基于THRIVE模型的動機性訪談對原發(fā)性肝癌患者創(chuàng)傷后成長及生活質(zhì)量的影響*

蔣 維，羅 玲，張運芝，張 函，王曉昊，李 靜

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 400010)

2020年全球癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌發(fā)病率居我國惡性腫瘤第5位，病死率居第2位，嚴重威脅著居民的生命健康[1]。肝癌患者在診療過程中不僅遭受著生理痛苦，還極易引發(fā)情感障礙、自我效能感下降等一系列心理、社會問題[2]，不利于其身心健康。創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)是指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件或情境中主觀體驗到的正性改變[3]。有研究證實，PTG的長期存在可幫助癌癥患者發(fā)展積極情感，重構認知，減少負性體驗，進而改善生活質(zhì)量[4-5]。動機性訪談(motivational interviewing，MI)是一種以患者為中心，通過探索和解決其矛盾心理來強化內(nèi)在改變動機的干預方法[6]。近年來，MI不僅廣泛用于慢病管理[7-8]，也逐漸向癌癥領域延伸[9-10]，但將MI用于提升肝癌患者PTG水平鮮見文獻報道。THRIVE模型由Stephen Joseph團隊研發(fā)，包括自我評估、孕育希望、講述新的故事、發(fā)現(xiàn)變化、評估變化、以實際行動表明成長6個步驟[11]。該模型是創(chuàng)傷后心理壓力應對的練習與積極心理學研究的最新成果，能有效促進個體的內(nèi)心成長和心理自愈，為肝癌患者開展MI干預提供了理論支撐。本研究構建了基于THRIVE模型與MI相結(jié)合的方案，并用于肝癌患者的心理干預中，旨在探討其在提高肝癌患者的PTG和生活質(zhì)量中的護理效果。

1 資料與方法

1.1研究對象

經(jīng)課題組前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，本院感染科長期從事肝癌診療、海扶中心從事海扶刀治療肝癌工作，能滿足樣本量要求。因此選取2020年9月至2021年5月本院感染科、海扶中心住院的100例肝癌患者作為研究對象。納入標準：(1)符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)的診斷標準，且經(jīng)臨床癥狀或影像學檢查初診為原發(fā)性肝癌；(2)神志清楚，病情穩(wěn)定；(3)患者本人知曉患??；(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往患有精神疾病或存在嚴重的認知和交流溝通障礙；(2)合并如肝衰竭、心力衰竭、感染性休克等重癥疾病；(3)近1個月內(nèi)除疾病外還遭受其他負性生活事件；(4)住院時間小于7 d；預計生存時間小于3個月。采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組50例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2020-077)。

1.2方法

1.2.1干預方式

1.2.1.1對照組

實施常規(guī)心理護理，即入院時評估患者心理狀態(tài)，針對具體的心理問題給予相應的心理疏導；利用“317”護云服務平臺等健康宣教平臺向患者推送肝癌治療及護理知識，及時答疑解惑；加強巡視，避免意外的發(fā)生。出院后1、3個月的電話或微信隨訪主要是了解患者出院后的生活及心理狀態(tài)并給予相應的指導。

