二氧化碳加溫加濕調(diào)節(jié)技術(shù)在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用

張 青，劉迎春

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 230001

美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)和英國(guó)國(guó)家健康學(xué)會(huì)將低體溫定義為核心體溫低于36 ℃［1］。低體溫會(huì)直接損害病人的免疫功能并引發(fā)溫度調(diào)節(jié)性血管收縮，進(jìn)而降低傷口氧供，從而導(dǎo)致傷口愈合延遲，甚至感染。研究表明，低體溫會(huì)降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率、減少氧耗量、增加組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受力［2-3］。肝移植手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)進(jìn)程不同對(duì)體溫的影響不同，手術(shù)過(guò)程中對(duì)體溫的管理要求也不同[4]。麻醉誘導(dǎo)后，人體的中心體溫會(huì)下降1.6 ℃[5]，手術(shù)開(kāi)始后消毒液也會(huì)帶走人體大量的熱量，手術(shù)開(kāi)始后無(wú)肝期，由于肝移植手術(shù)腹部切口較大，腹腔臟器充分暴露，腹腔內(nèi)需置入大量冰屑等原因,無(wú)肝期肝臟不能產(chǎn)熱，此時(shí)溫度逐漸降低；新肝期缺血-再灌注使大量冷灌注液短時(shí)間內(nèi)流入體內(nèi)，體溫急劇下降，至新肝期5 min 體溫降至最低[6]。手術(shù)的不同時(shí)期體溫不同，就要求手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)病人做出不同的保溫措施防止病人體溫降低。所以，肝移植術(shù)中維持體溫的穩(wěn)定是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)外肝移植術(shù)保溫措施中，通過(guò)提前預(yù)熱的手段可以預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生[7]，多采取術(shù)前手術(shù)間調(diào)節(jié)室溫為22～24 ℃、手術(shù)床上提前鋪置保溫毯并調(diào)節(jié)為38～39 ℃、提前預(yù)熱被褥等。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)靜脈穿刺、麻醉、導(dǎo)尿等操作時(shí)，盡量減少身體暴露的范圍，縮短暴露時(shí)間，時(shí)刻為病人加蓋保暖被。術(shù)中輸液使用輸液加溫儀，同時(shí)使用暖風(fēng)機(jī)并使用溫水沖洗傷口等。術(shù)后病人送回病房加蓋提前預(yù)熱好的被褥，術(shù)中設(shè)定的溫度多恒定不變。羅曉蕾等[8]在體溫控制的一體化護(hù)理在肝移植手術(shù)病人中的應(yīng)用中提到，全身麻醉時(shí)注意進(jìn)行呼吸道氣體加溫加濕，實(shí)施面罩給氧和氣管插管時(shí)，氣管導(dǎo)管處連接保濕加溫器，提高吸入氧氣的溫濕度，避免低體溫的發(fā)生。2019 年，我院器官移植中心搬遷至南區(qū)，2019 年初至2020 年5 月共開(kāi)展18 例肝移植手術(shù)，我院采用常規(guī)的保溫技術(shù)，病人術(shù)后主訴有如墜冰窟的感覺(jué)，普遍感覺(jué)手術(shù)室環(huán)境寒冷，滿意度低。在國(guó)外的文獻(xiàn)中提到一種裝置，可以將加溫加濕的二氧化碳（CO2）注入腹部切口以此防止術(shù)中熱量的丟失[9]；也有文獻(xiàn)提到了腔鏡結(jié)腸手術(shù)和心臟手術(shù)均可使用加溫的CO2防止術(shù)中熱量的丟失[10]，同時(shí)徐翠等[11]在加溫加濕CO2氣腹對(duì)普外科腹腔鏡手術(shù)病人影響的觀察中提到了加溫加濕的CO2可以降低術(shù)后低體溫的發(fā)生，但目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)這種裝置應(yīng)用在肝移植手術(shù)中的報(bào)道。針對(duì)這一情況，本研究選擇帶有CO2加溫裝置的氣腹機(jī)，在此基礎(chǔ)上增加了CO2管道加濕裝置，使其吹出的37 ℃濕化CO2直接噴散在開(kāi)放的腹腔內(nèi)。此裝置示意圖見(jiàn)圖1?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報(bào)道如下。

