影像學(xué)技術(shù)在肝臟脂肪定量分析中的應(yīng)用進(jìn)展

杜惠軍 王彥龍 蔡嘉慧 李光明 劉紅艷

脂肪肝是現(xiàn)代生活中不容忽視的疾病，它不僅僅是我們長胖了這么簡單，它可以造成脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化，進(jìn)而影響人體機能及壽命[1]。所以在檢測肝臟脂肪浸潤及脂肪含量準(zhǔn)確測量顯得尤為重要，肝臟活檢作為脂肪肝定量的金標(biāo)準(zhǔn)因其有創(chuàng)性，無法大規(guī)模使用。然而隨診影像技術(shù)的日趨完善，超聲、CT、MRI檢查均可無創(chuàng)性評估肝臟的脂肪浸潤程度，隨著人們對肝臟脂肪變認(rèn)識的增加，MR脂肪定量技術(shù)的發(fā)展，肝臟脂肪含量的評估在臨床中日益突顯。本文就對影像學(xué)在肝臟脂肪定量技術(shù)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 脂肪肝定義及病理、生理

脂肪肝又稱肝內(nèi)脂肪變性，是指由各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過多，脂肪含量超過肝重量(濕重)的5%(最高可達(dá)40%～50%)，或在組織學(xué)上超過肝實質(zhì)30%時，稱為脂肪肝。根據(jù)肝組織病理學(xué)變化，可將脂肪肝分為3個時期：Ⅰ期為不伴有肝組織炎性反應(yīng)的單純性脂肪肝，Ⅱ期為伴有肝組織炎癥和纖維化的脂肪性肝炎，Ⅲ期為脂肪性肝硬化[2]。

2 超聲定量評估的運用

由于體內(nèi)不同組織的聲阻抗及衰減系數(shù)不同，超聲波接受到不同的回聲波進(jìn)行進(jìn)行成像，其中肝臟細(xì)胞內(nèi)脂肪的堆積，尤其會造成回聲明顯衰減，肝臟深處回聲消失，但是無法估算肝臟脂肪含量及脂肪變性程度，只是粗略的判定為脂肪肝。但是不同患者對檢查準(zhǔn)備認(rèn)識存在差異，部分患者受腸道氣體影響以及患者的肥胖程度影響，對超聲波的傳播具有一定的影響，且不同年資醫(yī)師對脂肪的判定存在一定的差異，無法準(zhǔn)確量化。

瞬時彈性成像是一種新型的評估肝臟脂肪變性的方法[3]，在超聲的基礎(chǔ)上結(jié)合彈性波發(fā)展而成，主要設(shè)備有法國的FibroScan(FS)及國內(nèi)的Fibro-Touch(FT)技術(shù)，通過對肝臟脂肪變性定量診斷得出受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter,CAP)值，對肝臟的脂肪含量進(jìn)行分析。由代煉等[4]研究可知，F(xiàn)S、FT測得CAP值都可以對肝臟脂肪進(jìn)行定量檢測，其中FS可以鑒別肝臟脂肪變性的程度，然而FT所得CAP對肝臟脂肪變的輕重程度反映沒有統(tǒng)計學(xué)意義，所及在日常的工作中應(yīng)加以甄別。因此在大多數(shù)醫(yī)療單位，還是主要采用FS技術(shù)，一般認(rèn)為肝臟脂肪變性越顯著，CAP值也明顯升高。由Shalimar等[5]評估可知：肥胖患者的CAP明顯高于非肥胖患者，并且多變量分析體重指數(shù)BMI可以獨立預(yù)測CAP，并且在CAP和活檢測量的脂肪變性之間的分級存在不一致的情況。所以僅憑所測得CAP去說明患者脂肪變性的程度并不可靠，CAP高估脂肪變性比低估脂肪變性更為常見，所及肥胖NAFLD的比例將會顯得較高。所及在日常工作中，對于肥胖型患者，測量CAP時應(yīng)將BMI作為評價的參考之一。據(jù)相關(guān)研究表明：用CAP的臨界值238 db/m診斷肝脂肪變性標(biāo)準(zhǔn)時，可以發(fā)現(xiàn)約23.2%健康的醫(yī)學(xué)生可以定義為NAFLD[6]。由此可知，NAFLD即使在健康的年輕人群中也非常普遍，更何況中、老年人，所及在日常體檢中對肝臟的脂肪含量測定有一定的必要性；采用CAP可能有助于早期無創(chuàng)性鑒別肝脂肪變性，可以在早期進(jìn)行生活干預(yù)及醫(yī)學(xué)的介入。由Mikolasevic等[7]研究可知：通過隨訪NAFLD患者隨訪(21.2±11.7)月時，16.5%患者的CAP進(jìn)展至少為20%。并表示BMI和血清肌酐水平是整個人群中CAP進(jìn)展的最強預(yù)測因子，而HOMA法估計的胰島素抵抗是肥胖患者亞組中肝硬度進(jìn)展的獨立預(yù)測因子，對于肥胖患者更應(yīng)該今早降低肝臟脂肪含量。FS作為非侵入性檢測的肝脂肪變性和肝纖維化的方法，對于監(jiān)測肝硬度進(jìn)展仍有一定的作用。因此對懷疑NAFLD或無明確肝活檢指征的患者，CAP是一種評估NAFLD患者肝臟脂肪變性的無創(chuàng)方法[8]；在此基礎(chǔ)上評估肝臟的纖維化程度。

