老年冠心病伴衰弱患者家庭心臟康復(fù)實(shí)踐

夏瑜，秦淑文，周華婧，邱蓓蕾，鄭艷

《中國(guó)心血管病報(bào)告2020概要》顯示，我國(guó)60歲以上人群冠心病患病率為27.8%，心血管病為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因，疾病負(fù)擔(dān)沉重，給我國(guó)公共衛(wèi)生資源以及患者家庭帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1]。衰弱(Frailty)是由多個(gè)生理系統(tǒng)累積功能下降而導(dǎo)致的一組生物學(xué)癥狀，其本質(zhì)為個(gè)體儲(chǔ)備能力和抵御能力下降，最終導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，對(duì)不良健康結(jié)局易感[2]。老年冠心病患者衰弱發(fā)生率為18.8%～57.8%，可使患者再入院率提高4.3倍，極大地影響其預(yù)后和生活質(zhì)量[3]。早期采取有效干預(yù)措施是降低老年冠心病患者再入院率、預(yù)防衰弱或延緩衰弱進(jìn)程的關(guān)鍵。心臟康復(fù)是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的推薦項(xiàng)目，可以有效改善心血管疾病患者的心臟功能[4]。家庭心臟康復(fù)是一種新型的院外康復(fù)模式，該模式綜合應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和遠(yuǎn)程通訊技術(shù)，采集患者的生理參數(shù)，并將其顯示在移動(dòng)電子設(shè)備上，通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到個(gè)人電子健康系統(tǒng)中，便于服務(wù)中心及時(shí)采集到用戶健康狀況，動(dòng)態(tài)跟蹤患者的身體情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間快速交流與反饋[5]。2019年美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布家庭心臟康復(fù)的科學(xué)聲明(下稱家庭心臟康復(fù)科學(xué)聲明)，進(jìn)一步明確了家庭心臟康復(fù)的安全性和有效性[5]。家庭心臟康復(fù)可有效節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高患者心臟康復(fù)的依從性。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者實(shí)施家庭遠(yuǎn)程心臟康復(fù)有利于改善患者疾病負(fù)擔(dān)[6]。近年來(lái)該模式也因不受時(shí)間、空間、人員限制，便于實(shí)施等優(yōu)勢(shì)而逐漸受到重視，但其康復(fù)效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。鑒此，本研究將家庭心臟康復(fù)應(yīng)用于老年冠心病伴衰弱患者，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，采用便利抽樣法選取2020年3～12月武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科出院的冠心病伴衰弱患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③入院3 d內(nèi)FRAIL衰弱評(píng)估量表[7]評(píng)分≥3分；④出院時(shí)處于疾病穩(wěn)定期；⑤無(wú)語(yǔ)言溝通交流障礙；⑥知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及其他惡性腫瘤；②有嚴(yán)重精神障礙；③既往參加過(guò)家庭心臟康復(fù)。共納入100例患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和干預(yù)組各50例，研究過(guò)程中對(duì)照組1例患者失訪。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)心內(nèi)科治療及護(hù)理：①出院指導(dǎo)，患者出院時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)出院健康宣教和指導(dǎo)，發(fā)放《冠心病健康指導(dǎo)手冊(cè)》，內(nèi)容主要為冠心病危險(xiǎn)因素、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)，不適隨診。②出院隨訪，患者出院后每2周由責(zé)任護(hù)士電話隨訪1次，每次8～10 min，主要了解患者身體恢復(fù)情況、遵醫(yī)囑用藥情況、飲食及運(yùn)動(dòng)情況，對(duì)患者在疾病康復(fù)期的疑問(wèn)進(jìn)行解答并記錄，隨訪3個(gè)月。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭心臟康復(fù)，具體如下。

1.2.1.1成立家庭心臟康復(fù)健康管理小組 小組成員包括心血管?？聘敝魅吾t(yī)師1名(負(fù)責(zé)制訂患者的整體治療方案，根據(jù)隨訪情況調(diào)整?？浦委煼桨?，具有心理咨詢師資質(zhì)的心血管內(nèi)科?？谱o(hù)士2名(負(fù)責(zé)收集干預(yù)前后資料并建立電子檔案，每周電話隨訪，提供心理支持及健康指導(dǎo))，心臟?？瓶祻?fù)治療師1名(負(fù)責(zé)制訂康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等)，臨床藥師1名(負(fù)責(zé)審核藥物的適應(yīng)證、分析藥物的不良反應(yīng)和藥物之間的相互作用，協(xié)助臨床醫(yī)師管理藥物處方)。