圖1 CO2加溫加濕裝置示意圖

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1 月—2020 年8 月行肝移植病人的21 例為對(duì)照組，其中男18 例，女3 例，病人均為肝硬化失代償期。2020年9月—2021年6月共21例為觀察組，其中男14 例，女7 例；病人均為肝硬化失代償期。兩組手術(shù)病人均采用原位背駝式肝移植手術(shù)，全身靜脈麻醉。本研究得到了中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 肝移植手術(shù)保溫控制方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)所有參與者進(jìn)行圍術(shù)期體溫管理標(biāo)準(zhǔn)化。術(shù)前將遮蓋病人的包布和被褥放置溫箱內(nèi)提前預(yù)熱至38 ℃后方可蓋在病人身上。麻醉前，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)靜脈穿刺、麻醉、導(dǎo)尿等操作時(shí)，盡量減少身體暴露的范圍，縮短暴露時(shí)間，時(shí)刻為病人加蓋保暖被。術(shù)前在病人頭側(cè)和足側(cè)使用雙路暖風(fēng)機(jī)裝置，在暖風(fēng)機(jī)管路連接處使用保溫套，防止熱量的丟失，手術(shù)開(kāi)始時(shí)調(diào)節(jié)溫度為38 ℃。麻醉后，由于麻醉藥的作用人體的核心體溫會(huì)下降1.6 ℃，全身麻醉時(shí)注意進(jìn)行呼吸道氣體保溫加濕，實(shí)施面罩給氧和氣管插管時(shí)，氣管導(dǎo)管處連接保濕加溫器，提高吸入氧氣的溫濕度，避免低體溫的發(fā)生。消毒時(shí)，大量的消毒液會(huì)帶走人體熱量，將消毒用的碘伏消毒液放置溫箱加溫至37 ℃，不可超過(guò)40 ℃。手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，多條輸液管路均使用輸液加溫裝置。無(wú)肝期由于肝移植手術(shù)腹部切口較大，腹腔臟器充分暴露，腹腔內(nèi)需置入大量冰屑等原因,無(wú)肝期肝臟不能產(chǎn)熱，此時(shí)溫度逐漸降低。輸液加溫儀在無(wú)肝前期調(diào)節(jié)為38 ℃，在無(wú)肝期設(shè)定為40～41 ℃，以確保輸注入體內(nèi)液體的溫度不低于36 ℃，盡量減少液體在輸注時(shí)熱量的丟失，對(duì)輸入的紅細(xì)胞懸液、血漿、晶體、膠體溶液等均用輸液加溫儀加溫，溫度不超過(guò)37 ℃。新肝期缺血-再灌注使大量冷灌注液短時(shí)間內(nèi)流入體內(nèi)，體溫急劇下降，至新肝期5 min 體溫降至最低。此時(shí)輸液加溫裝置的溫度調(diào)節(jié)為41～42 ℃。使用38～40 ℃無(wú)菌等滲鹽水沖洗，沖洗時(shí)間持續(xù)8～10 min；同時(shí)提升室溫；調(diào)節(jié)暖風(fēng)機(jī)溫度為40 ℃。冷藏藥物提前放置室溫后使用，纖維蛋白原使用41 ℃滅菌注射用水配制。隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人的體溫，新肝期后待體溫平穩(wěn)恢復(fù)至36 ℃后，調(diào)節(jié)輸液加溫儀至37 ℃，暖風(fēng)機(jī)溫度調(diào)節(jié)為38 ℃。手術(shù)結(jié)束時(shí)，繼續(xù)采取保溫措施,覆蓋充氣式保溫毯或經(jīng)暖箱加熱至38 ℃的棉被,待體溫恢復(fù)正常后再送監(jiān)護(hù)病房行術(shù)后監(jiān)護(hù)。

1.2.2 觀察組 在體溫管理標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，增加CO2加溫加濕調(diào)節(jié)技術(shù)。將濕化罐應(yīng)用于加溫后CO2氣腹上, 即CO2從氣腹機(jī)出來(lái)后通過(guò)濕化罐進(jìn)行濕化,保證輸出氣體的溫度和濕度。將無(wú)菌的一次性連接管的一端與氣腹機(jī)相連,另一端與滅菌后濕化罐入口相連,濕化罐內(nèi)加入1/2 容量的滅菌注射用水，另一端與一次性氣腹管(可使用一次性無(wú)菌吸引器皮條)相連。氣腹機(jī)CO2溫度調(diào)至37 ℃,達(dá)到預(yù)定溫度。手術(shù)開(kāi)始，切皮后暴露腹腔臟器，外科醫(yī)生立即將CO2氣腹管路放置于腹部的右側(cè)象限并妥善固定。打開(kāi)氣腹機(jī)，加溫加濕的CO2進(jìn)入腹腔。腹腔關(guān)閉之前，CO2系統(tǒng)從腹部移除。肝移植手術(shù)為開(kāi)放手術(shù)，氣腹機(jī)放置于病人的右前方并與濕化罐連接。由于是開(kāi)放的腹腔，只需調(diào)節(jié)氣腹機(jī)的流量為10 L/min。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用鼻咽溫監(jiān)測(cè)技術(shù)，將鼻咽溫監(jiān)測(cè)探頭插入鼻咽部，置入深度為病人鼻翼至耳垂距離（7～10 cm），待溫度讀數(shù)穩(wěn)定后用膠布妥善固定。本研究鼻溫監(jiān)測(cè)探頭的型號(hào)為Drager 5204644。通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)病人的動(dòng)態(tài)血壓變化；統(tǒng)計(jì)病人麻醉蘇醒時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)和術(shù)中出血量。采集鼻溫的時(shí)段為：第1 期+60 min(解剖開(kāi)始后60 min)、第2期+30 min(無(wú)肝期開(kāi)始后30 min)；第3期+5 min(再灌注后5 min)、第3 期+60 min(再灌注后60 min)、體腔關(guān)閉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人相關(guān)指標(biāo)及在肝臟移植手術(shù)開(kāi)始后的5 個(gè)時(shí)間段核心體溫比較（見(jiàn)表2）

