多學(xué)科協(xié)作診療聯(lián)合CBL在老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用*

田 也，宋 瑜，田 美，王 敏△

(1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院老年口腔科，成都 610041；2.四川大學(xué)望江醫(yī)院五官科，成都 610041)

老年口腔醫(yī)學(xué)主要研究口腔組織結(jié)構(gòu)和生理功能衰老發(fā)生發(fā)展規(guī)律及老年口腔疾病的診斷治療和預(yù)防手段[1]。老年口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容上涉及口腔醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)涉及老年醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、行為科學(xué)等諸多方面，同時(shí)因老年患者多種系統(tǒng)疾病并存，存在很多教學(xué)上的難點(diǎn)。

傳統(tǒng)基于授課的學(xué)習(xí)方法(LBL)[2]不能較好調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生分析和解決實(shí)際問題的能力。近年來，作者根據(jù)老年口腔醫(yī)學(xué)教研室老年患者多、系統(tǒng)疾病復(fù)雜的特點(diǎn)，探索多學(xué)科協(xié)作診療[3](MDT)聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(CBL)[2,4]，依靠多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)助，以實(shí)際病例為基礎(chǔ)，團(tuán)隊(duì)討論的模式，提高了教學(xué)效果和教學(xué)滿意度，在老年口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院2019年9月至2021年9月應(yīng)屆畢業(yè)在老年口腔科接受輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師(口腔內(nèi)科及全科專業(yè))共48人，通過計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。兩組均按照原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中以老年口腔科作為選修科室的要求進(jìn)行培訓(xùn)。規(guī)培醫(yī)師參與教學(xué)班次排班，臨床工作內(nèi)容為老年口腔疾患診療，具體包括：牙周系統(tǒng)潔治、牙體牙髓疾病治療、拔牙、固定、活動義齒修復(fù)、牙齒美容等治療項(xiàng)目。試驗(yàn)組、對照組各24人，為了避免組間干擾，將2019-2020年的24名規(guī)培醫(yī)師設(shè)為對照組，應(yīng)用LBL教學(xué)模式；2020-2021年的24名規(guī)培醫(yī)師設(shè)為試驗(yàn)組，采用MDT+CBL 教學(xué)模式。每組每批次醫(yī)師規(guī)培時(shí)間均為4個(gè)月。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩個(gè)年度教學(xué)組指導(dǎo)老師相同，均為具有指導(dǎo)教師資格的高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師，具有多年教學(xué)經(jīng)歷。在進(jìn)入培訓(xùn)前對兩組研究對象進(jìn)行入科教育。

對照組采用LBL教學(xué)法，指導(dǎo)老師通過多媒體進(jìn)行授課，內(nèi)容涉及基礎(chǔ)理論、老年口腔疾病常見診療策略、患有系統(tǒng)疾病患者診治方案選擇等。課堂設(shè)立師生互動提問，授課老師總結(jié)點(diǎn)評，規(guī)培醫(yī)生自行課后復(fù)習(xí)。課程頻率為兩周1次。

試驗(yàn)組采用MDT+CBL教學(xué)法，具體過程為：首選老年口腔科門診現(xiàn)有的典型或疑難復(fù)雜病例進(jìn)行MDT，如沒有就選擇老年口腔科MDT數(shù)據(jù)庫平臺中病例，試驗(yàn)組學(xué)生分為4個(gè)小組，MDT授課當(dāng)天由各小組代表以幻燈形式詳細(xì)匯報(bào)病例[4-5]，邀請各相關(guān)專業(yè)，如修復(fù)、牙周、種植、牙體牙髓等專業(yè)專家圍繞此病例進(jìn)行討論，必要時(shí)邀請其他跟患者全身情況相關(guān)科室，如心血管內(nèi)科、骨科、內(nèi)分泌科、老年病科、營養(yǎng)科、影像科等?？频尼t(yī)師、康復(fù)師、藥師等。各小組通過前期自行查閱資料(文獻(xiàn)、教材、循證醫(yī)學(xué)結(jié)論、國際指南等)提出診斷及治療方案。各相關(guān)科室專家圍繞此病例進(jìn)行分析討論，提出進(jìn)一步的意見，協(xié)助分析治療的可行性、所需時(shí)間、費(fèi)用、評估預(yù)后以及其他全身問題的預(yù)防。最后由帶教老師進(jìn)行全面總結(jié)、歸納。學(xué)員闡述各自學(xué)習(xí)體會，彌補(bǔ)知識點(diǎn)疏漏，完善病例全部資料后納入 MDT 數(shù)據(jù)庫[6]。課程頻率為輪轉(zhuǎn)期間2周1次。