3 CT定量技術(shù)的運用

3.1 常規(guī)CT 對于CT圖像提供給我們的信息較為單一，常以肝與脾臟的平掃CT值比值作為診斷脂肪肝的指標(biāo)，肝/脾CT值<1為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)，比值為0.7～1.0，屬輕度；比值為0.5～0.7，而肝內(nèi)血管顯示不清，屬中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，比值<0.5，肝內(nèi)血管清晰顯示，屬重度[9]。此方法在臨床工作中運用較為普遍，但無法定量反映肝臟的脂肪含量，無法滿足臨床需求，無法做出精準(zhǔn)的臨床診療計劃。

3.2 能譜CT 隨診影像技術(shù)的發(fā)展，能譜CT的出現(xiàn)很好的補充了以往技術(shù)的不足，典型的雙源CT通過兩套高低千伏的管電壓進(jìn)行掃描；在照射過程中，由于不同原子量的物質(zhì)，隨著X線能量的變化而發(fā)生不同程度的衰減，它的變化程度由組成物質(zhì)的原子量決定，差距越大越容易鑒別，雙能量CT利用物質(zhì)分析功能對肝臟脂肪進(jìn)行顯示[10]。不管是單球管兩種能量的切換，還是雙球管雙能量的掃描，都基于該技術(shù)的支持，實現(xiàn)不同物質(zhì)的分離。由駱泉湘等[11]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)CT和虛擬平掃圖像判斷脂肪肝程度與病理結(jié)果相似度較高，但是常規(guī)CT圖像判斷脂肪肝程度準(zhǔn)確率為91.43%，高于虛擬平掃圖像的71.43%，由此可知虛擬平掃對判定脂肪肝的參考價值低于平掃，常規(guī)掃描有良好的信噪比，可以顯示豐富的細(xì)節(jié)信息；然而虛擬平掃輻射劑量明顯低于常規(guī)CT，雖然醫(yī)學(xué)放射線明顯低于人體閾值，不會造成明顯的不良影響，但是避免非必要的輻射或者降低輻射劑量仍顯得尤為重要，因此虛擬平時仍有一定的臨床運用價值。由陳松等[12]的研究可知，通過脂肪定量MAP圖測得脂肪肝組脂肪含量(18.46±3.96)%，而參考組(3.54±0.67)%；且輕、中、重度脂肪肝脂肪含量分別為(7.51±0.46)%、(14.86±1.15)%、(30.49±3.24)%；由此可知雙源CT脂肪定量技術(shù)在肝臟脂肪含量的評估、判定脂肪肝程度中具有一定的參考價值。有研究數(shù)據(jù)顯示，脂肪肝MAP圖的運用對于診斷NAFLD的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.36%，91.67%，88.27%，MAP軟件的運用可提高脂肪肝的診斷效能，且與血脂、體脂聯(lián)合診斷時效能進(jìn)一步提高，均達(dá)>95%[13]。對于西門子雙能CTMAP軟件的運用，對于脂肪肝的判定及肝臟脂肪浸潤的程度判定更具有操作性。然而以上研究，在掃描過程中涉及的射線量未做相應(yīng)的探討，是否與常規(guī)CT掃描更具備優(yōu)勢，可以在今后的工作中進(jìn)一步探討。歐玲等[14]通過對寶石能譜CT研究70 keV單能量圖對診斷中度脂肪肝數(shù)據(jù)，分析得出所測脂肪含量與曲線斜率呈負(fù)相關(guān)，該組實驗所得中度脂肪肝能譜曲線斜率參范圍為0.360～-0.305，基物質(zhì)密度圖脂肪含量范圍為-227.51～236.14 mg/cm3。并指出該方法不僅輻射劑量較前明顯降低，而且使圖像質(zhì)量得到了進(jìn)一步提高；由此可知能譜CT基于能譜曲線斜率及基物質(zhì)密度圖的分析，可以用于脂肪含量的測定，然而基物質(zhì)密度圖的臨床研究相對較少，需要行較多臨床研究，與臨床資料比對，增強實用性和準(zhǔn)確性。但是Artz等[15]認(rèn)為，基于動物模型試驗得出能譜CT定量診斷的準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)螺旋CT相比無明顯提高(P>0.05)；但是能譜CT對于人體肝臟脂肪含量測定具有重要的運用價值，是常規(guī)CT所不具備的；然而對于肝臟脂肪含量的測定并沒有大樣本、多中心的相關(guān)研究，該技術(shù)在臨床運用的準(zhǔn)確性、實用性仍有待于進(jìn)一步探討。

