母乳嗅覺刺激聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果的影響

許冬梅，林梅，黃芝蓉，李正中，梁崔，蒙艷琳，黎榮秋

據(jù)報(bào)道，全球每年約1 500萬例早產(chǎn)兒出生，占所有活產(chǎn)嬰兒的10%[1]。早產(chǎn)問題是一個(gè)重大的健康、社會和經(jīng)濟(jì)問題，早產(chǎn)兒預(yù)后和生長發(fā)育狀況對家庭乃至整個(gè)社會都會產(chǎn)生重要的影響[2]。早產(chǎn)兒作為未成熟的有機(jī)體出生在新環(huán)境中，面臨著與新環(huán)境建立聯(lián)系和自然生長的挑戰(zhàn)。吸吮是早產(chǎn)兒早期發(fā)育的一項(xiàng)重要活動，但由于早產(chǎn)兒口腔肌肉不發(fā)達(dá)，吸吮能力弱，且吸吮-吞咽-呼吸之間缺乏協(xié)調(diào)，低效的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)是早產(chǎn)兒面臨的主要問題之一。提高早產(chǎn)兒的獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)能力是促進(jìn)其生長發(fā)育和縮短住院時(shí)間的關(guān)鍵。早期對早產(chǎn)兒進(jìn)行感官刺激有利于提高其經(jīng)口喂養(yǎng)能力。嗅覺基因是人類最大的基因家族，在記憶、味覺、防御和感覺整合方面發(fā)揮著重要作用。胎兒在宮內(nèi)28周和糾正胎齡(Postmenstrual Age，PMA)35周期間，嗅覺系統(tǒng)在迅速成熟[3]。研究表明，使用母乳刺激嗅覺可以改善早產(chǎn)兒的食欲反應(yīng)[4]。而非營養(yǎng)性吸吮(Non-nutritive Sucking，NNS)作為一種有用的口腔刺激，在加快早產(chǎn)兒獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)、促進(jìn)體質(zhì)量增長及縮短住院時(shí)間等方面具有積極作用[5]。獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)涉及嗅覺和觸覺，這兩者對早產(chǎn)兒早期的生長發(fā)育都是必不可少的，本研究通過母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)狀況，為臨床早產(chǎn)兒營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年8月我院NICU收治的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生胎齡28～34周；②最低出生體質(zhì)量大于1 000 g；③出生24 h入院；④開始管飼喂養(yǎng)；⑤早產(chǎn)兒父母知情同意，能夠按要求提供母乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性遺傳代謝性疾病、消化道發(fā)育畸形或其他嚴(yán)重先天性生長發(fā)育異常，支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血(3級或4級)、嚴(yán)重?cái)⊙Y；②患有唇腭裂或其他影響正常進(jìn)食的疾病；③需要機(jī)械通氣。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡、轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療；②家長放棄治療，主動要求出院。共納入早產(chǎn)兒117例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組59例和干預(yù)組58例。對照組2例由于患兒病情加重轉(zhuǎn)院治療，干預(yù)組1例家長放棄治療，最終兩組各57例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定后盡早開奶，并根據(jù)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)建議》[6]進(jìn)行喂養(yǎng)，首選母乳。腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患兒能量需求時(shí)，按照我國《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南(推薦)》[7]給予胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。兩組早產(chǎn)兒在開始管飼喂養(yǎng)至能夠開始經(jīng)口喂養(yǎng)期間每日常規(guī)行口腔運(yùn)動干預(yù)2次。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS。責(zé)任護(hù)士在每次喂奶前5 min將預(yù)先在40°恒溫箱保溫的母乳取出，先用1 mL注射器抽取0.1 mL母乳(3滴)滴至早產(chǎn)兒舌下，并給予安撫奶嘴進(jìn)行NNS，同時(shí)用5 mL注射器抽取3 mL母乳，將一支醫(yī)用大棉簽頭完全浸潤，然后責(zé)任護(hù)士手持棉簽棒將浸潤母乳的棉簽頭在距離早產(chǎn)兒鼻腔2～3 cm處進(jìn)行靜態(tài)的嗅覺刺激，NNS和母乳嗅覺刺激同步進(jìn)行，每次3 min，每天早、中、晚干預(yù)1次，干預(yù)7～14 d至早產(chǎn)兒可以獨(dú)立吸吮終止?？剖抑朴喰嵊X和NNS護(hù)理執(zhí)行記錄表，每次實(shí)施后由責(zé)任護(hù)士記錄早產(chǎn)兒嗅覺和NNS執(zhí)行時(shí)間并簽名，準(zhǔn)確記錄早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及住院天數(shù)。

