淺層X線聯(lián)合高壓氧在耳部瘢痕疙瘩手術(shù)中的應(yīng)用*

劉 穎，趙建紅

(西京醫(yī)院皮膚科，西安 710032)

耳部瘢痕疙瘩是一種傷口非正常愈合現(xiàn)象，可對(duì)患者心理健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前，瘢痕疙瘩病因尚不明確，普遍認(rèn)為手術(shù)切除是可靠治療手段，但單一手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)45%～100%[2]。因此，瘢痕疙瘩多在術(shù)后聯(lián)合輔助治療，如放療、藥物注射治療等。淺層X線放療可直接損害瘢痕成纖維細(xì)胞，已被證明是安全、有效的輔助治療手段，但部分患者仍無法達(dá)到滿意結(jié)果[3-4]。上皮間質(zhì)化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)即上皮細(xì)胞原有特性(細(xì)胞極性、連接)缺失，轉(zhuǎn)移及侵襲特性增加，演變成間質(zhì)細(xì)胞[5]。有研究證實(shí)，瘢痕疙瘩組織中存在EMT，使其具有浸潤性增生的特征[6]。高壓氧常被用于創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，新近研究證實(shí)，其可抑制炎癥細(xì)胞滲入與膠質(zhì)細(xì)胞增殖，逆轉(zhuǎn)瘢痕疙瘩EMT[7]?；诖?，本研究探討了淺層X線聯(lián)合高壓氧在耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者中的應(yīng)用及對(duì)炎癥刺激指標(biāo)、復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2019年1月本院收治的62例耳部瘢痕疙瘩患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；(2)入組前未接受任何相關(guān)治療；(3)具有持續(xù)性生長(zhǎng)、痛癢、發(fā)紅等癥狀，無自愈傾向；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，身體狀況無法耐受手術(shù)；(2)急、慢性感染；(3)免疫性疾?。?4)妊娠期、哺乳期婦女。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病因、發(fā)生部位、病程、最大徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)2018-06-012)。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法

(1)對(duì)照組行手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療。手術(shù)切除：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，標(biāo)記手術(shù)切口線，瘢痕疙瘩基底周圍局部浸潤麻醉(1%利多卡因)，7號(hào)針頭劃開皮膚，銳性分離(皮膚與瘢痕組織間隙)至瘢痕基底部，至正常皮下組織顯現(xiàn)，完整切除瘢痕內(nèi)核。修剪皮瓣并將其平整覆蓋創(chuàng)面，5～0尼龍線間斷縫合，加壓包扎。淺層X線放療：術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行第1次照射，采用淺層X線治療系統(tǒng)(美國，Sensus Healthcare，SRT-100)，電壓100 kV，初始每次劑量4～5 Gy(后期可根據(jù)患者情況調(diào)整)，照射范圍應(yīng)包括手術(shù)縫線的針孔，周邊擴(kuò)大3～5 mm為照射野。較大瘢痕且張力大每3天1次，較小瘢痕且張力小1次/周，4次為1個(gè)療程，總照射量16 Gy。注意傷口清潔，預(yù)防感染，照射后加壓包扎，延長(zhǎng)拆線時(shí)間10～14 d。(2)觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上給予高壓氧治療，術(shù)前7 d和術(shù)后7 d，每天1次，共14次。采用海軍總醫(yī)院醫(yī)用高壓氧艙，艙內(nèi)壓力在30 min內(nèi)勻速升至0.2 mPa，患者通過面罩吸入100%氧氣持續(xù)60 min，艙內(nèi)壓力在30 min內(nèi)勻速下降至常壓。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后3個(gè)月評(píng)估臨床療效：(1)瘢痕疙瘩完全消失，術(shù)區(qū)生長(zhǎng)平整，外觀滿意，局部刺痛、刺癢感消失為治愈；(2)瘢痕疙瘩基本消失，外觀基本滿意，局部刺癢、刺痛感消失，皮損有60%～70%變平、軟為有效；(3)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者治療前、治療后3個(gè)月美觀效果。自制修復(fù)美觀效果調(diào)查問卷表，包括面容改善、色澤、外形、自信心4個(gè)方面，共20個(gè)問題，每個(gè)維度均為0～25分，分?jǐn)?shù)越高表示美觀效果越好。(2)觀察兩組患者治療前、治療后3個(gè)月瘢痕、疼痛評(píng)分。瘢痕情況采用溫哥華瘢痕評(píng)估量表評(píng)估，包括柔軟性、血管、色澤、瘙癢、疼痛、厚度6個(gè)維度，總分為0～18分，分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕越嚴(yán)重；疼痛情況采用視覺模擬疼痛量表評(píng)估，0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[8]。(3)觀察兩組患者治療前、治療后3個(gè)月血清炎性細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、低氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、核因子-κB(NF-κB)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)]水平。采集外周靜脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF，均采用北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司試劑盒。(4)隨訪24個(gè)月觀察兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1臨床療效

觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2美觀效果

兩組患者治療前面容改善、色澤、外形、自信心評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后面容改善、色澤、外形、自信心評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后美觀效果比較分)

2.3瘢痕、疼痛評(píng)分

兩組患者治療前瘢痕、疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后瘢痕、疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后瘢痕、疼痛評(píng)分比較分)