3.3 定量CT(quantitative computed tomography，QCT) QCT主要在量化骨密度(bone mineraldensity,BMD)、肌肉和脂肪含量中突顯出獨特的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥及脂肪肝的診斷[16]。該技術(shù)在脂肪含量的測定方面仍有一定的作用，由張晨鑫等[17]研究可知:對腹部皮下脂肪面積(abdominal subcutaneous fat area,SFA)、腹內(nèi)脂肪面積(intraabdominal fat area,VFA)、總脂肪面積(total fat area,TFA)與MRI對腹部脂肪定量測量具有明顯正相關(guān)關(guān)系，但QCT通過自動區(qū)分并測量腹部脂肪面積，相比MR檢查加快了工作效率，并且二者所測得的脂肪含量基本相似，可以相互替代；但在日常工作中，MR的長時間、高噪音等制約了檢查的普及，而掃QCT可以較快的完成掃描，可以更好的運用于健康篩查，但是由于放射性的存在，仍然制約了患者多次復(fù)查，兩者檢查方式均有一定的利弊。由Baek等[18]通過基于QCT對VFA、SFA和內(nèi)臟與皮下脂肪比(subcutaneous fat ratio VSR)研究可得，VFA和VSR與NAFLD均呈正相關(guān)，但是SFA與男性NAFLD無顯著相關(guān)性，與女性NAFLD呈負(fù)相關(guān)。VFA對于男性的IDI和NRI增加較為顯著，而女性患者則VSR更有價值。由此可知，QCT參數(shù)對于肝臟脂肪沉積及疾病的進(jìn)展方面，部分參數(shù)對于脂肪肝的判斷應(yīng)結(jié)合性別的差異，對于男性患者更應(yīng)關(guān)注VFA，女性患者更應(yīng)關(guān)注VSR。龔筑[19]得出實際測量肝臟CT值與骨礦密度BMD呈正相關(guān)，隨著肝臟脂肪含量的增加而降低；而與β值成負(fù)相關(guān)，β值隨著肝臟脂肪含量的增加而升高，其中輕度脂肪肝組、重度脂肪肝組分別為0.0481～0.0642,0.1994～0.2442；由此可知QCT對于不僅可以用于定量分析松質(zhì)骨的骨密度值，也可以間接反映肝臟的脂肪分布，為肝臟的脂肪含量提供新的測量方法。由韓雪莉等[20]研究可知，正常人肝臟脂肪含量百分比β值 0.09±0.040，肥胖組0.12±0.06，進(jìn)一步驗證了β值隨著肝臟脂肪含量的增加而升高，由上可知，QCT對于脂肪含量的測定在臨床工作中有一定的意義，但與肝活檢的脂肪定量仍無法進(jìn)行準(zhǔn)確對比，CT對于脂肪含量的評價標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，對于臨床應(yīng)用及推廣有一定難度。

