尿液鋅α2糖蛋白水平與糖尿病腎病腎小管損傷的相關(guān)性

王 婷，馮 琦，王齊國

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎病科，烏魯木齊 830099；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎病科，烏魯木齊 830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊 830099）

糖尿病腎病（diabetes kidney disease，DKD）是臨床常見的腎小球疾病，是引起終末期腎臟病最常見的病因[1]。隨著糖尿病的發(fā)病率逐年上升，由此導(dǎo)致的DKD的發(fā)病率也逐年上升[2]。目前DKD的診斷和腎臟病理嚴(yán)重程度主要依賴腎臟穿刺活檢，但由于其為有創(chuàng)性操作，在治療和隨訪過程中難以重復(fù)腎臟穿刺進(jìn)行病理評(píng)估，因此尋找反映DKD患者腎臟病理嚴(yán)重程度的指標(biāo)有助于協(xié)助評(píng)估疾病預(yù)后[3]。鋅α2糖蛋白（zinc-α2-glycoprotein，ZAG）是由脂肪細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白，廣泛存在于體液中，參與脂質(zhì)代謝、免疫調(diào)控、腫瘤細(xì)胞增殖和糖尿病抵抗等多種生物學(xué)功能[4]。目前關(guān)于ZAG在DKD患者中的表達(dá)及其臨床意義研究較少，本研究擬探討DKD患者中尿液ZAG的表達(dá)與腎臟間質(zhì)損傷和腎功能預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎病科與新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎病科收治的DKD患者84例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18歲；2）腎臟活檢結(jié)果符合DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；3）患者簽署知情同意書；4）隨訪時(shí)間超過2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）DKD合并其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病、急性腎損傷和遺傳性腎??；2）估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜15 mL·（min·1.73 m2）-1或已進(jìn)入終末期腎臟?。?）臨床數(shù)據(jù)和病理數(shù)據(jù)缺失。選取78例糖尿病未累及腎臟病變患者作為對(duì)照組，未累及腎臟患者血肌酐、eGFR、尿蛋白水平均在正常參考范圍內(nèi)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

留取所有入選患者的晨尿15 mL，在轉(zhuǎn)速為3 000 r·min-1且離心直徑為8 cm的條件下，離心10 min，取尿沉渣保存于-20℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)尿液ZAG，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒購自瑞博奧（廣州）生物科技股份有限公司（20151207），尿液ZAG的檢測(cè)方法根據(jù)試劑盒的說明書進(jìn)行操作。

血紅蛋白使用廣州邁瑞電子有限公司BC5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，血清白蛋白和血肌酐采用美國Beckman公司型號(hào)為BECKMANCOULTER LX20的儀器檢測(cè)，膽固醇、三酰甘油采用美國Beckman全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，尿蛋白肌酐比采用美國Beckman公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血生化分析儀（CX9）進(jìn)行測(cè)定。

1.3 資料收集

收集所有入選患者的基線臨床和病理資料，其中臨床資料包括年齡、性別、血肌酐、eGFR、尿蛋白肌酐比、血清白蛋白、血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油、尿ZAG，病理資料包括光鏡、免疫熒光檢查及電鏡檢查結(jié)果。

根據(jù)病理結(jié)果和DKD間質(zhì)小管及血管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)患者進(jìn)行腎間質(zhì)小管及血管評(píng)分。間質(zhì)小管病變?cè)u(píng)分：無間質(zhì)纖維化與小管病變?yōu)?分，間質(zhì)小管萎縮＜25%為1分，間質(zhì)小管萎縮25%～50%為2分，間質(zhì)小管萎縮＞50%為3分。間質(zhì)炎癥評(píng)分：無間質(zhì)炎癥為0分，間質(zhì)炎癥與間質(zhì)小管萎縮相關(guān)的炎性浸潤為1分，無間質(zhì)小管萎縮區(qū)域也有炎性浸潤為2分。血管病變?cè)u(píng)分包括血管玻璃樣變和血管硬化：無血管玻璃樣變?yōu)?分，一個(gè)部位玻璃樣變?yōu)?分，超過一個(gè)部位玻璃樣變?yōu)?分；血管硬化但無內(nèi)膜增厚為0分，血管硬化且內(nèi)膜增厚未超過中膜厚度為1分，血管硬化且內(nèi)膜增厚超過中膜厚度為2分。間質(zhì)小管病變?cè)u(píng)分、間質(zhì)炎癥評(píng)分和血管病變?cè)u(píng)分之和為最終評(píng)分，1～3分為輕度病變組（32例），4～6分為中度病變組（27例），7～9分為重度病變組（25例）。