1.2.2學(xué)生成績考核

4個(gè)月的教學(xué)后，在出科時(shí)對所有醫(yī)師學(xué)習(xí)成績進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)方法包括：(1)理論考試，圍繞教學(xué)內(nèi)容中需要掌握的老年口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)知識及診治要點(diǎn)來設(shè)計(jì)，試題難度參照國家住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)業(yè)考試試題，題型包括單項(xiàng)、多項(xiàng)選擇題、問答題，滿分100分；(2)實(shí)踐技能考試采用臨床案例分析的形式，考察學(xué)生的臨床思維決策能力。學(xué)生熟悉案例后，根據(jù)題目要求做出診斷、鑒別診斷、給出可供選擇的治療方案及需要多學(xué)科協(xié)作的治療流程等，最后由老師按照評分標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行打分，滿分100分。

1.2.3教學(xué)效果評價(jià)

采取調(diào)查問卷形式，評定兩組不同教學(xué)模式下教學(xué)效果和滿意度。內(nèi)容涵蓋以下10個(gè)方面：是否有助于規(guī)培醫(yī)師樹立老年共病管理理念、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神、理解常見老年疾病與口腔疾病相關(guān)性，學(xué)生是否能掌握老年口腔疾病理論知識、為患者設(shè)計(jì)系統(tǒng)化診療流程、制訂個(gè)性化治療方案，同時(shí)在學(xué)習(xí)過程中能否提升學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)檢索和分析能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)患溝通能力，對教學(xué)是否滿意等。共發(fā)放調(diào)查問卷48份，收回48份。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較

試驗(yàn)組平均年齡(22.13±0.99)歲；對照組平均年齡(22.58±1.176)歲。試驗(yàn)組入科前平均輪轉(zhuǎn)成績?yōu)?75.63±4.49)分，對照組為(76.38±4.15)分。兩組間年齡、入科前成績等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，差異具可比性。

2.2兩組出科考核成績比較

試驗(yàn)組采用MDT+CBL模式，理論平均成績(83.50±4.31)分，臨床案例分析成績(87.29±5.02)分，均高于對照組[(80.29±3.64)、(83.04±4.75)分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組對各自教學(xué)模式教學(xué)效果的問卷結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組采用MDT+CBL模式可以有效提高學(xué)生老年共病管理理念、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神、幫助學(xué)生理解常見老年疾病與口腔疾病相關(guān)性，進(jìn)而為患者設(shè)計(jì)系統(tǒng)化診療流程、制訂個(gè)性化治療方案，極大提高了學(xué)生文獻(xiàn)檢索分析能力、英語資料閱讀能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，在醫(yī)患交流方面進(jìn)步顯著，同時(shí)所有參與問卷的試驗(yàn)組學(xué)生表示對學(xué)習(xí)興趣增加，對教學(xué)滿意度高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較[n(%)]

3 討 論

目前，我國人口老齡化趨勢日漸加劇，老年口腔患者急劇增加，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療任務(wù)繁重，教學(xué)難度大[7-8]。老年口腔醫(yī)學(xué)內(nèi)容涉及學(xué)科領(lǐng)域廣，雖納入本科醫(yī)學(xué)教學(xué)，但相比于其他學(xué)科課時(shí)安排少，學(xué)習(xí)周期短。對于剛剛進(jìn)入臨床的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，面對老年口腔疾病患者高齡、體弱、病情復(fù)雜、多病共存、溝通困難等特點(diǎn)，往往難以理清思路，建立系統(tǒng)化思維，存在理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐技能脫節(jié)等多重問題[9]。想要在較短輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)能最大限度激發(fā)規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)效果是老年口腔醫(yī)學(xué)教研室面臨的難題[10]。