1.2.1.2家庭心臟康復(fù)方案制訂及實(shí)施 家庭心臟康復(fù)科學(xué)聲明指出[5]，家庭心臟康復(fù)的核心成分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食教育、藥物管理、煙草管理、心理支持，還有利于改善老年冠心病患者的衰弱。因此，小組成員基于該聲明，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧[1，5-7]、考量實(shí)際醫(yī)療環(huán)境制訂老年冠心病伴衰弱患者的家庭心臟康復(fù)方案，并函詢15名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?心血管內(nèi)科醫(yī)療5名、心血管內(nèi)科護(hù)理6名、心臟專科康復(fù)2名、臨床藥師2名)，根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修改和完善。本研究通過(guò)2輪專家函詢，專家積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)為0.893、0.920，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.174、0.203(均P<0.05)。最終形成了老年冠心病伴衰弱患者的家庭心臟康復(fù)方案，見(jiàn)表2。

表2 家庭心臟康復(fù)實(shí)施方案

1.2.1.3隨訪 出院時(shí)為患者提供家庭心臟康復(fù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估日記，指導(dǎo)患者在每次運(yùn)動(dòng)后及時(shí)填寫(xiě)，記錄每日飲食狀況、服藥狀況以及不適癥狀，通過(guò)微信發(fā)送給護(hù)士查閱。護(hù)士每周電話隨訪1次，解答患者存在的問(wèn)題，監(jiān)督其家庭心臟康復(fù)實(shí)施情況，并及時(shí)與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整心臟康復(fù)方案。隨訪滿3個(gè)月者告知其回院復(fù)診。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①衰弱。采用FRAIL量表[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后衰弱狀況，該量表包括無(wú)意識(shí)體質(zhì)量下降、疲乏感、低體力活動(dòng)、步速減慢、握力下降5個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)選擇“否”為0分，“是”為1分，總分0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱狀態(tài)。②心功能指標(biāo)。采用美國(guó)PhilipsIE33型彩色多普勒超聲診斷儀，干預(yù)前后檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。③運(yùn)動(dòng)耐力。干預(yù)前后測(cè)量?jī)山M6 min步行距離、無(wú)氧閾(AT)、最大攝氧量值(VO2max)。6 min步行距離是在有效折返長(zhǎng)度大于30 m，無(wú)人打擾的室內(nèi)平坦走廊進(jìn)行，測(cè)量一段30 m的距離并兩端線條標(biāo)注，要求患者在兩點(diǎn)間以盡可能快地行走6 min。AT、VO2max在醫(yī)院心臟康復(fù)室通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得。④營(yíng)養(yǎng)狀況。采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)[9]評(píng)估兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括近3個(gè)月體質(zhì)量丟失、BMI、近3個(gè)月有應(yīng)激和急性疾病、活動(dòng)能力、食欲減退、吞咽困難或消化不良6個(gè)方面，總分14分：12～14分正常，8～11分有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分營(yíng)養(yǎng)不良。干預(yù)前各項(xiàng)指標(biāo)在患者出院前3 d收集，干預(yù)后是患者出院后3個(gè)月來(lái)院復(fù)診時(shí)測(cè)得。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后衰弱及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后衰弱及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后心功能比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后心功能比較

