乳腺癌患者靜脈輸液港導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)測模型構(gòu)建

賈維慧，孫香蓮，厲丹陽，趙姝姝，孫寧鑫，宋艷梅，李洪利，尹崇高

乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤榜首，是全球關(guān)注的衛(wèi)生安全問題[1]。植入式靜脈輸液港(Implan-table Venous Access Port，IVAP)具有無外露導(dǎo)管、治療間歇期不需每周維護(hù)、留存時(shí)間長、患者可自由活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，對提高腫瘤患者化療的依從性、保證化療方案的實(shí)施具有重要意義。《中國乳腺癌中心靜脈血管通路臨床實(shí)踐指南(2022版)》專家組優(yōu)先推薦IVAP作為乳腺癌靜脈血管通路的首選[2]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter-related Bloodstream Infection，CRBSI)是IVAP最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，也是導(dǎo)致非計(jì)劃取港的首要原因[4]。目前，CRBSI的相關(guān)研究[5-8]主要針對透析患者，且導(dǎo)管的選擇大多局限于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，涉及中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter，CVC)和IVAP的內(nèi)容較少。鑒此，本研究回顧性收集870例乳腺癌住院患者的臨床資料，構(gòu)建乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI的預(yù)測模型，以期為乳腺癌IVAP患者預(yù)防CRBSI發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性收集山東省2所三級甲等醫(yī)院置入IVAP的870例乳腺癌患者的臨床資料。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，IVAP置入時(shí)間≥48 h；②臨床資料完整，年齡≥18歲的女性患者；③置入美國巴德公司生產(chǎn)的導(dǎo)管；④首次使用IVAP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CRBSI繼發(fā)于其他部位，如肺部感染、腹腔感染等；②合并凝血功能異常、精神性疾病患者。本研究IVAP置入和維護(hù)嚴(yán)格遵守2021年第8版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[10]。2019年9月至2021年3月在其中1所醫(yī)院收集609例置入IVAP的乳腺癌患者作為建模組。2021年4～12月在另1所醫(yī)院收集261例置入IVAP的乳腺癌患者作為驗(yàn)證組。本研究獲得醫(yī)院審核批準(zhǔn)，倫理編號wyfy-2022-ky-016。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021版)》[11]，血管導(dǎo)管相關(guān)感染包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI，前者僅出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，CRBSI除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)全身感染表現(xiàn)。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

1.2.2病原學(xué)監(jiān)測 細(xì)菌分離培養(yǎng)的過程中嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[12]，通過細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)(法國梅里埃公司)，用VITEK2-Compact微生物全自動(dòng)分析儀和配套試劑藥敏鑒定卡片進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定。

1.2.3臨床資料調(diào)查 系統(tǒng)檢索及分析相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]后，經(jīng)專家討論，自設(shè)臨床資料調(diào)查表，共包括21個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子。①一般資料：年齡、BMI、入院時(shí)卡氏評分、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、中心靜脈置管史、3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管局部感染史、3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管堵管史、1個(gè)月內(nèi)介入操作次數(shù)。②疾病相關(guān)資料：置管位置、導(dǎo)管直徑、臨床腫瘤分期、各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間、IVAP留置時(shí)間、治療方案、腸外營養(yǎng)、類固醇類藥物。③實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：包括白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白(置入IVAP前3 d的檢查結(jié)果)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門同意后，調(diào)取醫(yī)院病案室資料，根據(jù)自設(shè)臨床資料調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。收集過程中嚴(yán)格遵循保密原則，調(diào)查完成后由專人保管，并對所有數(shù)據(jù)核實(shí)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS23.0和R4.1.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及分析。首先行單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析，建立logistic模型。采用加強(qiáng)Bootstrap方法驗(yàn)證模型，采用ROC曲線下面積及Calibration校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證模型預(yù)測效果，采用Hosmer-Lemeshow法進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI的感染率及病原菌分析 建模組609例患者中83例(13.63%)發(fā)生CRBSI，共分離出114株病原菌，病原菌構(gòu)成見表1。