1.2.2評價(jià)方法 由課題負(fù)責(zé)人與本科室1名熟練掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)知識的護(hù)理人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、核對及分析。開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間：指從開始胃管鼻飼到開始嘗試使用奶瓶經(jīng)口喂養(yǎng)，且吸吮奶量≥5 mL的時(shí)間。全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間：指從開始使用奶瓶部分經(jīng)口喂養(yǎng)到完全獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。留置胃管時(shí)間：胃管從置管到拔管的時(shí)間。腸外營養(yǎng)維持時(shí)間：指早產(chǎn)兒使用腸外營養(yǎng)輸注的總?cè)諗?shù)。住院時(shí)間：指早產(chǎn)兒從開始入住NICU治療到順利出院的總?cè)諗?shù)。喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2020版的《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南》[8]。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2009年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[9]。

1.2.3質(zhì)量控制 由科室護(hù)士長對課題組成員進(jìn)行手衛(wèi)生的強(qiáng)化及考核，培訓(xùn)母乳嗅覺刺激及NNS的具體操作方法，制成干預(yù)流程圖并貼在干預(yù)組溫箱外壁，方便操作者查閱。母乳管理護(hù)士每日對干預(yù)組母乳的送乳情況進(jìn)行檢查，督促家長按時(shí)送母乳。為了保持母乳的氣味特性，母乳只經(jīng)過1個(gè)冷凍解凍周期。操作時(shí)責(zé)任護(hù)士做好母乳管理，避免造成溫箱內(nèi)污染。責(zé)任組長每班負(fù)責(zé)督查干預(yù)執(zhí)行情況，保證干預(yù)措施嚴(yán)格按照操作流程實(shí)施。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

近紅外光譜研究表明，新生兒的額葉區(qū)大腦氧合變化是對氣味刺激的反應(yīng)，連續(xù)的母乳氣味刺激會引發(fā)嬰兒的攝食行為和長時(shí)間的吮吸，并且能讓嬰兒安靜[10]。在妊娠第12周就能觀察到胎兒嗅覺結(jié)構(gòu)的發(fā)育，在26～28周逐漸成熟[11]。28周的早產(chǎn)兒就能對不同的氣味表現(xiàn)出不同的反應(yīng)，羊水和母乳是新生兒偏愛的氣味，使用母乳進(jìn)行嗅覺刺激可以有效降低早產(chǎn)兒唾液皮質(zhì)醇水平，維持心率和血氧飽和度穩(wěn)定[12]。嗅覺是一種最原始的感覺，早產(chǎn)兒對嗅覺和味覺的反射在早期的子宮環(huán)境便開始形成，并且在一生中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生生理變化[13]。嗅覺和味覺對情緒、心理健康、生理和代謝過程都有很大的影響，同時(shí)對于嬰兒和父母之間的早期溝通以及對食物的感知至關(guān)重要[14]。NNS是一種感覺運(yùn)動刺激，通過對口腔肌肉的運(yùn)動訓(xùn)練，可以加速早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)變，因此，兩者聯(lián)用能有效提高早產(chǎn)兒獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)能力。

3.1母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS加快早產(chǎn)兒獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，縮短胃管留置時(shí)間 表2顯示，干預(yù)組全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及胃管留置時(shí)間顯著短于對照組(均P<0.05)，表明母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS有利于加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，與Davidson等[15]研究結(jié)果一致?？赡芤?yàn)楣茱曉绠a(chǎn)兒缺乏感知食物的機(jī)會，造成對食物的化學(xué)感覺特性、攝食愉悅感和攝食后生理效應(yīng)之間脫節(jié)，從而使早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)變得困難而緩慢[16]。當(dāng)早產(chǎn)兒大腦受到嗅覺和味覺的刺激后，會觸發(fā)一系列吸收前的生理反應(yīng)，統(tǒng)稱為頭相反應(yīng)。頭相反應(yīng)是人體攝取食物前的生理準(zhǔn)備，味覺和嗅覺是頭相反應(yīng)的有力觸發(fā)因素，頭相反應(yīng)一旦被啟動，就能夠促進(jìn)腸道運(yùn)動、營養(yǎng)吸收、消化酶和胰島素的預(yù)期分泌，從而導(dǎo)致更嚴(yán)格的血糖控制及食欲、消化和代謝激素的釋放，如胰高血糖素、瘦素、胃饑餓素、胰腺多肽和胃泌激素[17]。嗅覺和味覺是胎兒時(shí)期形成的強(qiáng)有力的感官輸入，在胎兒向產(chǎn)后喂養(yǎng)過渡中起重要作用。早產(chǎn)兒在管飼過程中給予NNS可以加快對口腔喂養(yǎng)技能的習(xí)得，聯(lián)合母乳嗅覺刺激，更有利于早產(chǎn)兒神經(jīng)肌肉的整合，促進(jìn)吸吮、吞咽及消化協(xié)調(diào)，從而加快獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程及縮短胃管留置時(shí)間。

