護(hù)士與ICU機(jī)械通氣患者溝通行為觀察研究

王映印，張萱，向明芳，李成成，張?zhí)穑悏劾?，劉瑤，廖佳倩，王國?/p>

我國每年有20%～80%的ICU患者因接受機(jī)械通氣(Mechanical Ventilation，MV)引起溝通能力嚴(yán)重受限[1]，導(dǎo)致需求表達(dá)障礙，主要使用非語言溝通行為，如手勢與面部表情、點頭、書寫板等[2]。在淺鎮(zhèn)靜模式下，機(jī)械通氣患者的溝通需求日趨增加[3]，但非語言溝通常因識別準(zhǔn)確性問題而導(dǎo)致護(hù)患溝通有效性低，引發(fā)患者負(fù)性心理以及不良行為，并且約45.7%的護(hù)士對護(hù)患溝通質(zhì)量滿意度低[2]。因此，與機(jī)械通氣患者進(jìn)行有效溝通成為重癥患者照護(hù)的重要內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的正向溝通行為與機(jī)械通氣患者的疼痛管理效果相關(guān)，患者的正向溝通行為可降低鎮(zhèn)靜水平[4-5]。目前國內(nèi)研究聚焦于改良溝通行為、發(fā)展多種溝通方式等，缺乏機(jī)械通氣護(hù)患雙方在不同情景下對溝通接觸行為的應(yīng)用評價，以及不同溝通接觸行為的反饋研究?，F(xiàn)場觀察法作為定性研究的重要研究方法，在觀察研究對象具體行為的同時也記錄情景，并可直接與研究對象接觸，探索實時心理狀態(tài)，是深入了解事物本質(zhì)的重要手段[6-7]。因此，本研究采用現(xiàn)場觀察法對機(jī)械通氣護(hù)患雙方的溝通接觸實況進(jìn)行記錄分析，以深入了解機(jī)械通氣護(hù)患溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容、溝通接觸行為質(zhì)量等，為促進(jìn)機(jī)械通氣護(hù)患有效溝通提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法選取2021年3～6月在四川省腫瘤醫(yī)院ICU治療的15例機(jī)械通氣患者及其責(zé)任護(hù)士為觀察對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計機(jī)械通氣時間>4 h；②機(jī)械通氣前具備讀書識字能力；③機(jī)械通氣前聽力、視力/矯正后視力、智力及語言表達(dá)能力正常；④格拉斯哥昏迷(GCS)評分>9分?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①因病情需要持續(xù)鎮(zhèn)靜或昏迷時間>6 h者；②顱腦損傷或手術(shù)。剔除觀察過程中出現(xiàn)搶救、死亡等病情變化者。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU工作>2年；②被觀察機(jī)械通氣患者的責(zé)任護(hù)士。排除進(jìn)修護(hù)士。15例患者中，男8例，女7例；年齡60～76(66.33±4.00)歲；食管癌5例，肺癌9例，卵巢癌1例。GCS評分10～14(11.31±1.25)分；機(jī)械通氣時長為10(5，11)h；ICU住院時長22(12，23)h；急性生理和慢性健康評分為7(7，10)分。居住地為城鎮(zhèn)9例，農(nóng)村6例；文化程度為小學(xué)5例，初中7例，高中2例，大專1例。15名護(hù)士中，男5名，女10名；全部為本科學(xué)歷；年齡28(26，33)歲，ICU工作時間7(6，10)年；8名護(hù)士有其他科室工作經(jīng)驗。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1溝通互動行為量表(Communication Inte-raction Behavior Instrument，CIBI) 由Nilsen等[4-5]編制，用于評估機(jī)械通氣患者與護(hù)士之間的溝通行為質(zhì)量。獲得原量表作者書面授權(quán)后，采用Brislin翻譯模式將英文版CIBI翻譯成中文。中文版與英文版量表相同，共29個條目4個維度：護(hù)士正向溝通行為(14個條目)，護(hù)士負(fù)向溝通行為(3個條目)，患者正向溝通行為(9個條目)，患者負(fù)向溝通行為(3個條目)。本研究評價方法：由2名研究者將實際溝通接觸行為按量表條目以存在/不存在的方式記錄，得出正向溝通行為與負(fù)向溝通行為的次數(shù)及實際占比。該量表的Kappa系數(shù)>0.6，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.8[4-5]。

