角袋注射技術(shù)對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌麻痹的影響*

劉亞君，張明哲，王國(guó)瑞，劉文平，呂瑞兆，崔靜靜，井郁陌

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 061001;2.河北省滄州市人民醫(yī)院超聲科 061001)

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯(supraclavicular brachial plexus block，SCBPB)適用于上肢的絕大多數(shù)手術(shù)，可獲得完善的阻滯效果[1-2]。由于SCBPB穿刺易損傷肺尖和鎖骨下動(dòng)脈，氣胸和血腫發(fā)生率較高，因此，SCBPB的臨床應(yīng)用存在一定局限性。隨著超聲在麻醉醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用和普及，超聲可視化技術(shù)很大程度上減少了SCBPB穿刺引起的氣胸、血腫與局部麻醉藥中毒，使SCBPB的臨床應(yīng)用逐漸增加[3]。然而，SCBPB常引起膈神經(jīng)麻痹，膈肌麻痹發(fā)生率較高，膈肌麻痹會(huì)造成呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、指氧下降等不良后果，越來(lái)越受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注[4]。國(guó)外相關(guān)研究表明，在拐角口袋內(nèi)(“角袋”區(qū)技術(shù))注射局部麻醉藥能滿足前臂及手部的手術(shù)需要，且理論上講可能減少局部麻醉藥向上移動(dòng)，降低膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率[5]。鎖骨上水平的臂叢神經(jīng)下內(nèi)側(cè)、鎖骨下動(dòng)脈的外側(cè)、第一肋的上方組成的區(qū)域稱為拐角口袋即角袋，角袋內(nèi)注射局部麻醉藥被稱為角袋技術(shù)，目前，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)研究。本研究探究了角袋注射技術(shù)對(duì)SCBPB后膈肌麻痹的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月至2021年3月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的行上肢骨折手術(shù)患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)右側(cè)上肢骨折需在SCBPB下行手術(shù)治療；(2)年齡18～60歲；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)首次行上肢手術(shù)；(5)單發(fā)骨折；(6)近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物；(7)無(wú)溝通交流障礙；(8)知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究任何一種麻醉藥或成分過(guò)敏；(2)患有心腦血管疾病、肺、肝、腎功能不全；(3)周圍神經(jīng)損傷；(4)近3個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)者；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)患有血液系統(tǒng)疾??；(7)患有急慢性感染性疾病；(8)本研究中各外周神經(jīng)所支配區(qū)域有皮膚損傷者。開展前瞻性研究，按照隨機(jī)原則和均衡原則，根據(jù)患者就診序號(hào)采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組20例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、骨折時(shí)間、骨折部位、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者均于術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)、麻醉操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師完成。采用美國(guó)便攜式SONOSITE (M-TURBE)超聲診療儀，線陣探頭頻率為6～13 MHz，患者取仰臥位，探頭緊貼鎖骨上凹，于鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)、第1肋上側(cè)獲取鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲圖像，保持探頭與鎖骨上臂叢神經(jīng)垂直，獲取最佳圖像效果，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下穿刺、緩慢進(jìn)針。研究組采用超聲引導(dǎo)角袋注射技術(shù)，穿刺針針尖至角袋，0.375%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153781)15 mL注射在角袋、5 mL注射在神經(jīng)叢周圍。對(duì)照組采用傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉，穿刺針針尖至神經(jīng)叢周圍，0.375%羅哌卡因5 mL注射在角袋、15 mL注射在神經(jīng)叢周圍。超聲穿刺圖像見圖1。

A：穿刺針針尖顯示在角袋；B：穿刺針針尖顯示在神經(jīng)叢周圍。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者麻醉阻滯情況，包括麻醉阻滯操作時(shí)間、阻滯效果評(píng)分、麻醉持續(xù)時(shí)間等。參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行阻滯效果評(píng)分，Ⅳ級(jí)計(jì)1分，Ⅲ級(jí)計(jì)2分，Ⅱ級(jí)計(jì)3分，Ⅰ級(jí)計(jì)4分，得分越高麻醉效果越好。(2)觀察兩組患者各外周神經(jīng)(橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))阻滯起效時(shí)間。阻滯后每2分鐘測(cè)定1次前臂內(nèi)側(cè)各外周神經(jīng)所支配區(qū)域阻滯情況，10 min后改為每5分鐘測(cè)定1次，直至阻滯后30 min，外周神經(jīng)所支配區(qū)域疼痛消失判定為神經(jīng)阻滯起效。(3)觀察兩組患者阻滯前、阻滯后30 min不同呼吸狀態(tài)下(平靜呼吸、用力呼吸)膈肌移動(dòng)度，采用超聲診療儀測(cè)定膈肌移動(dòng)度。(4)觀察兩組患者阻滯前、阻滯后30 min肺功能指標(biāo)[用力1秒呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)]。采用便攜式S-980A肺功能檢測(cè)儀(四川思科達(dá)科技有限公司)檢測(cè)肺功能指標(biāo)。(5)觀察兩組患者阻滯后30 min不同呼吸狀態(tài)下(平靜呼吸、用力呼吸)膈肌麻痹情況。通過(guò)觀察膈肌移動(dòng)度變化評(píng)估膈肌麻痹情況，部分麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動(dòng)度降低25%～75%；完全麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動(dòng)度降低大于75%、膈肌無(wú)運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)；無(wú)麻痹：與麻醉前比較，膈肌移動(dòng)度降低小于25%[8]。膈肌麻痹率=(部分麻痹例數(shù)+完全麻痹例數(shù))/總例數(shù)×100%。(6)觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括氣胸、呼吸困難、感覺(jué)異常、局部麻醉藥中毒等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1麻醉阻滯情況