3.2母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS可以縮短腸外營養(yǎng)維持時(shí)間及住院時(shí)間 消化系統(tǒng)不成熟對早產(chǎn)兒的有效營養(yǎng)構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)，快速生長的大腦尤其受影響，易使早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育受損[18]。為了優(yōu)化營養(yǎng)支持，大多數(shù)早產(chǎn)兒將接受部分或完全的腸外營養(yǎng)，但長期腸外營養(yǎng)維持存在感染、膽汁淤積、腸黏膜發(fā)育受損等諸多風(fēng)險(xiǎn)，對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育造成一定威脅[19]。盡早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)及順利消化吸收是降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。表2結(jié)果顯示，干預(yù)組腸外營養(yǎng)維持時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，與Beker等[20]的研究結(jié)果一致?？赡芤?yàn)樾嵊X和味覺啟動促進(jìn)消化和代謝控制反應(yīng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮、吞咽協(xié)調(diào)以及消化吸收，使早產(chǎn)兒能夠通過獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)滿足機(jī)體對能量的需求，進(jìn)而縮短腸外營養(yǎng)維持時(shí)間。表2還顯示，干預(yù)組住院時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，可能因?yàn)槟溉樾嵊X刺激不僅可以刺激消化系統(tǒng)加快喂養(yǎng)進(jìn)程，還可以影響中央食欲調(diào)節(jié)功能。當(dāng)進(jìn)行嗅覺刺激時(shí)氣味信息通過側(cè)嗅束從嗅球傳遞到初級嗅皮層，信息傳遞到產(chǎn)生嗅覺意識的眶額皮質(zhì)，通過邊緣系統(tǒng)的杏仁核傳遞到下丘腦[21]，啟動食欲反應(yīng)。而前額葉區(qū)域受氣味刺激產(chǎn)生的大腦氧合反應(yīng)，利于病情恢復(fù)及生長發(fā)育，進(jìn)而使早產(chǎn)兒能盡快出院。

本研究結(jié)果顯示，兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要因?yàn)閮山M早產(chǎn)兒出生時(shí)的平均胎齡在32周左右，吸吮能力相當(dāng)，且早期常規(guī)口腔運(yùn)動干預(yù)都由護(hù)理人員完成，干預(yù)效果一致。本研究兩組早產(chǎn)兒出院體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但并不能說明母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS對早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長沒有促進(jìn)作用，因?yàn)榘凑粘Ｒ?guī)，早產(chǎn)兒在達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)7 d內(nèi)，且無腹脹、嘔吐、感染及血氧飽和度穩(wěn)定時(shí)即具備出院條件，干預(yù)組早產(chǎn)兒較早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，且各項(xiàng)指標(biāo)相對穩(wěn)定。因此，干預(yù)組早產(chǎn)兒出院體質(zhì)量與對照組相比，差異不明顯。

3.3母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及醫(yī)院感染發(fā)生率影響不明顯 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率相對低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鑒于早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的不成熟及脆弱性，仍然認(rèn)為母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS在減少喂養(yǎng)不耐受上具有一定的臨床價(jià)值。由于早產(chǎn)兒各器官功能發(fā)育尚未完全成熟，特異性和非特異性免疫能力較弱，對周圍環(huán)境變化較敏感，極易發(fā)生醫(yī)院感染[22]。實(shí)施母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS操作在客觀上會導(dǎo)致環(huán)境微生物污染風(fēng)險(xiǎn)增加，但本課題組通過對母乳嚴(yán)格管理，對操作者手衛(wèi)生強(qiáng)化及對操作流程規(guī)范培訓(xùn)，有效降低操作和微生物污染風(fēng)險(xiǎn)，最終干預(yù)組醫(yī)院感染發(fā)生率相對低于對照組，說明母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS是安全可靠的干預(yù)手段。

綜上所述，母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS有利于加快早產(chǎn)兒獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，縮短胃管留置時(shí)間、腸外營養(yǎng)維持時(shí)間及住院時(shí)間。母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS是一種操作簡單、低成本、高效益、無創(chuàng)的干預(yù)方法，可加速早產(chǎn)兒獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)并改善喂養(yǎng)效果。本研究樣本來源單一，樣本量較小，未來研究需要進(jìn)行多中心、對不同層次胎齡進(jìn)行干預(yù)比較，探索出母乳嗅覺刺激聯(lián)合NNS在不同胎齡的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)及效果，為臨床早產(chǎn)兒營養(yǎng)干預(yù)提供參考。