1.2.1.2視頻資料與監(jiān)控設(shè)備 研究場所監(jiān)控與床的比例達(dá)1∶1，視頻監(jiān)控系統(tǒng)計算機(jī)端自動保存72 h，醫(yī)院數(shù)據(jù)中心保存3個月。監(jiān)控設(shè)備使用?？低暼找剐桶肭蚓W(wǎng)絡(luò)攝像機(jī)(DS-2CD2120F-IS)，視頻分辨率可達(dá)(1920×1080)30幀/s；支持感興趣區(qū)域設(shè)置功能，支持區(qū)域入侵、越界偵測、移動偵測功能；紅外距離可達(dá)200 m，支持20倍光學(xué)變焦。

1.2.2資料收集方法 ①資料收集時間段：從患者進(jìn)入ICU插管開始至拔管后24 h(若ICU住院時間不足24 h，則從患者進(jìn)入ICU插管開始至轉(zhuǎn)出ICU)，分為機(jī)械通氣階段(拔管前階段)與自主呼吸階段(拔管后階段)。②現(xiàn)場觀察法：研究者以實習(xí)生身份跟隨責(zé)任護(hù)士參與患者的照護(hù)過程，現(xiàn)場觀察時段為8:00～12:00及14:30～23:00。記錄護(hù)患溝通發(fā)生時間、頻率及發(fā)起者，語言與非語言溝通行為，溝通接觸類型及內(nèi)容。③視頻分析法：由于現(xiàn)場觀察很難完整記錄機(jī)械通氣護(hù)患雙方的非語言溝通行為，故監(jiān)控視頻作為補(bǔ)充記錄。調(diào)取現(xiàn)場觀察時段的全部監(jiān)控視頻數(shù)據(jù)，視頻分析內(nèi)容為機(jī)械通氣護(hù)患之間發(fā)生的非語言溝通行為。通過對5例患者的預(yù)試驗得出至少觀看4次視頻數(shù)據(jù)內(nèi)容才能形成完整準(zhǔn)確的視頻分析數(shù)據(jù)，72 h可滿足至少觀看4次視頻內(nèi)容并完成視頻分析的要求。因此，考慮視頻數(shù)據(jù)的及時性與安全性，本研究將視頻數(shù)據(jù)拷入硬盤，并在72 h內(nèi)完成視頻分析。④將現(xiàn)場記錄與視頻觀察相結(jié)合，形成完整的護(hù)患溝通接觸行為過程，使用CIBI評估機(jī)械通氣患者與護(hù)士溝通接觸行為質(zhì)量。

1.2.3質(zhì)量控制

1.2.3.1組建課題研究小組 ICU護(hù)士4人，護(hù)理科研人員2人，研究生2人，對資料收集方法、觀察指標(biāo)及定義、CIBI進(jìn)行討論、確認(rèn)，制定資料收集的注意事項和評估細(xì)則。對課題組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括現(xiàn)場觀察的注意事項，溝通接觸行為的評估細(xì)則等。

1.2.3.2觀察評估要求 現(xiàn)場觀察由研究者獨立完成，視頻觀察由研究者和第2位研究者(均為在讀護(hù)理碩士研究生)一起完成，2名研究者均根據(jù)現(xiàn)場觀察記錄分別進(jìn)行視頻觀察，對于發(fā)生分歧部分的視頻數(shù)據(jù)，邀請第3位研究者(主任護(hù)師)評估。在現(xiàn)場觀察結(jié)束后72 h內(nèi)完成視頻觀察，視頻觀察共4次。第1次完整觀看，不評估護(hù)患溝通行為，旨在還原和熟悉溝通過程；第2次結(jié)合現(xiàn)場觀察記錄，邊看視頻邊對護(hù)患溝通接觸過程中患者的溝通行為進(jìn)行評估記錄；第3次同第2次，對護(hù)士溝通行為進(jìn)行評估記錄；第4次結(jié)合評估記錄再次完整觀看，檢查是否有遺漏行為。

1.2.3.3預(yù)試驗 隨機(jī)選取5例護(hù)患溝通視頻，由2名研究者分別根據(jù)視頻數(shù)據(jù)使用CIBI進(jìn)行評估，評估結(jié)果對比一致性為96%。