記錄患者住院起病時(shí)和隨訪2年后的血肌酐值，腎臟終點(diǎn)事件定義為血肌酐較基線升高30%或進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），以達(dá)到腎臟

終點(diǎn)事件作為評(píng)估腎功能進(jìn)展的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，多組間差異采用單因素方差分析。尿液ZAG水平與DKD患者的臨床病理資料的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響DKD腎臟功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，回歸過程采用進(jìn)入法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及臨床資料比較

本研究共納入糖尿病腎病患者84例，其中輕度病變組32例，男性18例，占56.25%，平均年齡（56.32±10.25）歲；中度病變組27例，男性16例，占59.26%，平均年齡（57.92±11.91）歲；重度病變組25例，男性15例，占60.00%，平均年齡（59.14±14.37）歲；對(duì)照組78例，男性47例，占60.26%，平均年齡（58.51±13.63）歲，各組患者年齡和性別比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

不同程度的腎臟間質(zhì)病變及對(duì)照組患者臨床資料相比，eGFR和血清白蛋白水平：重度病變組＜中度病變組＜輕度病變組＜對(duì)照組（P均＜0.05），尿ZAG、血肌酐水平和尿蛋白肌酐比：重度病變組＞中度病變組＞輕度病變組＞對(duì)照組（P均＜0.05）；各組其余臨床資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1不同腎間質(zhì)小管及血管評(píng)分患者臨床資料比較

2.2 尿ZAG水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析提示，DKD尿ZAG表達(dá)水平與血肌酐和尿蛋白肌酐比呈正相關(guān)，與eGFR和血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05）。與年齡、男性、血紅蛋白、膽固醇和三酰甘油無相關(guān)性（P均＞0.05），見表2。

表2尿ZAG水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 尿ZAG水平與腎臟功能進(jìn)展的相關(guān)性

以84例DKD患者的基線資料為樣本，以是否達(dá)到腎臟終點(diǎn)為因變量，其中，22例DKD患者經(jīng)隨訪2年后達(dá)到腎臟終點(diǎn)，建立Logistic回歸模型。單因素Logistic回歸分析提示基線血肌酐、基線eGFR、尿蛋白肌酐比、年齡、血紅蛋白、尿ZAG是達(dá)到腎臟終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素，見表3。年齡、基線血肌酐、基線eGFR、尿蛋白肌酐比和尿ZAG被保留入回歸方程。高齡、高水平的基線血肌酐、尿蛋白肌酐比和尿ZAG及低水平的基線eGFR是DKD患者腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見表4。

表3 DKD患者腎功能預(yù)后的單因素Logistic回歸分析

表4 DKD腎功能預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DKD是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，約占糖尿病并發(fā)癥的40%，目前已成為我國導(dǎo)致終末期腎病的首要病因[7]。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，糖尿病患者常出現(xiàn)腎功能進(jìn)展性下降，腎臟病理提示的腎小管間質(zhì)病變和血管病變對(duì)于疾病具有一定的預(yù)測(cè)作用[8]，腎小管間質(zhì)病變和血管病變較重的患者，腎功能進(jìn)展快，腎臟預(yù)后較差。然而，腎小管間質(zhì)病變依賴于腎活檢病理檢查，由于其操作的有創(chuàng)性往往導(dǎo)致難以進(jìn)行多次、重復(fù)腎活檢對(duì)病理進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，尋找能夠反映DKD患者臨床和病理進(jìn)展的血清學(xué)指標(biāo)尤為重要。