表1 乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI的病原菌及構(gòu)成比

2.2建模組患者IVAP發(fā)生CRBSI的單因素分析 未發(fā)生CRBSI組各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間及IVAP留置時(shí)間分別為4.5(3.5，5.0)h和141.0(119.0，178.0)d，發(fā)生組分別為4.5(4.0，6.0)h和133.0(115.0，148.0)d，兩組比較，Z=4.949、4.204，均P<0.001。以另外19項(xiàng)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行單因素篩查，分析結(jié)果見表2。

表2 乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI的單因素分析 例

2.3建模組患者IVAP發(fā)生CRBSI的多因素分析 選擇單因素篩查中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目作為自變量，將是否發(fā)生CRBSI作為因變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，糖尿病史(無=0，有=1)，各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間(原值輸入)，IVAP留置時(shí)間(原值輸入)，治療方案(根治=0，姑息=1)，腸外營養(yǎng)(無=0，有=1)，白蛋白(≥35 g/L=0，<35 g/L=1)是發(fā)生CRBSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，見表3。

表3 乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI的多因素分析

2.4IVAP發(fā)生CRBSI預(yù)測模型的構(gòu)建與效能驗(yàn)證

2.4.1預(yù)測模型評價(jià) 根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果。最終得到公式：Z=-6.902+1.871×糖尿病+0.398×各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間+0.010×IVAP留置時(shí)間+1.527×治療方案+1.148×腸外營養(yǎng)+0.788×白蛋白。Hosmer-Lemeshow結(jié)果顯示，χ2=4.124，P=0.419，擬合優(yōu)度良好；Calibration校準(zhǔn)曲線與理想曲線幾乎重合。

2.4.2預(yù)測模型驗(yàn)證 建模組ROC曲線下面積為0.809(95%CI：0.754～0.863)，最大約登指數(shù)為0.483，靈敏度為0.795，特異度為0.688；將驗(yàn)證組261例患者資料代入本模型，CRBSI實(shí)際發(fā)生29例，模型預(yù)測16例，誤判13例；實(shí)際不發(fā)生232例，模型預(yù)測186例，誤判46例，模型總正確率為(16+186)/261=77.39%。驗(yàn)證組ROC曲線下面積為0.789(95%CI：0.768～0.869)，最大約登指數(shù)為0.486，靈敏度為0.805，特異度為0.681。

3 討論

3.1乳腺癌患者CRBSI的發(fā)生率較高且主要以革蘭陰性菌為主 高姍等[15]發(fā)現(xiàn)，CRBSI是輸液港感染中占比最高的類型。在美國，CRBSI已成為最常見的醫(yī)院感染[16]。本研究中CRBSI的發(fā)生率為13.63%，與國內(nèi)外CRBSI的發(fā)生率基本一致[17-18]。病原菌檢查結(jié)果顯示，CRBSI主要以革蘭陰性菌為主，占51.75%，與國內(nèi)外研究[19-21]一致。但也有研究顯示，革蘭陽性菌導(dǎo)致的CRBSI在逐漸上升，尤其是葡萄球菌為主[22]。因此，發(fā)生CRBSI時(shí)往往不是單一菌株感染，而是存在混合感染。

3.2乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素

3.2.1糖尿病史 本研究顯示，有糖尿病史是乳腺癌患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素之一(OR=6.493)，與Dal Molin等[23]研究一致。可能由于高糖環(huán)境利于細(xì)菌繁殖，血漿滲透壓升高，導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬能力受到抑制，機(jī)體抵抗力下降。因此，對有糖尿病史的IVAP患者應(yīng)密切關(guān)注其血糖水平，及時(shí)做好血糖檢測、調(diào)控與宣教，有效控制血糖水平。

3.2.2各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間較長是乳腺癌患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素之一(OR=1.488)。蝶形針各周期化療平均使用時(shí)間與血流感染的發(fā)生呈正相關(guān)[24-25]?？赡芤?yàn)椋髦芷诨熎骄褂玫吾槙r(shí)間較長會(huì)引起導(dǎo)管周圍定植菌由港體游走至導(dǎo)管尖端從而增加感染機(jī)會(huì)[26]。因此，要合理規(guī)劃治療和護(hù)理方案，盡量縮短各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間；同時(shí)合理規(guī)劃感染預(yù)防處理策略，采取集束化護(hù)理[27]，減少CRBSI的發(fā)生。