2.4炎性細(xì)胞因子水平

兩組患者治療前血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較

2.5復(fù)發(fā)率

觀察組隨訪24個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

觀察組失訪1例，對(duì)照組失訪2例。

2.6典型病例

對(duì)照組典型病例，女，主訴右耳垂紅色斑塊5年，確診為瘢痕疙瘩，施行手術(shù)后聯(lián)合淺層X線放療，治療前后比較見圖1。觀察組典型病例，女，主訴左耳垂紅色結(jié)節(jié)6年，確診為瘢痕疙瘩，施行手術(shù)后聯(lián)合淺層X線放療及高壓氧配合治療，治療前后比較見圖2。

A：治療前；B：治療后6個(gè)月；C：治療后1年。

A：治療前；B：治療后3個(gè)月；C：治療后6個(gè)月。

3 討 論

耳部瘢痕疙瘩多由穿刺耳洞引起，不能自愈，可導(dǎo)致明顯瘙癢、疼痛等不適，體積較大者影響患者外貌，帶來極大心理負(fù)擔(dān)。目前，瘢痕疙瘩機(jī)制仍不明確，單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率較高，因此，聯(lián)合治療是減少復(fù)發(fā)的有效手段。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療是瘢痕疙瘩最有效療法之一，且據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該療法在耳部效果優(yōu)于身體其他部位[9]?？赡芘c耳郭皮下組織少、張力小等有關(guān)。淺層X線放療可抑制縫線處炎癥細(xì)胞趨化及肉芽組織增生，減少炎癥介質(zhì)生成，并直接影響成纖維細(xì)胞趨化、增殖及膠原合成，使創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝處于相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，避免瘢痕疙瘩再生[10]。多項(xiàng)研究證實(shí)，手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療是耳部瘢痕疙瘩安全、有效的治療手段，可有效降低復(fù)發(fā)率[11-12]。

在組織中，氧含量對(duì)生理活動(dòng)至關(guān)重要，而高壓氧治療可使細(xì)胞的氧集中于血漿，增加組織氧[13]。本研究首次將淺層X線聯(lián)合高壓氧用于耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者，結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，治療后瘢痕、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，美觀效果優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。高壓氧即高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境里吸入100%氧治療疾病的過程，在整形領(lǐng)域，其被認(rèn)為是減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)傷口愈合、提高皮瓣成活率的有效手段[14]。瘢痕疙瘩組織中存在EMT，而典型細(xì)胞標(biāo)志物(間質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物、上皮標(biāo)志物)在EMT過程中發(fā)揮很大作用，即間質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)升高，而上皮細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)降低[15]。有研究證實(shí)，瘢痕疙瘩角質(zhì)細(xì)胞處于低氧環(huán)境下，HIF-1α可促使間質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)升高，并下調(diào)上皮標(biāo)志物表達(dá)，進(jìn)而增強(qiáng)EMT現(xiàn)象及角質(zhì)細(xì)胞侵襲力[16]，亦提示HIF-1α在整個(gè)過程中發(fā)揮著重要作用。缺氧環(huán)境下HIF-1α高表達(dá)，HIF-1α可通過EMT過程提高多種腫瘤纖維細(xì)胞，并促進(jìn)VEGF表達(dá)，增加組織微血管形成[17]。由于HIF-1α及乏氧是瘢痕疙瘩EMT的重要環(huán)境因素，故高壓氧有效提高組織氧分壓，通過逆轉(zhuǎn)組織乏氧狀態(tài)，改善EMT現(xiàn)象，使其趨于正常皮膚[18-19]。劉姝[20]研究表明，高壓氧治療瘢痕疙瘩患者可改善組織標(biāo)本乏氧環(huán)境，提高上皮標(biāo)識(shí)物表達(dá)量，降低間質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物及HIF-1α表達(dá)量，抑制EMT，支持本研究結(jié)論。

有研究表明，瘢痕疙瘩組織由于乏氧(HIF-1α高表達(dá))誘導(dǎo)VEGF表達(dá)增加，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，增加局部血流量，以緩解乏氧狀態(tài)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清IL-6、HIF-1α、NF-κB、VEGF水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示淺層X線聯(lián)合高壓氧用于耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者可減少炎癥刺激指標(biāo)表達(dá)，可能為提高療效及美觀效果的重要機(jī)制之一。分析認(rèn)為，淺層X線可抑制肉芽組織增生和炎癥細(xì)胞趨化，而高壓氧可增加瘢痕疙瘩組織含氧量，含氧豐富的環(huán)境減少HIF-1α、VEGF、IL-6、NF-κB表達(dá)，二者協(xié)同改善瘢痕疙瘩炎性反應(yīng)。關(guān)于瘢痕疙瘩發(fā)生的明確機(jī)制及HIF-1α在此過程中的作用尚有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，淺層X線聯(lián)合高壓氧用于耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除患者可減輕炎性反應(yīng)，瘢痕、疼痛程度，改善美觀效果，降低復(fù)發(fā)率，療效顯著。本研究還存在一些不足，如樣本量少、高壓氧治療對(duì)瘢痕疙瘩是否有其他作用等，均有待于在后續(xù)研究中證明。