1.2.3.4知情同意 本研究通過倫理委員會審核，在征得ICU科主任與護(hù)士長同意的前提下，研究者以實習(xí)生身份參與現(xiàn)場觀察，由于本研究主要觀察護(hù)患雙方的溝通行為，為避免霍桑效應(yīng)，觀察護(hù)士與患者時采用隱蔽式的現(xiàn)場觀察與視頻攝錄。觀察結(jié)束后，研究者向被觀察護(hù)患雙方解釋本研究的目的、方法及意義，告知視頻數(shù)據(jù)存放要求由專人進(jìn)行視頻分析，保證視頻數(shù)據(jù)的隱私安全；取得護(hù)患雙方同意后，再進(jìn)行視頻觀察同步分析。若護(hù)患任意一方不同意，立即當(dāng)面銷毀紙質(zhì)版現(xiàn)場記錄，并不再進(jìn)行現(xiàn)場與視頻分析。

1.2.4觀察指標(biāo)與定義 ①溝通接觸行為指護(hù)患雙方通過一系列語言或非語言動作向?qū)Ψ絺鬟f想法。②溝通接觸過程指護(hù)患雙方通過一組連續(xù)的溝通接觸行為表達(dá)溝通內(nèi)容與需求。③溝通發(fā)起類型指在整個護(hù)患溝通接觸過程中，由同一類溝通發(fā)起人開始的主動溝通行為，根據(jù)溝通發(fā)起人的不同將溝通發(fā)起類型分為護(hù)士發(fā)起溝通和患者發(fā)起溝通。④溝通內(nèi)容指整個護(hù)患溝通接觸過程中產(chǎn)生的治療性操作和溝通行為，分為3類：伴隨語言交流的治療性溝通，指護(hù)士在進(jìn)行治療性操作時與患者同時有語言溝通行為；非語言交流的治療性溝通，指護(hù)士在治療性操作過程中未采用語言溝通行為，但伴有觸摸、肢體示意等非語言溝通行為；心理照護(hù)性溝通，指未進(jìn)行治療性操作，僅包含傳遞家屬留言、安撫患者情緒、滿足其安全、愛與歸屬感等需要而產(chǎn)生的語言溝通和非語言溝通行為。⑤溝通行為質(zhì)量，采用CIBI中文版對護(hù)患溝通過程中發(fā)生的語言與非語言溝通行為進(jìn)行評估，將溝通行為質(zhì)量分為護(hù)士正/負(fù)向溝通行為、患者正/負(fù)向溝通行為四類。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述和Spearman相關(guān)性分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容與溝通行為質(zhì)量的發(fā)生次數(shù) 對15例患者現(xiàn)場觀察及視頻觀察時長均為255 h，現(xiàn)場觀察機(jī)械通氣階段和自主呼吸階段時長分別為147 h、108 h。在255 h的觀察時長中，共記錄護(hù)患溝通接觸過程755次，包含751次護(hù)患雙向溝通和4次單向溝通(即患者有發(fā)起溝通行為但未被護(hù)士識別，護(hù)患溝通未形成)，751次護(hù)患雙向溝通共產(chǎn)生溝通接觸行為3 636個。兩個階段溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容與溝通行為質(zhì)量的發(fā)生次數(shù)見表1。

表1 兩個階段溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容與溝通行為質(zhì)量的發(fā)生次數(shù)

2.2溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容分類與溝通行為質(zhì)量的相關(guān)性分析 將溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容分類的發(fā)生次數(shù)分別與護(hù)患雙方的正負(fù)向溝通行為計數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表2 溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容與溝通行為質(zhì)量的相關(guān)性分析(n=15) r