3.2.3IVAP留置時(shí)間較長 本研究發(fā)現(xiàn)，IVAP留置時(shí)間較長是乳腺癌患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素之一(OR=1.011)，與閆開成等[19]報(bào)道一致。可能因?yàn)閷?dǎo)管留置48 h后，機(jī)體血液中纖維蛋白開始沉積在導(dǎo)管中，以保護(hù)細(xì)菌免受抗生素和宿主吞噬細(xì)胞的侵害，但同時(shí)也為更多病原菌的繁殖、聚集提供了機(jī)會(huì),隨著留置時(shí)間的延長，較多病原菌通過皮下隧道移植到導(dǎo)管末端誘發(fā)血液感染。因此，醫(yī)護(hù)人員要合理規(guī)劃治療方案，在不影響治療效果的前提下，盡量縮短IVAP留置時(shí)間。

3.2.4姑息治療 本研究顯示，接受姑息治療是乳腺癌患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素之(OR=4.605)。潘歡等[28]也表明，接受姑息性化療的患者感染的發(fā)生率更高?？赡芤?yàn)榧?xì)胞免疫在機(jī)體抗感染方面發(fā)揮主要作用，若長期化療白介素-6，正常分泌會(huì)受到抑制，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能不可逆[29]；姑息治療患者腫瘤分期晚，加上患者本身的免疫功能較低，可能會(huì)誘發(fā)醫(yī)源性感染。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在不影響治療效果和預(yù)后的前提下進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)改進(jìn)，積極采取有效性根治性治療方式，同時(shí)合理規(guī)劃治療進(jìn)程，減少進(jìn)針次數(shù)，降低CRBSI的發(fā)生。

3.2.5腸外營養(yǎng)支持 本研究顯示，腸外營養(yǎng)支持是乳腺癌患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素之一(OR=3.153)。可能因?yàn)楦邼舛戎救閯?、糖分或氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)可為細(xì)菌繁殖提供環(huán)境[14]。這提示使用IVAP進(jìn)行腸外營養(yǎng)輸注時(shí)，護(hù)士要密切觀察有無感染的早期癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，需及時(shí)對癥處理；同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)患者病情審慎地給予腸外營養(yǎng)，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者免疫力。

3.2.6白蛋白水平 本研究顯示，白蛋白<30 g/L是乳腺癌患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素之一(OR=2.198)，與袁祥萍等[30]研究一致?？赡芤?yàn)榘椎鞍?30 g/L的患者免疫蛋白合成低，導(dǎo)致患者免疫功能較差，使患者更容易發(fā)生CRBSI。但白蛋白<30 g/L作為CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)因素之一尚未被重視，相關(guān)研究也較少，還需要前瞻性、大樣本研究證實(shí)。提示醫(yī)護(hù)人員對白蛋白<30 g/L患者應(yīng)重點(diǎn)評估及管理，如果發(fā)現(xiàn)白蛋白異常，要及時(shí)對癥處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。

3.3乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI預(yù)測模型的預(yù)測效能 對置管的乳腺癌患者進(jìn)行早期預(yù)防性干預(yù)，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生[31]，故識別其危險(xiǎn)因素，并對高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性干預(yù)尤為關(guān)鍵。本研究利用6個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測模型，建模組及驗(yàn)證組ROC曲線下面積均>0.8，說明構(gòu)建的模型預(yù)測效能良好。通過本模型，可以針對相關(guān)危險(xiǎn)因素有目的、有方向、有側(cè)重地預(yù)防CRBSI，從而降低CRBSI的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的乳腺癌患者IVAP發(fā)生CRBSI預(yù)測模型包括有糖尿病史、各周期化療平均使用蝶形針時(shí)間及IVAP留置時(shí)間較長、姑息治療、腸外營養(yǎng)支持、白蛋白<30 g/L 6個(gè)因子。該模型經(jīng)過多中心外部驗(yàn)證顯示，具有良好的適用性。本研究僅收集置港后患者首次化療的實(shí)驗(yàn)室檢查，而化療周期時(shí)間跨度較長，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏差；且本研究屬于回顧性的病例對照研究，收集信息過程中可能存在信息偏倚。下一步擬將該模型應(yīng)用于臨床實(shí)際，開展多中心應(yīng)用推廣，進(jìn)一步優(yōu)化和改良模型，使之更貼近于實(shí)際臨床應(yīng)用。