ZAG是一種新型的脂肪細(xì)胞因子，廣泛存在于人體的多種體液中，參與人體多種復(fù)雜的病理生理過程，是近年來多學(xué)科共同研究的熱點(diǎn)[9]。其表達(dá)主要受腫瘤壞死因子α、腎上腺受體激動(dòng)劑、過氧化物酶體增殖物激活受體γ、糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)，也可作用于其他細(xì)胞因子[10]。ZAG除了調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，還可以參與機(jī)體糖代謝、炎癥趨化、血管生成及自身免疫等病理生理過程的調(diào)節(jié)[11]。正常腎功能條件下，腎小管上皮細(xì)胞可重吸收和降解ZAG，尿液中檢測(cè)到的ZAG表達(dá)水平較低。當(dāng)腎臟功能受損時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞降解ZAG的能力下降，從而導(dǎo)致尿液ZAG的水平升高。既往在慢性腎臟病和終末期腎臟病患者的研究[12-13]中均證實(shí)血清ZAG水平增高，但是尿液ZAG表達(dá)水平與慢性腎臟病尤其DKD的臨床病理和腎臟結(jié)局的相關(guān)性尚不清楚。因此，本研究擬進(jìn)一步探討尿液ZAG水平變化在DKD患者中的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，與無腎臟病變的糖尿病患者相比，DKD尿液ZAG水平升高，且隨著DKD腎小管間質(zhì)和血管病變程度加重，尿液ZAG的表達(dá)水平增加。DKD患者尿液ZAG表達(dá)水平升高，可能原因：首先，DKD患者腎小管間質(zhì)功能下降，腎小管上皮細(xì)胞重吸收和降解ZAG的能力下降，從而導(dǎo)致尿液ZAG表達(dá)水平升高；其次，由于DKD患者相比糖尿病未累及腎臟病變患者，往往血糖控制不佳，既往相關(guān)研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，血清ZAG可以引起血糖水平明顯下降，同時(shí)可以促進(jìn)脂肪組織分解和利用，因此可能代償性導(dǎo)致DKD患者尿液ZAG表達(dá)水平增加；最后，由于DKD患者受炎性反應(yīng)、糖基化終產(chǎn)物等多種因素影響，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞或脂肪細(xì)胞分泌生成的ZAG增多，從而導(dǎo)致尿液ZAG的表達(dá)水平升高[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，尿液ZAG的表達(dá)水平與血肌酐和尿蛋白肌酐比呈正相關(guān)，與eGFR和血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)。血肌酐、尿蛋白肌酐比和血清白蛋白作為評(píng)估DKD腎臟損傷的傳統(tǒng)指標(biāo)，尿液ZAG的表達(dá)水平與腎臟損傷標(biāo)記物之間具有相關(guān)性，在一定程度上反映了尿液ZAG表達(dá)水平對(duì)于腎臟損傷的診斷和評(píng)估應(yīng)用價(jià)值。因此，尿液ZAG水平可以作為反映DKD臨床病理損傷的生物學(xué)標(biāo)記物，減少重復(fù)腎活檢帶來的有創(chuàng)性風(fēng)險(xiǎn)。

本研究進(jìn)一步研究尿液ZAG水平與DKD患者腎功能進(jìn)展的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尿液ZAG水平升高是DKD腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿液ZAG表達(dá)水平增高的DKD患者腎功能進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，高齡、高水平的血肌酐和尿蛋白肌酐比以及低水平的eGFR也是DKD患者腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者本身基礎(chǔ)腎臟功能較差，代償修復(fù)能力下降，遭遇腎臟損傷時(shí)腎功能進(jìn)展較快，而基線血肌酐、eGFR以及尿蛋白肌酐比同樣也是反映DKD患者臨床嚴(yán)重程度的重要評(píng)估指標(biāo)。尿液ZAG水平較高的DKD患者應(yīng)該加強(qiáng)血肌酐檢測(cè)，嚴(yán)密控制可能引起腎功能進(jìn)展的可控性因素，包括血壓、血糖，以延緩腎功能進(jìn)展。

本研究探討DKD患者尿液ZAG表達(dá)和其與腎臟間質(zhì)病變和腎臟預(yù)后的相關(guān)性，對(duì)于尋找反映DKD患者腎臟損傷嚴(yán)重程度的生物標(biāo)記物以及評(píng)估疾病預(yù)后具有一定的臨床意義，但仍然存在以下不足。首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，提高研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其次，本研究缺乏對(duì)血清ZAG以及腎臟ZAG表達(dá)的同步檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)血清ZAG、尿液ZAG以及腎臟ZAG表達(dá)對(duì)于疾病病理損傷和臨床預(yù)后的評(píng)估可能具有較大的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，DKD患者尿液ZAG的水平高于糖尿病未累及腎臟病變的患者，且隨著腎小管間質(zhì)和血管病變程度的增加而升高。因此，尿液ZAG表達(dá)水平升高可以作為反映DKD腎臟病理損傷程度和腎功能預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)記物。