1.2.1.2觀察組

在常規(guī)心理護理基礎上實施基于THRIVE模型的MI干預，具體方法：(1)成立干預小組。由1名取得國家二級心理咨詢師資質(zhì)的主任護師任組長，與1名經(jīng)驗豐富的臨床心理咨詢師共同負責指導和督查研究的設計與實施過程；2名肝病?？漆t(yī)師和1名護理研究生負責指導方案的制定和基線評估；2名分別取得肝病、腫瘤?？瀑Y質(zhì)且取得國家二級心理咨詢師資格證、工作年限10年以上的主管護師負責建立患者檔案、實施干預方案；2名護理研究生負責資料的收集、整理與分析。在干預前5周，所有小組成員均接受并完成MI干預方案的相關培訓及考核。(2)制訂干預方案。廣泛查閱THRIVE模型、MI的相關書籍和國內(nèi)外文獻，根據(jù)研究目的制訂初步方案；邀請臨床肝病、護理、心理學方面的專家進行評價和指導，并針對專家的建議和意見、預實驗結(jié)果進行相應調(diào)整和完善，形成最終的MI干預方案。(3)實施干預方案。訪談者從基線調(diào)查結(jié)果中獲取肝癌患者的一般資料、PTG、生活質(zhì)量得分等信息，全面評估并分析每例患者不同的心理特點，并根據(jù)其不同的文化水平、認知能力、職業(yè)、肝癌病程、治療方法等情況對存在的主要問題開展針對性干預。分為2個階段，共5次MI干預。第一階段為住院期間的3次訪談：以“面對面、一對一”的形式進行訪談，全程運用開放式提問、肯定、反饋性傾聽和階段性小結(jié)訪談技術，鼓勵患者表達，訪談者以目光接觸、肢體語言等非語言交流形式表達傾聽與理解，并詳細記錄和整理每次訪談內(nèi)容。訪談時間為周一至周五的10:00～11:30、15:00～17:30，具體時間以患者方便為主(時間為25～40 min)，訪談地點為專用談話室或相對安靜的病房。具體內(nèi)容：(1)第1次訪談(入院后第2天)為建立相互信任的護患關系，評估患者在患病后的心理和行為變化。使其獲得新的認知結(jié)構，在患者內(nèi)心培植希望。具體措施：①提供肝癌疾病知識手冊，講解關于肝癌治療和護理方面的基本知識，介紹疾病與情緒的關系，強調(diào)正向情緒的重要性；②鼓勵患者說出患病經(jīng)歷和困惑，評估目前的心理和認知行為現(xiàn)狀，做到認真傾聽和積極回應；③利用小視頻和微信推文分享肝癌幸存者的勵志故事，幫助患者樹立對未來的希望感。(2)第2次訪談(入院后第4～5天)為引導患者發(fā)展成長型思維，講述新故事，啟發(fā)患者嘗試去解決問題。具體措施：①針對不同的思維模式，訓練患者希望感，幫助其實現(xiàn)從“受害者”到“成長者”的轉(zhuǎn)變；②依據(jù)患者的實際情況，共同探討可行的心理成長計劃；③讓患者講述對疾病新的感受、認知和故事，引導患者告別過去，學習曾經(jīng)應對困境的成功策略。(3)第3次訪談(出院當天)為教會患者實用的解壓技能；引導患者發(fā)現(xiàn)生活的點滴美好，深入挖掘背后的意義，改變其消極觀念。具體措施：①教會患者練習放松，如深呼吸、“正念冥想”等；②通過每天10 min的“心情日記”“即時語音”記錄當天發(fā)生的點滴好事和感動；③引導患者評估和發(fā)現(xiàn)自身的積極變化，注意觀察其對情緒和行為產(chǎn)生的影響，及時反饋患者的積極變化。第二階段為出院后1、3個月的第4、5次訪談。有研究表明初診肝癌患者在接受診斷、治療后，出院后1、3個月是患者負性情緒較重、PTG水平較低的時期[12-13]。因此，確定患者出院后開展隨訪的時間節(jié)點為出院后1、3個月。出院當天與患者及家屬約定隨訪計劃，如患者不能來院復診時訪談則進行電話或微信隨訪(時間為15～20 min)。主要是了解患者的心理狀態(tài)和行為改變情況，鼓勵患者將成長付諸實踐。運用之前訪談時學會的控制情緒的方法，記錄不良生活行為改變的經(jīng)驗及帶來的益處，及時調(diào)整不良情緒和行為。指導患者保持積極樂觀的情緒，給予足夠的理解，對于堅持健康的行為生活方式者給予充分肯定。

1.2.2觀察指標

(1)簡體中文版PTG評定量表(Chinese-posttraumatic growth inventory，C-PTGI)由TEDESCHI等編制，汪際等[14]漢化并修訂而來。經(jīng)研究證實具備良好信效度[14]。包含20個條目，5個維度(人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關系、自我轉(zhuǎn)變)。采用Likert 6級評分法，每個條目均依次計0～5分，總分為0～100分，條目相加為PTG得分，得分越高表示PTG水平越高。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.852。(2)肝癌患者生活質(zhì)量量表(Quality of Life Scale for Patients with Liver Cancer，QOL-LC V2.0)由萬崇華等[15]編制，經(jīng)研究證實具備良好信效度[16]。共23個條目，包括前22條(軀體功能、心理功能、癥狀不良反應、社會支持)以及第23條(自我評分)的內(nèi)容?？偡譃?～220分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.871。

1.2.3資料收集

采用紙質(zhì)問卷或問卷星方式收集資料。在填寫前對患者使用統(tǒng)一的指導語，向其介紹填寫要求和選擇方法，研究者當場逐一檢查，確認無漏項、錯填等情況后回收問卷。入院第1天收集兩組患者一般資料。干預前，出院后1、3個月評估兩組患者PTG水平和生活質(zhì)量。研究資料收集結(jié)束后由雙人匯總核對、完成數(shù)據(jù)分析。

1.3統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1一般資料

100例患者中研究期間有5例患者因病情突然惡化中途退出(對照組3例，觀察組2例)，3例患者因死亡或更換聯(lián)系方式而失訪(對照組2例，觀察組1例)。最終納入研究對象92例，對照組45例，觀察組47例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

