I125粒子條支架與普通金屬支架治療惡性梗阻性黃疸患者的療效分析*

李 飛，何津彤，劉夢(mèng)怡，何 龍，閻 雄

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是由于惡性腫瘤直接侵犯或間接壓迫肝內(nèi)外膽管，導(dǎo)致膽汁大量淤積引起鞏膜、皮膚黏膜黃染、血清膽紅素升高、膽道感染等一系列癥狀。常見的惡性腫瘤包括膽管癌、膽囊癌、壺腹部周圍癌、胰腺癌和原發(fā)性肝癌，以及一些轉(zhuǎn)移性腫瘤等。但由于上述腫瘤起病隱匿，早期無(wú)特異性的癥狀和體征，當(dāng)出現(xiàn)MOJ時(shí)往往預(yù)示腫瘤已進(jìn)展至晚期狀態(tài)[1-2]。此類患者應(yīng)盡快解除膽道梗阻，引流膽汁，其治療方法包括胰十二指腸切除術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡下膽道支架植入引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿膽道支架植入術(shù)(percutaneous transhepatic biliary stent,PTBS)等[2-3]。然而，只有約20%的患者有根治性手術(shù)機(jī)會(huì)[4]，對(duì)無(wú)法根治性切除的MOJ患者，PTBS具有操作難度小、有效減黃、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、有效改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等優(yōu)勢(shì)，還可為輔助治療提供途徑，其療效已得到廣泛認(rèn)可[2,5]。但單純膽道支架植入不能延緩腫瘤進(jìn)展，隨著腫瘤的生長(zhǎng)、膽泥淤積、菌栓形成及支架相關(guān)的內(nèi)膜增生等因素會(huì)導(dǎo)致支架再狹窄[6]。近年來(lái)，I125粒子條支架植入術(shù)飛速發(fā)展，成為治療MOJ的重要手段，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少見。本研究評(píng)估了兩種支架對(duì)惡性梗阻性患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2015年6月至2020年9月本院肝膽外科收治的PTBS治療的MOJ患者105例作為研究對(duì)象，其中44例患者接受了I125粒子條支架植入治療(粒子條組)，61例患者接受普通金屬支架植入治療(支架組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷或臨床診斷(至少兩種影像學(xué)檢查且有膽道梗阻癥狀)的惡性腫瘤；(2)無(wú)法根治性切除或?yàn)榫芙^手術(shù)治療；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性病變導(dǎo)致膽道梗阻；(2)合并嚴(yán)重疾病；(3)失訪或隨訪資料不全。粒子條組患者中男25例，女19例，年齡43～94歲，膽管癌19例，壺腹部癌6例，膽囊癌2例，胰腺癌12例，其他部位轉(zhuǎn)移性腫瘤(胃癌、肺癌、肝癌)5例；支架組患者中男40例，女21例，年齡44～91歲，膽管癌22例，壺腹部癌12例，膽囊癌3例，胰腺癌22例，其他部位轉(zhuǎn)移性腫瘤(胃癌、肺癌、肝癌)2例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM分期比較(n)

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

將患者平躺于DSA操作臺(tái)上，術(shù)區(qū)予以常規(guī)消毒鋪巾，在局部麻醉下取右側(cè)腋中線第7～10肋間用穿刺針?biāo)叫毕蛳逻M(jìn)針，見膽汁流出后注入造影劑明確膽管情況；插入穿刺套件，導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲，將超滑導(dǎo)絲插入膽總管、進(jìn)十二指腸和空腸內(nèi)；之后植入鞘、血管造影管，狹窄段膽管行球囊擴(kuò)張，植入支架，若需植入I125粒子條則用超滑導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管推送到金屬支架旁，固定在金屬支架與膽管壁之間，再注入造影劑，見膽道通暢，然后植入PTCD管一根入十二指腸行引流，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2相關(guān)參數(shù)

收集兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、支架數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、膽道感染、血液檢查指標(biāo)[總膽紅素(total bilirubin,TBiL)、清蛋白(albumin,ALB)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(percentage of neutrophils,N%)、腫瘤標(biāo)志物[糖鏈抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)、膽汁CA19-9]等作為研究參數(shù)。

1.2.3隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行住院病歷查詢，門診或電話隨訪，總生存期由初次行支架植入治療時(shí)間至患者死亡或隨訪截止時(shí)間(2020 年 11 月 30 日)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1減黃效果

兩組患者術(shù)后黃疸均顯著緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者緩解程度無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后TBIL比較

2.2CA19-9變化

兩組患者術(shù)后血清及膽汁CA19-9均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后第1、7天血清CA19-9及術(shù)后第1天膽汁CA19-9均下降，粒子條組患者術(shù)后第3天膽汁CA19-9明顯低于支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清CA19-9比較[M(P25,P75)，U/mL]

表5 兩組患者手術(shù)前后膽汁CA19-9比較[M(P25,P75)，U/mL]

2.3術(shù)后并發(fā)癥及其處理

粒子條組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例，發(fā)生率為18.18%；支架組患者術(shù)后出現(xiàn)12例，發(fā)生率為19.67%。以上患者均治療好轉(zhuǎn)后出院。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4生存期分析

截止到隨訪日期，粒子條組患者中存活10例，死亡34例(77.27%)，中位生存期為6.5個(gè)月；支架組患者中存活7例，死亡54例(88.52%)，中位生存期為5.0個(gè)月，兩組患者生存期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.971，P=0.046)，見圖1。