4 MR定量技術(shù)的運用

4.1 磁共振氫譜成像 磁共振波譜分析通過對活體的組成成分、代謝產(chǎn)物及化合物進(jìn)行成像的無創(chuàng)定量分析方法，可以準(zhǔn)確測量肝臟的脂肪含量，還可以反映肝內(nèi)脂肪的代謝情況。其中德國西門子公司的1H-MRS利用自帶軟件，自動計算出感興趣區(qū)的水峰及脂肪峰峰下面積，繪制出波譜圖像，并計算肝細(xì)胞相對脂肪含量(%)(relative lipid content，RLC)=脂肪峰峰下面積/(水峰峰下面積+脂肪峰峰下面積)×100%，診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)為肝臟脂肪含量>5.56%[21]。有Martino等[22]研究建議對于兒童脂肪肝含量閾值為3.5%，若以5.56%為診斷閾值時可能會低估肝臟脂肪含量，可能是小兒在早期發(fā)育對于脂肪的代謝能力有關(guān)。由相關(guān)研究可知，輕、中、重度NAFLD患兒經(jīng)過MRS所測得的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(PDFF)分別為7.47±3.1，17.96±4.2，30.15±3.9，三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[23]，由此可知基于MRS所得的PDFF可用于對患兒肝臟脂肪變性的評估，可用于臨床決策的參考，進(jìn)一步指導(dǎo)患兒的飲食調(diào)整及藥物干預(yù)，然而兒童脂肪肝的評價尚無統(tǒng)一評斷標(biāo)準(zhǔn)；其中以集中評分的組織學(xué)為參考方法，評估了磁共振成像(MRI)質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(PDFF)在兒童中的表現(xiàn)，在基線檢查時，17%(19/110)、28%(31/110)和55%(60/110)的肝活檢顯示1、2和3級組織學(xué)脂肪變性；相應(yīng)的PDFF(平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差)值為(10.9±4.1)%,(18.4±6.2)%和(25.7±9.7)%，通過ROC曲線，對于2～3級脂肪變性，90%特異性的PDFF截止值為17.5%，對于3級脂肪變性，為23.3%。該研究通過肝臟活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，與MR脂肪定量進(jìn)行比對，具有較高的說服性，可以在臨床中加以印證[24]。由高琪等[25]研究可知，MRS-PDFF與肝臟病理脂肪變分級呈正相關(guān)，并S1、S2、S3級患者的MRS-PDFF值分別為(8.25±4.32)%、(15.67±4.54)%和(23.46±5.82)%;由上可知，相對于肝臟穿刺來說，磁共振波譜分析可以無創(chuàng)的肝臟的脂肪變進(jìn)行評價，并與病理結(jié)果具有一定的相關(guān)性，為不必要的肝臟穿刺提供參考，并對肝臟的脂肪含量進(jìn)行評估，對治療與評估病情提供依據(jù)。以往的磁共振波譜分析有成像時間長，患者配合較差，在一定程度上限制了該技術(shù)的運用，大多用于科研研究。而現(xiàn)行的磁共振波譜分析單體素波譜(HISTO)序列基于單體素波譜序列，具有簡單、快速單次屏氣技術(shù)，可重復(fù)率高，通過自動處理，可以安全、無創(chuàng)得到脂肪分?jǐn)?shù)及R2water值，用于診斷或監(jiān)測脂肪肝或鐵沉積。但是任存在一定的局限，僅用于單體素的測量，存在抽樣誤差較大的缺點。