2.2干預前后PTG水平

兩組患者干預前C-PTGI總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者出院后1、3個月C-PTGI總分及各維度得分均較干預前明顯提高，且觀察組患者出院后1、3個月C-PTGI總分及各維度得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者C-PTGI總分及各維度得分比較分)

續(xù)表2 兩組患者C-PTGI總分及各維度得分比較分)

2.3干預前后生活質(zhì)量

兩組患者干預前生活質(zhì)量總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者出院后1、3個月除QOL-LCV2.0軀體功能維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，總分及心理功能、癥狀不良反應、社會功能維度得分均較干預前明顯改善，且觀察組總分及心理功能、癥狀不良反應，社會功能維度得分改善程度均較對照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者QOL-LCV2.0總分及各維度評分比較分)

續(xù)表3 兩組患者QOL-LCV2.0總分及各維度評分比較分)

3 討 論

3.1基于THRIVE模型的MI干預有助于提升肝癌患者的PTG水平

觀察組患者C-PTGI總分從干預前的(56.81±8.24)分提高至干預后的(72.77±5.32)分，且出院后1、3個月C-PTGI總分及各維度得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明基于THRIVE模型的MI干預有助于提升肝癌患者的PTG水平，與邱思等[17]研究結(jié)果一致。分析原因：(1)通過每天10 min的“心情日記”或“即時語音”的方式，記錄身邊的點滴好事和感動，可培養(yǎng)患者積極向上的品質(zhì)，擁有新的人生哲學態(tài)度[18]；(2)利用小視頻和微信推文分享肝癌幸存者的勵志故事，樹立患者抗癌信心，培育希望感；(3)鼓勵患者對比自身行為和情緒的前后變化，對其積極改變給予肯定和反饋，從而促進患者的自我轉(zhuǎn)變和心理成長。隨著時間的推移，PTG與病程呈正相關[19]。本研究中，與病程較短的肝癌患者相比，病程較長的肝癌患者對疾病的認知更積極、對疾病的接受程度更高、PTG水平更高。本研究發(fā)現(xiàn)給予手術治療的早期肝癌患者因疾病的嚴重程度較輕，對預后較樂觀，PTG水平較高，而給予介入、綜合治療的中晚期肝癌患者因受疾病本身癥狀及治療不良反應帶來的身心痛苦、經(jīng)濟負擔加重、疾病的預后危機感等影響，故PTG水平較低。MI干預可以幫助早期肝癌患者利用現(xiàn)有的積極心理資源，重建對自我和生活的全新認知；還能幫助中晚期肝癌患者正確認識疾病、調(diào)節(jié)負性情緒，增強疾病適應力，從而使PTG水平進一步提高。HUANG等[20]給予觀察組MI干預后，兩組肺癌術后患者的PTG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。究其原因，可能是以THRIVE模型為理論框架，將積極正向的理念貫穿于訪談全程，更加有利于患者從消極情緒的控制轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極情緒的建立，從而促進患者創(chuàng)傷后正性品質(zhì)的發(fā)展[21]。因此，提示醫(yī)護人員應結(jié)合肝癌患者所處的心理時期，考慮病程、治療方法的不同，采取針對性MI干預措施，調(diào)動患者的主觀能動性，幫助挖掘更多的正性心理資源，使其收獲更多的成長。

3.2基于THRIVE模型的MI干預有助于改善肝癌患者的生活質(zhì)量

近年來，生活質(zhì)量作為評價癌癥療效的三大終點指標之一而備受關注[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后1、3個月生活質(zhì)量、心理功能、癥狀不良反應、社會功能得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明基于THRIVE模型的MI干預有助于改善肝癌患者的生活質(zhì)量。然而，兩組患者出院后1、3個月軀體功能維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析原因可能與樣本量較少且干預時間較短、肝癌本身及治療有關的軀體癥狀反復出現(xiàn)有關。本研究側(cè)重于通過認知和心理方面提高肝癌患者的PTG，對其軀體癥狀的改善尚不明顯。通過MI干預，患者通過改變不良生活習慣和不良嗜好(如熬夜、抽煙、喝酒等)，擁有健康的生活方式[23]；主動了解肝癌的基本知識和最新治療進展，提高疾病認知水平和治療依從性；還鼓勵其家屬參與訪談，增強患者的家庭社會支持系統(tǒng)，讓患者感受到支持和包容，幫助調(diào)整心態(tài)，促進肝癌患者心理康復和生活質(zhì)量的改善。因此，提示醫(yī)護人員應結(jié)合肝癌患者實際情況，綜合考慮生理、心理及社會家庭等多個方面來制定針對有效的干預措施，以改善肝癌患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，實施基于THRIVE模型的MI干預可有助于提高患者的PTG水平，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。但本研究干預的遠期效果尚有待于研究，后續(xù)考慮開展大樣本多中心研究，以進一步探討MI的應用價值。