表2 病人核心體溫及相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

本研究表明，通過(guò)加溫加濕的CO2對(duì)觀察組的病人腹腔進(jìn)行充氣，可以提高核心溫度。這可能有幾種原因：首先，加濕加溫后的體腔可以大大減少蒸發(fā)的熱損失。其次，當(dāng)腹腔內(nèi)充滿加熱到37 ℃的CO2時(shí)，不僅體溫對(duì)流損耗大大降低，而且由于充滿了加濕后CO2，腹腔內(nèi)CO2對(duì)流產(chǎn)生的熱效應(yīng)比傷口邊緣溫度高；此外，由于CO2的溫室特性,可以通過(guò)輻射減少熱損失，所以加溫加濕后CO2可以提供保溫層有效地隔絕病人。該裝置系統(tǒng)也被心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)用來(lái)預(yù)防動(dòng)脈空氣栓塞[12-13}。當(dāng)CO2吹入傷口腔時(shí)具有比空氣更大的密度，在腹腔內(nèi)發(fā)揮隔熱的作用，可最大限度地減少熱量從身體核心到傷口表面的再分布，提供一個(gè)穩(wěn)定且溫暖潮濕的CO2環(huán)境[14]。

通過(guò)加溫加濕CO2裝置向病人腹腔充氣可提高核心溫度的研究結(jié)果與Frey 等[15]的結(jié)果一致。Frey 等[15]研究對(duì)接受開(kāi)放結(jié)腸手術(shù)的病人進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，當(dāng)使用加溫加濕的CO2時(shí)，平均核心溫度約有0.6 ℃顯著改善。雖然這些變化可能顯得微不足道，但術(shù)中低體溫已經(jīng)證實(shí)與外科傷口感染有關(guān)[16],對(duì)凝血系統(tǒng)也有不良影響，影響血小板功能障礙,術(shù)中出血增加,增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17],在肝移植手術(shù)中，這些對(duì)病人都是致命的。

本研究中兩組都采用了常規(guī)綜合保暖措施，開(kāi)始后60 min 的兩組核心溫度都滿足術(shù)中低體溫的定義。其原因包括病人在術(shù)前皮膚的暴露、消毒液的作用，以及與肝衰竭和全身麻醉相關(guān)的體溫調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)。由于CO2增加核心溫度所需的滯后時(shí)間，在手術(shù)開(kāi)始后60 min 沒(méi)有觀察到核心溫度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再灌注后核心溫度的變化取決于供體肝臟的大小和溫度，以及用于再灌注前沖洗供體肝臟的晶體溶液的溫度和體積。兩組在再灌注時(shí)的溫度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從無(wú)肝期到再灌注后5 min，兩組之間的溫度變化約為0.7 ℃，說(shuō)明加溫加濕的CO2可以降低肝移植術(shù)中低體溫的發(fā)生。同時(shí)兩組對(duì)比術(shù)中出血量，加溫加濕的CO2可以減少肝移植術(shù)中的出血量。

本研究還存在幾個(gè)局限性。首先，樣本規(guī)模較小，在接下來(lái)的研究中將進(jìn)一步增加病例篩選樣本。其次，加溫加濕的CO2存在對(duì)手術(shù)環(huán)境氣溶膠暴露的風(fēng)險(xiǎn)，目前使用該裝置時(shí)醫(yī)生需佩戴防護(hù)面屏，接下來(lái)將進(jìn)一步在此基礎(chǔ)上對(duì)研究進(jìn)行改進(jìn)。