下肢深靜脈血栓合并大面積肺栓塞1例

王玲玲 李來(lái)有 黃景香 趙晨晨 李慶榮 李順宗 李智崗 趙偉超

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism,PTE)簡(jiǎn)稱(chēng)肺栓塞,其栓子90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[1]，是心血管病中導(dǎo)致死亡的第三大病因[2]。急性PTE超過(guò)2個(gè)肺葉的栓塞或伴有持續(xù)低血壓>15 min,并排除心律失常、左心功能不全、敗血癥等原因時(shí)，稱(chēng)為大面積肺栓塞,病死率>15%,需盡早識(shí)別并積極處理[3]。盡快恢復(fù)患者肺動(dòng)脈血流，改善循環(huán)及肺部氣體交換功能是治療AMPE的關(guān)鍵[4]。我院于2021年12月對(duì)1例下肢靜脈血栓合并AMPE患者行綜合介入治療，通過(guò)局部藥物溶栓、機(jī)械清除肺動(dòng)脈血栓，并置入腔靜脈濾器防止再次肺栓塞，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者于術(shù)后5 d康復(fù)出院，隨訪(fǎng)3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者,女，69歲，主因突發(fā)胸悶、氣短急診入院，查體血氧飽和度89%，血壓110/58 mm Hg(高血壓病史20余年，血壓最高180/120mmHg)，即予吸氧、建立靜脈通路，積極行血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肺動(dòng)脈CTA及雙下肢靜脈超聲檢查。初步診斷為：(1)肺動(dòng)脈栓塞；(2)右小腿肌肉靜脈血栓；(3)高血壓病3級(jí)(很高危)。給予抗凝、吸氧、臥床等對(duì)癥處理，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于全身麻醉下行局部藥物溶栓+AngioJet肺動(dòng)脈吸栓+下腔靜脈濾器置入術(shù)。

1.2 手術(shù)過(guò)程 入室后，為患者講解手術(shù)過(guò)程，緩解緊張情緒，麻醉、消毒鋪無(wú)菌單，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股總靜脈入路，行雙側(cè)肺動(dòng)脈造影。造影可見(jiàn)：右肺上、中、下葉肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，右肺上葉、下葉肺動(dòng)脈幾乎完全堵塞，右肺中葉肺動(dòng)脈顯影不良；左肺下葉肺動(dòng)脈淡顯影。將吸栓導(dǎo)管置入右肺上葉肺動(dòng)脈，先行尿激酶噴藥溶栓，后啟動(dòng)吸栓模式，緩慢回撤吸栓。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，并根據(jù)血壓變化間斷啟動(dòng)吸栓模式。同樣方法，依次行右肺中、下葉肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈主干、左肺下葉肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈主干吸栓。術(shù)后肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)：雙側(cè)肺動(dòng)脈血栓近乎消失，雙肺動(dòng)脈顯影較前明顯好轉(zhuǎn)。撤出吸栓導(dǎo)管，置入下腔靜脈濾器，縫合穿刺點(diǎn)稍加壓包扎。

1.3 轉(zhuǎn)歸 患者術(shù)后安返心臟外科監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)生命體征，控制容量負(fù)荷，密切觀(guān)察病情變化。于術(shù)后2 h拔除氣管插管，予面罩吸氧。病情趨于平穩(wěn)，心肺功能穩(wěn)定，患者術(shù)后5 d出院。出院后口服利伐沙班抗凝，低鹽、低脂飲食，改變了久坐的生活習(xí)慣，適當(dāng)活動(dòng)，定期復(fù)查凝血功能、D-二聚體，有問(wèn)題及時(shí)與主治醫(yī)師微信聯(lián)系。出院1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月護(hù)理人員電話(huà)隨訪(fǎng)，患者一般情況良好，2個(gè)半月時(shí)D-二聚體恢復(fù)正常，3個(gè)月時(shí)開(kāi)始廣場(chǎng)舞鍛煉。

2 討論

2.1 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，啟動(dòng)急救程序 患者以胸悶、氣短入院，入院后即嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)癥處理，密切觀(guān)察病情，積極完善檢查，明確診斷。急性PTE患者中，80%～90%出現(xiàn)呼吸困難及氣促，引起呼吸功能不全的主要原因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)障礙[5]。急性PTE導(dǎo)致血管堵塞，栓塞部位的肺血流量減少，通氣/血流比例失調(diào)，從而引起致低氧血癥；部分患者卵圓孔可再次開(kāi)放，為右心房?jī)?nèi)壓力增加所致，產(chǎn)生右向左分流引起嚴(yán)重的低氧血癥；如為肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞，可發(fā)生局部的出血性肺不張，患者出現(xiàn)咯血、胸腔積液及胸膜炎，影響氣體交換。肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南[6]指出：對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、血壓、心電圖的變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)積極給予呼吸、循環(huán)支持。對(duì)于合并低血壓或休克的急性肺動(dòng)脈栓塞患者，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)予以支持治療。