目前在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中最常用的教學(xué)法是LBL，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求準(zhǔn)備授課內(nèi)容，重難點(diǎn)明確，符合應(yīng)試要求。但缺點(diǎn)是學(xué)生被動地接受知識，參與感不強(qiáng)，容易出現(xiàn)理論與實(shí)際脫節(jié)[2]?？谇会t(yī)學(xué)是操作性很強(qiáng)的學(xué)科，它要求學(xué)生除了具備扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識外，還要具備熟練的實(shí)踐能力、利用各種醫(yī)學(xué)工具自行學(xué)習(xí)的能力等。單一的LBL教學(xué)法無法滿足這一培養(yǎng)要求。

利用CBL進(jìn)行教學(xué)，老師引導(dǎo)學(xué)生以組為單位進(jìn)行臨床實(shí)際病例分析，學(xué)生在教學(xué)活動開展前需要完成帶教教師布置的文獻(xiàn)檢索任務(wù)，促使學(xué)生根據(jù)患者的病情，主動收集、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指南，然后對資料進(jìn)行整理[4,11]。在學(xué)習(xí)初期規(guī)培學(xué)生存在對醫(yī)院和學(xué)校提供的數(shù)據(jù)庫了解不夠、檢索方法單一、外文數(shù)據(jù)庫使用能力不足、英文文獻(xiàn)閱讀障礙等問題[9,12]，但在團(tuán)隊(duì)討論、協(xié)作過程中，整體文獻(xiàn)檢索和閱讀能力能獲得大幅提高，滿意度高于對照組。

同時(shí)，課題組將多學(xué)科協(xié)作診療概念引入老年口腔疾病診療過程，這是因?yàn)楝F(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)分科細(xì)化、亞專業(yè)深入發(fā)展導(dǎo)致年輕醫(yī)生過度?？苹??？谇会t(yī)學(xué)生在大臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短，學(xué)習(xí)深度不足，面臨復(fù)雜老年病例難以建立系統(tǒng)的診療思維。多學(xué)科協(xié)作診療模式依托于多學(xué)科專業(yè)聯(lián)合治療，目前已成為國內(nèi)外復(fù)雜疾病治療的重要模式，在口腔癌、口腔黏膜病診療中的應(yīng)用已有報(bào)道[13]。MDT聯(lián)合CBL模式針對某一老年患者或疾病，由師生共同參與討論，彌補(bǔ)了自身所在學(xué)科領(lǐng)域知識的缺陷及?？平虒W(xué)的局限，促進(jìn)了把握臨床診治的整體觀。因此，本研究中，試驗(yàn)組醫(yī)師的出科理論考試成績與臨床案例分析成績均顯著優(yōu)于對照組。同時(shí)試驗(yàn)組醫(yī)師對課程的學(xué)習(xí)興趣、自身各方面能力培養(yǎng)等滿意度也更高，說明該模式能夠激發(fā)年輕醫(yī)師的創(chuàng)新能力和思維能力，調(diào)動醫(yī)師的積極性。在醫(yī)學(xué)科技的快速進(jìn)步催生了“技術(shù)至上”“重技輕人”的今天，MDT聯(lián)合CBL模式在診療過程中更著重強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)內(nèi)核，重視患者除口腔疾病以外其他系統(tǒng)疾病相互關(guān)聯(lián)、互為因果的關(guān)系，更大程度上體現(xiàn)出“以人為本”的醫(yī)學(xué)人文精神。在面對老年人全身狀況欠佳，聽力差，言語表達(dá)障礙等醫(yī)患溝通問題時(shí)，MDT+CBL模式將“以人為本”的核心價(jià)值觀根植于剛踏入臨床的年輕醫(yī)生，引導(dǎo)年輕醫(yī)生自我構(gòu)建知識體系，使醫(yī)學(xué)知識與人文理念相得益彰，獲得相比于對照組更好的醫(yī)患關(guān)系結(jié)果。

綜上所述，通過將MDT與CBL教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于老年口腔醫(yī)學(xué)規(guī)培教學(xué)中，可進(jìn)一步提高教學(xué)效果和綜合能力，具有很好的應(yīng)用價(jià)值和可行性。