2.3兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力比較

3 討論

3.1家庭心臟康復(fù)可有效改善老年冠心病伴衰弱患者的衰弱狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組衰弱得分顯著低于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示為期3個(gè)月的家庭心臟康復(fù)有利于改善老年冠心病患者衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況。目前已有研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)可以延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱進(jìn)程[10-12]。冠心病患者往往存在炎癥、內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致的“軀體肌肉力量下降”“疲勞感”等，這些同樣也是衰弱的發(fā)病機(jī)制。Theou等[12]報(bào)道，持續(xù)10周以上，3～5次/周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使身體內(nèi)骨骼肌生長(zhǎng)因子的基因表達(dá)增強(qiáng)，抑制肌肉炎癥發(fā)生發(fā)展，增加機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需求，刺激肌肉蛋白的合成，繼而增加老年人肌肉量，改善老年人肌力和最大耗氧量，改善患者軀體功能，從而延緩或逆轉(zhuǎn)老年人的衰弱進(jìn)程。同時(shí)，衰弱與營(yíng)養(yǎng)狀況存在著很強(qiáng)的相關(guān)性，營(yíng)養(yǎng)不良的患者更易發(fā)生衰弱[13]，而衰弱老年人更易出現(xiàn)咀嚼和吞咽困難、食欲不振等影響食物攝入的問(wèn)題，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，故兩者給老年人的健康衰老產(chǎn)生極大威脅。運(yùn)動(dòng)在改善患者的衰弱狀況時(shí)，可以促進(jìn)同化代謝，有助于維持肌力和肌肉等級(jí)，進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究綜合考量老年冠心病患者的生理、心理特點(diǎn)，制訂了集飲食教育、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)為一體的多元化家庭心臟康復(fù)方案，有利于改善患者的衰弱狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2家庭心臟康復(fù)可有效改善老年冠心病患者的心功能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組LVEF值顯著高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD值顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示家庭心臟康復(fù)有利于改善老年冠心病患者的心功能，這與張瀛月等[14]的研究結(jié)果一致。可能因?yàn)椋孩偌彝バ呐K康復(fù)可放松血管，降低血管張力和神經(jīng)反應(yīng)水平，增加冠脈血流量及心肌供氧量，加強(qiáng)患者有氧代謝，進(jìn)而有利于恢復(fù)供血射血功能，改善冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力及心臟功能同時(shí)增加動(dòng)脈血管壁厚度[15]；②有氧運(yùn)動(dòng)可緩解患者的疲勞和虛弱，有助于提高患者骨骼肌的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)耐力，增加身體攝氧量、提高血流速度和促進(jìn)血氧交換，進(jìn)而增強(qiáng)患者心肺功能；③運(yùn)動(dòng)可改善冠心病患者內(nèi)皮舒張功能、骨骼肌功能，肌肉體積和組織攜氧力增加，從而提高患者的心功能[16]。本研究基于患者的耐受程度制訂運(yùn)動(dòng)處方，以提高心肺適應(yīng)程度，進(jìn)而增強(qiáng)患者的心功能。

3.3家庭心臟康復(fù)可改善老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組經(jīng)過(guò)3個(gè)月的家庭心臟康復(fù)后，其6 min步行距離、AT和VO2max顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。6 min步行距離小于300 m的冠心病患者發(fā)生再入院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[17]。Bellet等[18]研究表明，接受心臟康復(fù)后的患者6 min步行距離平均可增加60.43 m。本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后AT和VO2max值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，這與Chen等[19]研究結(jié)果一致。老年冠心病患者心功能較差，因各方面原因存在運(yùn)動(dòng)恐懼[20]，因此運(yùn)動(dòng)耐力較差，本研究在藥物治療、飲食管理、心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，為患者制訂科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方，且根據(jù)患者實(shí)際情況不斷調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，幫助患者及時(shí)處理在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中遇到的困難，鼓勵(lì)其克服運(yùn)動(dòng)恐懼，通過(guò)循序漸進(jìn)的科學(xué)鍛煉，提升患者運(yùn)動(dòng)耐量，增強(qiáng)其心臟功能。

4 小結(jié)

本研究對(duì)老年冠心病伴衰弱患者實(shí)施集運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食教育、藥物管理、煙草管理、心理支持于一體的家庭心臟康復(fù)，結(jié)果顯示可以有效改善患者的衰弱、心功能狀況、運(yùn)動(dòng)耐力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。家庭心臟康復(fù)模式可服務(wù)于更廣大的人群，且成本低廉，有利于節(jié)省醫(yī)療資源，未來(lái)可著眼于社區(qū)，探索以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的新型家庭心臟康復(fù)模式。衰弱的干預(yù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，本研究干預(yù)時(shí)間較短，未來(lái)可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，增加實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)一步探討心臟康復(fù)對(duì)衰弱的作用機(jī)制。