3 討論

3.1強(qiáng)化護(hù)士的溝通主導(dǎo)地位，重視患者的主動溝通行為 本研究結(jié)果顯示，溝通發(fā)起的類型主要是護(hù)士發(fā)起溝通，提示護(hù)士具備一定程度的護(hù)患溝通意識與技巧，因此應(yīng)重視護(hù)士在ICU溝通互動中的主導(dǎo)地位，強(qiáng)化溝通技能培訓(xùn)，制訂機(jī)械通氣患者的溝通計劃等[8]，以提高機(jī)械通氣護(hù)士的溝通硬實力。患者發(fā)起溝通的次數(shù)雖然在自主呼吸階段有增加，但相比于護(hù)士發(fā)起溝通次數(shù)仍然較少，與Happ等[8]的研究結(jié)果相似。分析原因：①ICU患者因自身病情限制而表達(dá)困難；②部分ICU患者害怕給護(hù)士造成麻煩，因此不愿表達(dá)需求；③患者雖發(fā)起溝通行為，因動作不明顯導(dǎo)致護(hù)士未發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為被忽視而拒絕表露自我，提示臨床工作應(yīng)注重患者的主動溝通行為。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者發(fā)起溝通的次數(shù)較少，但其與護(hù)士、患者正向溝通行為計數(shù)均呈正相關(guān)(均P<0.05)，且臨床工作中存在單向溝通現(xiàn)象，即患者有主動發(fā)起溝通卻沒有形成完整的護(hù)患溝通鏈，患者的需求也未被滿足。這提示患者主動發(fā)起的溝通行為雖然是改善機(jī)械通氣溝通質(zhì)量的關(guān)鍵要素，但護(hù)士因工作精力與專業(yè)經(jīng)驗的限制，實時準(zhǔn)確識別機(jī)械通氣患者的溝通需求存在困難。護(hù)士作為ICU溝通過程的主導(dǎo)者，對ICU護(hù)患溝通的完成度與質(zhì)量有重要作用[9-10]。因此護(hù)士不僅要加強(qiáng)自身溝通能力，還應(yīng)提高與患者溝通的主動意識，引導(dǎo)患者主動發(fā)起溝通行為，積極表達(dá)自我需求，提高患者的自我控制感，減少焦慮情緒[2]。針對難以及時發(fā)現(xiàn)患者溝通需求的問題，未來可引入智能識別設(shè)備，采集患者溝通行為數(shù)據(jù)形成智能識別裝置，對機(jī)械通氣患者的溝通需求實時識別，并同步提示護(hù)士關(guān)注患者的需求與不適，最大限度實現(xiàn)ICU人文護(hù)理。

3.2優(yōu)化護(hù)患溝通內(nèi)容，提升ICU照護(hù)體驗 研究結(jié)果顯示，治療性溝通與護(hù)士正向溝通行為、患者正向溝通行為呈正相關(guān)(均P<0.05)，其中伴隨語言交流的治療性溝通較多，且與護(hù)士正向溝通、患者正向溝通行為呈高度相關(guān)(均P<0.05)。提示伴隨語言交流的治療性溝通與患者的溝通行為密切相關(guān)，護(hù)士面對溝通障礙的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在實施護(hù)理措施時加強(qiáng)與機(jī)械通氣患者的語言交流。研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣階段非語言交流的治療性溝通比例較高(127次)，推測該階段患者因病情因素而無法回應(yīng)護(hù)士，護(hù)士逐漸減少進(jìn)行治療操作時的語言溝通，與Munger等[11]的研究結(jié)果相似。因此，護(hù)士面對不同階段的患者時，應(yīng)采用患者能感知的方式解釋身邊發(fā)生的事件，幫助患者理解自我現(xiàn)況以滿足其安全需求。本研究顯示，心理照護(hù)性溝通與護(hù)士、患者正向溝通行為呈正相關(guān)(均P<0.05)，但心理照護(hù)性溝通次數(shù)較少(61次)。提示心理照護(hù)性溝通能給護(hù)患雙方帶來正向反饋，但其頻率仍待提高。機(jī)械通氣患者對心理照護(hù)性溝通需求大、接受度高，通過積極溝通的心理治療可減少患者的機(jī)械通氣時間，改善ICU患者的失控體驗[12]。因此，護(hù)士應(yīng)增加對患者心理照護(hù)性溝通的頻率，幫助患者重獲控制感，通過溝通交流提升ICU照護(hù)質(zhì)量。另外，護(hù)士與機(jī)械通氣患者進(jìn)行溝通時，不僅要提高溝通頻率，應(yīng)重點關(guān)注對溝通類型、溝通方式以及溝通細(xì)節(jié)的選擇，未來可針對以上方面對機(jī)械通氣護(hù)患之間的溝通接觸行為進(jìn)行培訓(xùn)。