4.2 磁共振水脂分離Dixon技術(shù) 在1984年，由Dixon首次報道水和脂肪分離的簡單光譜學(xué)成像的技術(shù)并可以運用于組織脂肪含量的測定。以往IDEAL技術(shù)是三點Dixon采用對稱回波成像，再到采用三點不對稱回波成像迭代最小二乘估計算法并與多種序列相結(jié)合，從而使得成像速度得到提升[26]。通過對IDEAL基礎(chǔ)上進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)，多采用6個梯度回波的化學(xué)位移水脂分離成像技術(shù)，如Dixon quant、IDEAL-IQ、Liver Lab技術(shù)，一次屏氣得到6組圖像包括脂肪分?jǐn)?shù)(fat fraction，F(xiàn)F)、弛豫率(R2*)、T2*校正水像、T2*校正脂像、正相位以及反相位，以上技術(shù)采用小反轉(zhuǎn)角、多次回波采集減小T1 效應(yīng)及鐵沉積等混雜因素的影響，得到 T2* 擬合曲線，得到脂肪含量及R2*圖，可以準(zhǔn)確地組織的脂肪含量及該區(qū)域的鐵沉積程度。因此，該技術(shù)在臨床運用得到相關(guān)人員的重視：由馬靜等[27]研究可知，T2* 校正的多回波Dixon技術(shù)多回波序列在輕度與中度、輕度與重度和中度與重度之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與雙回波Dixon脂肪肝的診斷效能較好。由此可知T2* 校正的多回波Dixon技術(shù)是一種便捷、準(zhǔn)確的定量分析肝臟脂肪變性的影像學(xué)方法，并且可以重復(fù)多次測量，有助于臨床治療的監(jiān)測。通過運用MRI多回波水脂分離技術(shù)評估MAFLD患者肝臟脂肪含量的效能得出肝脂肪分?jǐn)?shù)(FF)，MAFLD組(23.7±5.3)%,顯著高于健康人(10.3±3.9)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);中度組和重度組FF分別為(25.3±5.5)%和(44.7±6.7)%,與輕度組(15.5±4.0)%差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；判斷輕度、中度和重度肝臟脂肪變性的最佳診斷點分別等于16.4%、26.4%和44.6%，診斷效能分別為0.728(95%CI:0.628～0.829)、0.870(95%CI:0.784～0.957)和0.996(95%CI:0.985～1.000)。由此可知，水脂分離技術(shù)對于診斷肝臟的脂肪含量及對脂肪含量的分級診斷具有重要意義，應(yīng)該在MAFLD患者中多加運用，監(jiān)測治療效果及病情改變[28]。磁共振對于脂肪肝的診斷、分級判定與病理診斷及病理分級之間的相關(guān)性研究缺乏，沒有權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中的運用還有一定距離。由Zhou等[29]得知，運用Dixon序列，輕度、中度、重度脂肪肝組間全肝脂肪定量有顯著性差異。雖然Dixon法測得的全肝脂肪定量值小于肝活檢法，但是二者之間呈正相關(guān)(r=0.824，P<0.001)。應(yīng)用Dixon法判斷輕、中、重度脂肪肝均有較高的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。由此可知Dixon技術(shù)和肝活檢均能顯示脂肪肝的嚴(yán)重程度，且二者均有較好的一致性，且Dixon技術(shù)是無創(chuàng)性的，有很大的潛力取代有創(chuàng)性肝活檢。由Hui等[30]結(jié)果表明，NAFLD成人、青少年肝右葉脂肪含量明顯高于左葉(P<0.001)，對于T2*值，NAFLD成人、非NAFLD成人的左葉和右葉之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。由此可知，在NAFLD患者中，無論年齡大小，肝臟脂肪優(yōu)先儲存在右側(cè)活葉中，這可能是由于流向右側(cè)肝臟的血流流線所致。成人右肝葉T2*值明顯高于青少年，而與肝脂肪含量無關(guān)，這可能是由于肝鐵蓄積時間較長所致。由上可知肝臟脂肪含量的測定，還可能血流關(guān)系有一定的影響。磁共振對于肝臟脂肪的測量文獻(xiàn)相對貧乏，大都為小樣本的探索性研究，且不同研究間存在一定的差異，無法作出統(tǒng)一的臨床指導(dǎo)方案，所以磁共振運用在肝臟脂肪測量方面還有待于進(jìn)一步挖掘、探索。

