學院研究[14]表明，個別教師評估存在差異，隨著增加測評次數(shù)、定期師資培訓、細化統(tǒng)一評分標準等措施，可以降低教師評分的個體偏差，提高信度，確保評分要素的一致性。我們發(fā)現(xiàn)，在評量時還需關(guān)注反饋技巧，建議參與初評的帶教教師通過標準化病人進行模擬反饋練習[15]，在Mini-CEX反饋過程中逐項評量，在評量項目中做好備注，以免反饋時遺忘，及時了解住院醫(yī)師知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，有助于調(diào)整下一階段教學的重點及教學方法[16]。Mini-CEX教學強調(diào)督導式學習，通過帶教教師和住院醫(yī)師的互動實現(xiàn)即時反饋和反思性學習。促進師生參與、提供反饋、培養(yǎng)學習能力，同時不再過分強調(diào)“及格”或“不及格”的結(jié)論。帶教教師定期集體備課，保證教學同質(zhì)性，評量時避免帶有主觀情感，學會反思自己的醫(yī)療行為與影響，不斷學習和探索新的帶教模式和教學理念，達到以考促學，實現(xiàn)教學相長。

綜上所述，Mini-CEX在海南省住院醫(yī)師眼科規(guī)范化培訓中應用尚處于探索階段，還沒有完全納入教學考核要求中，僅作為科室考核與日常能力考核項目存檔。?？萍毣腗ini-CEX評價表經(jīng)過改良設計凸顯眼科專業(yè)特色，最大限度地發(fā)揮形成性評價工具對規(guī)范化培訓的教育潛力，評價不是目的，而是用于指導發(fā)展，重點聚焦在督導學習和及時對臨床能力做出形成性反饋，進一步促進眼科學臨床能力考核體系的完善，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量。