3.3重視患者負(fù)向溝通行為對護(hù)士的影響 機(jī)械通氣階段護(hù)患有效溝通有利于提升照護(hù)質(zhì)量，改善護(hù)理結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士主要產(chǎn)生正向溝通行為，但患者負(fù)向溝通行為比例也較高，提示臨床護(hù)士經(jīng)過專業(yè)的職業(yè)素質(zhì)訓(xùn)練后主要產(chǎn)生正向溝通行為，但卻得到患者的負(fù)性反饋?？赡芤驗椋鹤o(hù)士對機(jī)械通氣患者主動發(fā)起的溝通行為越多，越利于激發(fā)患者的溝通和表達(dá)需求，患者也更有機(jī)會表達(dá)自我情緒而產(chǎn)生溝通行為，但護(hù)士只能憑專業(yè)經(jīng)驗對常見的溝通行為進(jìn)行推測，很難全部理解溝通行為，由此增加無效溝通的概率。長此以往，護(hù)士因長期面對患者的負(fù)向溝通行為而產(chǎn)生的挫敗感，驅(qū)使自己減少與患者溝通，而溝通減少又將加重患者的負(fù)性情緒，甚至增加護(hù)理不良事件的發(fā)生率[13]。研究結(jié)果顯示，患者負(fù)向溝通行為與溝通內(nèi)容中的兩種治療性溝通相關(guān)(均P<0.05)，提示臨床工作中患者高比例的負(fù)向溝通行為常出現(xiàn)在治療性溝通中，護(hù)士的治療性護(hù)理難以達(dá)到理想效果，從而影響患者的身心康復(fù)。未來臨床工作中，應(yīng)重點關(guān)注治療性溝通中患者的負(fù)向溝通行為，并進(jìn)行積極的干預(yù)指導(dǎo)，降低其溝通負(fù)向化水平。

Karlsen等[14]指出，在溝通情境中人類的所有行為都具有價值信息，包括負(fù)向溝通行為表達(dá)。鑒此，一方面護(hù)士應(yīng)從意識上正視并接受患者的負(fù)向溝通行為，理解患者即使是負(fù)向溝通行為也是其表達(dá)自我想法的方式，只有了解并接納患者的負(fù)向溝通行為，才能談及如何有效管理患者的正/負(fù)向溝通行為。另一方面，護(hù)士可使用正向溝通行為柔性化解患者的負(fù)向溝通行為，逐步實現(xiàn)患者負(fù)向溝通行為的轉(zhuǎn)變。值得注意的是，由于ICU護(hù)士長期應(yīng)對患者的負(fù)向溝通行為，容易產(chǎn)生職業(yè)耗竭、職業(yè)倦怠等現(xiàn)象，而ICU作為集中救治急危重癥患者的高風(fēng)險場所，護(hù)士的心理狀態(tài)至關(guān)重要[13，15]。因此管理者應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士心理健康的關(guān)注，定期為護(hù)士提供專業(yè)的心理指導(dǎo)，緩解心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減少護(hù)理工作中的職業(yè)壓力，降低護(hù)理安全隱患。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士與機(jī)械通氣患者的溝通發(fā)起類型、溝通內(nèi)容與溝通行為質(zhì)量密切相關(guān)。在護(hù)理機(jī)械通氣患者的過程中，護(hù)士應(yīng)充分發(fā)揮溝通主導(dǎo)者作用，引導(dǎo)患者主動發(fā)起溝通行為，不斷優(yōu)化護(hù)患溝通細(xì)節(jié)，理解患者負(fù)向溝通行為，努力搭建和諧共贏的ICU護(hù)患關(guān)系。該結(jié)果為深入認(rèn)識機(jī)械通氣患者的護(hù)患溝通現(xiàn)象提供了豐富信息，有利于從溝通行為的本質(zhì)特點與溝通接觸過程的角度，優(yōu)化溝通策略。本研究觀察的是腫瘤術(shù)后患者，其ICU住院時間、機(jī)械通氣時間較短，未來可納入其他的長期機(jī)械通氣患者，深入分析ICU護(hù)士與長期機(jī)械通氣患者的溝通方式與溝通細(xì)節(jié)。