4.3 彌散加權(quán)成像(DWI) DWI是通過檢測組織水分子布朗運動來反應(yīng)組織的結(jié)構(gòu)特點，可以先于形態(tài)學(xué)改變，無創(chuàng)的顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，并可以作為定性、定量檢測的方法，并通過表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值定量反應(yīng)活體中水分子運動[31,32]。有研究指出，通過比較健康受試者ADC值1.467±0.146與NAFLD患者的ADC值1.189±0.015，二者有明顯差異，且比較NAFLD輕、中、重度各組間ADC值的差異，得知隨著肝臟脂肪程度的進(jìn)展，ADC值明顯減低，且各組間均具有統(tǒng)計學(xué)意義；并且分析肝脾CT值比值與ADC值的相關(guān)性呈正相關(guān)，r為0.642[33]。由此可知，ADC值隨著肝臟脂肪的沉積而逐漸降低，導(dǎo)致其內(nèi)部脂肪含量及水分子發(fā)生變化[34]。由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的填充，造成肝細(xì)胞體積增大，細(xì)胞外間隙變小，從而造成水分子的明顯受限，進(jìn)一步發(fā)展時造成肝細(xì)胞脂肪變性，肝功能下降，甚至形成脂肪性肝硬化[35]。其中彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)，量化了彌散各向異性的信號數(shù)據(jù)，使組織微結(jié)構(gòu)更加精細(xì)顯示，DKI最具代表的參數(shù)為平均擴散峰度(mean kurtosis，MK)、各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)、平均擴散系數(shù)(mean diffusion，MD)等。通過動物實驗研究可知，MK值隨著NAFLD嚴(yán)重程度的增加而顯著增加，ADC和MD值隨著NAFLD嚴(yán)重程度的增加而顯著降低，F(xiàn)A值則對于脂肪肝分級無顯著意義；肝臟隨著肝臟脂肪含量的增多與MK呈正相關(guān)，與MD和ADC均呈負(fù)相關(guān)；與ADC相比，MD和MK的曲線下面積顯著更高[36,37]。由此可知，MD和MK對于肝臟脂肪含量的分級更加具有臨床價值，且早期診斷非酒精性脂肪性肝炎的價值優(yōu)于傳統(tǒng)磁共振擴散加權(quán)成像。DKI通過對前瞻性評估慢性肝病患者的肝纖維化可知，MD、MK和ADC與纖維化分期有統(tǒng)計學(xué)意義，在預(yù)測2期及以上纖維化時MK、MD和ADC之間的診斷效能基本相似，略高于ADC值的診斷效能[38]。由此可知DKI以非高斯分布理論為基礎(chǔ)，對細(xì)微組織變化更加敏感，與單指數(shù)ADC模型，在高b值下可以較好的擬合水分子非高斯分布行為，對病變的早期診斷具有更好的價值。體素內(nèi)不相干運動(intravoxel incoherent motion，IVIM)也是基于傳統(tǒng)DWI更進(jìn)一步分析組織毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的真、假性擴散的總體情況，從微觀評估組織情況，比ADC更真實并可以反應(yīng)組織灌注情況。通過軟件分析得到ADC值、擴散系數(shù)(D)、假擴散系數(shù)(D*)和灌注分?jǐn)?shù)(f值)，由鄧宇等[39]通過動物實驗研究可知，實驗兔的D、D*、f及ADC值均低于正常組；主要原因可能是大小不等的脂滴在肝臟內(nèi)聚集，部分脂滴可占據(jù)整個細(xì)胞漿，造成線粒體等細(xì)胞器腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境的變化；其中D*的下降受多種因素可影響，為了保持D*值得穩(wěn)定性，采取多b值采集相當(dāng)重要。f值則與毛細(xì)血管網(wǎng)密度有關(guān)，f值和肝血竇開放程度關(guān)系密切，且隨著肝細(xì)胞脂肪變性，肝血竇的血流減低，f值更可能變小，與Joo等[40]研究結(jié)果不一。然而Shin等[41]對懷疑肝臟脂肪變及肝纖維化兒童研究可知，脂肪含量與f呈正相關(guān)，D值和ADC與肝臟脂肪含量無明顯相關(guān)性；而Murphy等[42]研究得出D值與肝脂肪變性程度負(fù)相關(guān)，由上所得IVIM多參數(shù)能客觀反映脂肪肝病的組織學(xué)改變，但作為準(zhǔn)確的量化指標(biāo)還有一段距離，且不同研究之間還有所沖突，造成該原因有很多因素，易受操作儀器、人為因素和生物學(xué)因素的影響等局限性，還需要更多的數(shù)據(jù)來驗證。