2.2 開(kāi)通綠色通道，盡早恢復(fù)肺循環(huán)

2.2.1 抗凝、溶栓護(hù)理：急性PTE推薦治療以抗凝、溶栓為主[7]，與單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療相對(duì)比，溶栓治療可起到直接溶解部分血栓的作用，較快速地恢復(fù)肺組織血流，從而降低肺動(dòng)脈的壓力，改善患者右心室功能，減少APE患者病情惡化[8]。該患者入院后即予低分子肝素鈉抗凝治療，抗凝治療為肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)治療措施，可有效防止血栓再行成。為保證低分子肝素鈉的體內(nèi)藥物濃度，避免注射后出現(xiàn)皮下出血及局部硬結(jié)、疼痛，護(hù)理組嚴(yán)格定時(shí)給藥，對(duì)注射部位進(jìn)行規(guī)劃，且遵循皮下注射持續(xù)推注時(shí)間10 s，停留10 s，拔針后不出血不按壓的注射規(guī)范[9]。用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能。術(shù)中應(yīng)用尿激酶行肺動(dòng)脈血栓局部噴灑溶栓,導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，溶栓治療主要的并發(fā)癥為出血[6]。術(shù)前對(duì)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，并配血，做好輸血準(zhǔn)備。外周靜脈留置套管針，避免溶栓過(guò)程中取血監(jiān)測(cè)時(shí)反復(fù)進(jìn)行血管穿刺。應(yīng)用尿激酶藥物時(shí)，嚴(yán)格查對(duì)劑量、濃度，現(xiàn)用現(xiàn)配，與手術(shù)醫(yī)師配合默契，緊跟手術(shù)進(jìn)度。

2.2.2 AngioJet機(jī)械血栓清除術(shù)護(hù)理：急性肺動(dòng)脈栓塞行介入治療的首要目的是清除導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞的栓子，盡早恢復(fù)右心功能，改善臨床癥狀及生存率。AngioJet裝置可將限定量溶栓藥物以高壓、高速?lài)娚淙胙▋?nèi)部，增大溶栓劑和血栓的接觸面積同時(shí)擊碎血栓，再進(jìn)行血栓抽吸[10]。操作過(guò)程中，可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心律失常甚至心臟停博，與術(shù)中器械或操作時(shí)高速水流壓力刺激右心房牽張感受器所致，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及心電變化，及時(shí)與術(shù)者溝通，必要時(shí)暫停操作。術(shù)前建立有效的靜脈通路，備好所需的搶救藥品及物品。

2.3 做好出院健康教育，定期隨訪(fǎng)

2.3.1 口服抗凝藥物的注意事項(xiàng)：患者出院后遵醫(yī)囑口服利伐沙班抗凝。利伐沙班為新型非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(non-vitaminK antagonist oral anticoagulants，NOACs)，安全性較高，但半衰期短(7～11 h)[11]。停藥后，患者很快就處于無(wú)抗凝狀態(tài)。因此，服藥依從性差可增加患者的病死率。該患者為首次發(fā)生急性PTE，抗凝治療的療程至少3個(gè)月[6]。研究顯示，延長(zhǎng)抗凝治療的療程可降低肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]，服藥3～6個(gè)月患者自行停藥為抗凝終止主要的原因[2]，因此，這一階段需加強(qiáng)隨訪(fǎng)，為患者講解相關(guān)知識(shí)及必要性，提高患者服藥依從性。

2.3.2 留置下腔靜脈濾器的注意事項(xiàng)：下腔靜脈濾器(IVCF)為金屬支架結(jié)構(gòu)，可有效預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)以及下肢深靜脈系統(tǒng)血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞，腔靜脈濾器應(yīng)在DVT治療結(jié)束時(shí)盡量取出[13]。該患者因高齡、且超聲診斷右小腿肌肉靜脈血栓，需延長(zhǎng)IVCF留置時(shí)間，從而使IVCF遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，如濾器斷裂或移位、濾器內(nèi)血栓形成、下腔靜脈血栓及肺栓塞等，發(fā)生率為30%～50%[14]，一旦發(fā)生，就會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。在IVCF留置期間，應(yīng)密切關(guān)注患者是否存在IVCF相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)時(shí)，應(yīng)對(duì)患者本人及照護(hù)者進(jìn)行下腔靜脈濾器置入遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)的健康教育，指導(dǎo)患者出現(xiàn)相關(guān)情況及時(shí)就診。

隨著診治策略不斷完善, PTE患者短期預(yù)后得到改善,整體的短期病死率呈降低趨勢(shì)，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍不容樂(lè)觀(guān)[2]。本例下肢DVT合并AMPE患者發(fā)病突然，病情危急，多學(xué)科人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，通過(guò)快速診斷、精準(zhǔn)治療和精心護(hù)理，患者順利康復(fù)出院。醫(yī)護(hù)合作為患者制訂個(gè)性化隨訪(fǎng)方案，為患者的安全提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，預(yù)防PTE復(fù)發(fā)。