兩組患者麻醉阻滯操作時(shí)間、阻滯效果評(píng)分、麻醉持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉阻滯情況對(duì)比

2.2各外周神經(jīng)阻滯起效時(shí)間

兩組患者橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者各外周神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較

2.3膈肌移動(dòng)度

兩組患者阻滯前膈肌移動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者阻滯后30 min平靜呼吸、用力呼吸狀態(tài)下膈肌移動(dòng)度均較阻滯前明顯降低，但研究組患者均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者阻滯前后膈肌移動(dòng)度比較

2.4肺功能指標(biāo)

兩組患者阻滯前FEV1、FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者阻滯后30 min FEV1、FVC均較阻滯前明顯降低，但研究組患者均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者阻滯前后肺功能指標(biāo)比較

2.5膈肌麻痹情況

研究組患者阻滯后30 min膈肌麻痹率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.912，P<0.05)，見表6。

表6 兩組膈肌麻痹情況比較[n(%)]

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.406，P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)上肢骨折患病率呈逐漸升高趨勢(shì)，上肢骨折手術(shù)量隨之增加[9]。臂叢神經(jīng)在鎖骨上區(qū)域走行最為集中，在此處進(jìn)行阻滯可獲得完善的阻滯效果[10]，因此，SCBPB廣泛用于上肢手術(shù)中。

超聲技術(shù)的應(yīng)用是提高神經(jīng)阻滯成功率、減少神經(jīng)損傷和并發(fā)癥、減少局部麻醉藥使用量的重要保障[11]。此外，膈肌超聲檢查可判斷膈肌的功能狀態(tài)，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行直接、準(zhǔn)確、客觀的量化評(píng)價(jià)[12-13]。因此，越來(lái)越多的學(xué)者研究了臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)膈肌的影響，探索合適的局部麻醉藥濃度、容量及給藥方法以減輕對(duì)膈肌的影響[14-15]。本研究對(duì)照組患者SCBPB采用傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉，獲得了理想麻醉阻滯效果，但膈肌麻痹發(fā)生率高達(dá)70.0%。膈肌作為人體最重要的吸氣肌，其病理生理改變直接影響呼吸運(yùn)動(dòng)，臂叢神經(jīng)阻滯可導(dǎo)致膈肌麻痹[16-17]。膈肌麻痹會(huì)直接影響肺功能，引起呼吸困難，給患者帶來(lái)不良影響，對(duì)肺功能欠佳的患者可能造成較嚴(yán)重后果[18]。本研究結(jié)果顯示，采用傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉進(jìn)行SCBPB患者的肺功能降低非常明顯。

法國(guó)圖盧茲大學(xué)醫(yī)院的FERRé等[19]開展的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，在拐角口袋內(nèi)注射局部麻醉藥或許能減少膈肌麻痹。印度新德里莫拉納·阿扎德醫(yī)學(xué)院的CHOUDHARY等[20]也發(fā)現(xiàn)拐角口袋內(nèi)注射局部麻醉藥是一項(xiàng)新的SCBPB方法，可獲得良好麻醉效果。但國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)研究。本研究將角袋注射技術(shù)用于上肢骨折患者的SCBPB中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能獲得與傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉相近的麻醉阻滯效果，且能明顯降低膈肌麻痹發(fā)生率。從解剖學(xué)角度分析，膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)起源相近，相伴下行，局部麻醉藥容量越小擴(kuò)散范圍越有限，因此，越向遠(yuǎn)端，膈神經(jīng)受到阻滯的程度和可能性越小，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響越小[21-22]。據(jù)此推測(cè)預(yù)防鎖骨上入路引起膈肌麻痹的主要方法是調(diào)整注射局部麻醉藥的部位、方向、減少局部麻醉藥的容量及濃度。而角袋注射技術(shù)就是通過(guò)調(diào)整注射局部麻醉藥的部位、方向控制麻醉藥物擴(kuò)散，進(jìn)而降低膈神經(jīng)受到阻滯的程度和可能性，最終達(dá)到減少膈肌麻痹的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，角袋注射技術(shù)能有效降低SCBPB對(duì)患者膈肌移動(dòng)度的影響，從而減輕膈肌麻痹引起的肺功能障礙，進(jìn)一步證實(shí)角袋注射技術(shù)有助于提高SCBPB的安全性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)采用角袋注射技術(shù)進(jìn)行SCBPB不良反應(yīng)發(fā)生率僅為10.0%，低于傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉的30.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，提示角袋注射技術(shù)可能有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與傳統(tǒng)神經(jīng)叢周圍阻滯麻醉比較，SCBPB中采用角袋注射技術(shù)在保障有效麻醉阻滯效果的前提下能明顯降低膈肌麻痹發(fā)生率，從而減輕膈肌麻痹對(duì)患者肺功能的影響，使患者得到更安全、有效的治療，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值與前景。