4.4 定量磁敏感加權(quán)圖 無論是定量磁化率成像(QSM)還是磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)都是在T2*梯度回波基礎(chǔ)發(fā)展而來，通過組織間的磁敏感差異不同，獲得圖像的對比度，并可以同時獲得相位圖及磁矩圖[43]；該技術(shù)都通過一次性屏氣完成，將運動偽影降到最低，還可以修正脂肪的存在影響。主要運用于腦部相關(guān)病變，并可以作為早期評價神經(jīng)影像標(biāo)志物的技術(shù)，運用于肝臟鐵沉積中的研究相對較多，但是筆者發(fā)現(xiàn)在肝臟脂肪含量方面的研究相對較少，現(xiàn)研究都是以QSM聯(lián)合水脂分離技術(shù)為主。江廣斌等[44]通過QSM得出正常志愿者和鐵沉積患者肝臟的磁化率值和脂肪分?jǐn)?shù)值分別為(0.13±0.03)ppm、(3.92±0.84)%，與2D ME-FGREMER2*所測得的磁化率值具有高度相關(guān)性，并且與MRS所測得的脂肪分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，由此可知，二者技術(shù)的合用在測得脂肪分?jǐn)?shù)的同時減輕了脂肪的過多沉積對鐵含量的影響，使測得的結(jié)果更加準(zhǔn)確，該結(jié)果與Lin等[45]研究基本一致。而一般以MRS所測得脂肪分?jǐn)?shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)[46]，QSM所測得的脂肪分?jǐn)?shù)與MRS所測得數(shù)值具有相同的臨床價值，可以用于臨床肝臟脂肪浸潤的評估。QSM不僅可以獲得目標(biāo)物體的脂肪含量，還可以進(jìn)一步反應(yīng)棕色脂肪代謝情況，由祝翠玲等[47]通過對冷刺激結(jié)束后觀察大鼠肩胛區(qū)棕色脂肪影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，QSM可定量評估活體大鼠棕色脂肪的代謝活性，有望成為活體定量評估BAT代謝活性的潛在的一種新的生物學(xué)標(biāo)記。這是由于冷刺激的作用，讓富含鐵的線粒體含量增加、血流速度加快，造成脂肪的消耗，進(jìn)而通過監(jiān)測順磁性物質(zhì)的改變，反應(yīng)脂肪的代謝情況，但仍然停留在試驗研究階段，臨床運用還有一段距離。

綜述所述，肝臟脂肪含量的測定對于青少年性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化的預(yù)防及監(jiān)測具有重要意義。本文回顧了近年來不同影像學(xué)方法對肝臟脂肪定量分析的現(xiàn)狀及進(jìn)展。無論是超聲、CT、磁共振對肝臟脂肪含量的測定都有一定的參考價值；其中磁共振多序列的開發(fā)使得對肝臟脂肪的測量更具有可操作性、選擇性，各序列在臨床運用中有一定的價值，然而在相互印證方面并不完全統(tǒng)一，評價標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。在臨床中大規(guī)模的運用還有一段距離，需要多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持、完善。隨著技術(shù)的更新迭代，以及對肝臟脂肪變性認(rèn)識的不斷提高，對于肝臟脂肪測量的方法、方式將更加完善，更好的服務(wù)臨床與患者，使影像學(xué)更好的服務(wù)于精準(zhǔn)醫(yī)療。