圖1 生存曲線

3 討 論

自1985年Carrasco等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將金屬支架用于膽道狹窄的治療中開始，經(jīng)過(guò)三十多年的發(fā)展，PTBS已成為晚期膽道惡性腫瘤患者的主要治療方式[7]，并發(fā)展出各種類型的支架，如自膨式金屬內(nèi)支架、I125粒子條支架等。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者減黃效果均顯著，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8-10]，但兩組患者在優(yōu)劣上無(wú)明顯差異，說(shuō)明I125粒子條對(duì)膽道引流的影響不明確。本研究認(rèn)為，PTBS更好地符合膽道的生理解剖結(jié)構(gòu)以及膽汁的生理流向，能有效地支撐膽管，減少因膽汁丟失導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，減少毒副作用的效果，而I125粒子條作為放射源，僅能抑制腫瘤生長(zhǎng)，并不能改善金屬支架擴(kuò)張效果，與金屬支架相比，對(duì)近期減黃療效無(wú)明顯差異。

檢測(cè)CA19-9對(duì)膽、胰惡性疾病具有較高的靈敏度及特異度，已被當(dāng)作診斷膽、胰惡性疾病的重要檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)患者預(yù)后也有重要的評(píng)估價(jià)值[11]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后血清及膽汁CA19-9指標(biāo)均較術(shù)前明顯下降，可能與膽道通暢后膽汁淤積減少，膽道腫瘤脫落的腫瘤標(biāo)志物減少有關(guān)。而術(shù)后短期內(nèi)粒子條組患者膽汁CA19-9明顯低于支架組，說(shuō)明I125粒子可以有效地殺傷腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤的生長(zhǎng)，對(duì)患者預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)有一定參考價(jià)值。

粒子條組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；支架組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.67%,兩組無(wú)明顯差異，與ZHOU等[8]研究結(jié)果基本一致。其中最主要的術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后感染(膽管炎、肺部感染、傷口感染、肝膿腫、胰腺炎等)。本研究認(rèn)為主要有兩方面原因：(1)患者為腫瘤晚期，身體基礎(chǔ)情況較差，免疫力低下，長(zhǎng)期的膽道梗阻導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，毒素堆積，成為感染的危險(xiǎn)因素。(2)手術(shù)為開放性的有創(chuàng)操作，對(duì)于術(shù)前有感染的患者會(huì)加重其感染程度，在手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸可能增加膽道感染風(fēng)險(xiǎn)[12]；手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。故對(duì)于行支架植入治療的MOJ患者應(yīng)術(shù)前應(yīng)予以營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染治療；選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師，術(shù)中仔細(xì)操作，減少手術(shù)時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

在生存期方面，粒子條組患者中位生存期為6.5個(gè)月；而支架組患者中位生存期為5.0個(gè)月，與支架組比較，粒子條組患者生存期明顯延長(zhǎng)。在本研究中支架組采用的普通金屬支架，普通金屬支架僅僅只能支撐擴(kuò)張膽管，對(duì)腫瘤無(wú)治療作用，容易因膽汁淤積、支架移位、隨著腫瘤生長(zhǎng)等發(fā)生再狹窄。所以有學(xué)者提出可加用近距離照射治療減緩甚至抑制腫瘤的生長(zhǎng)，并由此研發(fā)了粒子條支架。粒子條組采用的I125粒子條支架是以I125粒子作為一種放射源，可以通過(guò)發(fā)射低劑量射線破壞腫瘤細(xì)胞DNA雙鏈，抑制其復(fù)制，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[13]。I125粒子有效輻射半徑為17 mm，平均能量為28 keV，放射性半衰期為59.6 d。只要做好嚴(yán)格的防護(hù)隔離措施，永久植入I125粒子后對(duì)患者以及操作者和周圍環(huán)境無(wú)危害[14]。本研究使用的I125粒子條植入術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、不需要重復(fù)穿刺等特點(diǎn)，解決了植入后I125粒子分布不均等難題，也有效地證實(shí)了I125粒子條支架較普通金屬支架可有效延長(zhǎng)患者生存期。

本研究有4例患者在術(shù)后0.5個(gè)月后死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?，其中膽管?例，膽囊癌1例，胰腺癌1例，分析原因可能為：(1)3例患者術(shù)前存在膽道感染、藥物控制效果欠佳，手術(shù)可能使膽道感染進(jìn)一步加重，繼而引起肝衰竭；(2)患者高齡狀態(tài)，屬于腫瘤晚期，加上營(yíng)養(yǎng)不良，膽汁引流導(dǎo)致膽鹽、電解質(zhì)丟失，長(zhǎng)期膽道梗阻引起繼發(fā)性膽道感染、肝衰竭繼而全身多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡。所以對(duì)于膽道支架的安置適應(yīng)證、禁忌證、時(shí)機(jī)的把握尤為重要。對(duì)于合并嚴(yán)重感染的MOJ患者常規(guī)治療方案是在抗感染治療的同時(shí)進(jìn)行膽道引流，待膽道感染得到有效控制后再行支架植入術(shù)。TAPPING等[15]對(duì)MOJ患者術(shù)前狀態(tài)制訂了一個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，高危患者(10～13分)建議先行PTCD充分引流、待評(píng)分降為中低危后再行支架植入治療，也許值得借鑒，但需要進(jìn)一步開展多中心、前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，I125粒子條與普通金屬支架均能顯著減輕黃疸，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，兩組患者在減黃效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差別，但I(xiàn)125粒子條與普通金屬支架相比，能有效抑制腫瘤生長(zhǎng)、明顯延長(zhǎng)患者生存期，是值得選擇的臨床治療方案。本研究也有不足：(1)在本研究中普通支架手術(shù)開展時(shí)間較I125粒子條支架早，且本研究是回顧性研究，需多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)患者術(shù)后隨訪時(shí)間不統(tǒng)一，有一定的偏差。