知識轉化理論模式研究進展的范圍綜述

陳佳茵，劉 寧，楊 琳

遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)，廣東 519041

循證實踐（evidence-based practice，EBP）是當今國內外護理學科發(fā)展的關注焦點且發(fā)展迅速[1]。知識轉化（knowledge translation，KT）是全球衛(wèi)生保健關注點，通過轉化，可縮小研究與實踐之間的差距[2]，改變“以經(jīng)驗為主”的護理實踐，規(guī)范護理活動，提升護理服務質量，要求護理人員慎重、準確、明確地將最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人需求相結合，制定個性化的護理計劃和護理措施，不斷改進臨床工作[3-4]。國內外學者對知識轉化理論模式的研究不斷深入，以促進模式的更新與發(fā)展，指導臨床實踐的革新。但將整合的證據(jù)應用于臨床實踐，完成知識的轉化是緩慢且具風險的過程，為推動研究成果向實踐的轉化，需要概念框架和理論模式作為指導，推動證據(jù)有效轉化。本研究選擇14 個常用循證護理實踐模式進行內容及最新應用闡述，即JBI循證衛(wèi)生保健模式、i-PARIHS框架、Johns Hopkins循證護理實踐模式、ARCC 循證實踐模式、Stetler 研究應用模式、Iowa 模式、渥太華研究應用模式（OMRU）、Rosswurm& Larrabee 循證護理實踐模式、KTA 知識轉化模式、ACE Star 模式、復旦循證護理實踐路徑圖、PDCA 模型、McMaster 模型、JBI CLARITY 模型，以期更好地為循證護理實踐變革活動和研究工作的開展提供理論指導，推動循證護理實踐科學、有效地實施[1]，并在此基礎上，提出如何選擇適宜的知識轉化理論模式以促進證據(jù)有效并符合理論的轉化。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中 國 生 物 醫(yī) 學 文 獻 數(shù) 據(jù) 庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為從建庫至2021 年11 月1日。中文檢索詞包括循證護理實踐模式/知識轉化及證據(jù)應用，英文檢索詞包括evidence-based nursing practice model /knowledge transformation and evidence application。以PubMed 為例，檢索策略為：#1 evidencebased practice model OR knowledge transformation and evidence application;#2 nursing;#3 #1 AND #2。

1.2 納入與排除標準 納入標準：包含14 個知識轉化理論模式中的任1 個；研究內容為知識轉化理論模式的內容、更新與應用的原始研究文獻；醫(yī)學類文獻；中英文文獻。排除標準：重復出現(xiàn)文獻；文獻信息不全；應用范圍不是護理領域；國內暫無相關研究應用的模式。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究人員獨立篩選文獻，提取資料信息并進行交叉核對；若有異議的文獻，則與第3 名研究人員共同討論分析，再決定是否納入。資料提取信息主要包括：模式起源與發(fā)展、更新時間和臨床應用。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初檢得到5 335 篇文獻，導入EndNote X9.1 去除重復文獻，獲得3 969 篇；閱讀題目和摘要去除3 815 篇；閱讀全文后排除不相關文獻5 篇、無法獲取全文44 篇、重復及內容相似62 篇、不符合納入標準2 篇，最終共納入41 篇文獻，其中15 篇關于模式的內容介紹，26 篇關于模式的臨床應用。文獻具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 知識轉化理論模式

2.2.1 JBI 循證衛(wèi)生保健模式 該模式于2016 年更新，更新版總結了2005 年—2015 年以該模式為指導的循證實踐活動的研究成果，對其核心要素、宗旨、關鍵步驟及文獻質量評價工具進行了更新和完善，在保持原模式基本框架的基礎上使用了光譜的顏色序列和雙向箭頭，使整體看起來更加地有序、和諧，也能更清晰地展現(xiàn)實踐活動的動態(tài)過程，并強調實踐活動的積極性、主動性[5]。舊版JBI 模式未考慮實踐行為的四大屬性對循證實踐的影響，框架圖未體現(xiàn)出該模式促進全球健康的宗旨，循證實踐每個步驟的內容以及步驟之間的邏輯關系稍顯模糊，因此，2016 版JBI 模式將可行性（feasible）、適宜性（appropriate）、意義（meaningful）以及有效性（effective），即FAME 屬性作為核心內容置于核心位置，將宗旨移至框架圖的最頂端中央位置并作為核心價值觀，對每個步驟的主要內容和相關概念進行了重新梳理，使得邏輯關系更加清晰，并提出每個步驟針對性的、可操作性的實踐方法[5]。2016 版JBI模式為實踐者提供了循證實踐的平臺，為證據(jù)的合成、轉化及應用提供了支撐[5]。該模式已廣泛應用于臨床實踐過程，如無創(chuàng)正壓通氣病人面部壓力性損傷預防[6]、外周靜脈短導管（SPIV）的選擇與置入[7]、護理教育[8]等多個領域，研究結果顯示，在JBI 模式指導下的循證實踐可以規(guī)范護理操作流程，提高護理人員的依從性，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人結局。

2.2.2 i-PARIHS 框架 該模式于2016 年由Alison 等基于PARIHS 應用效果的反饋以及研究者和實踐者的經(jīng)驗進行更新與完善[9]，將PARIHS改進為i-PARIHS（promoting action on research implementation in health services integrated framework），更新版i-PARIHS 框架更加詳細地定義了“證據(jù)的成功應用”，增加了接受者（recipients-individual and collective）這一維度，突出了促進在框架中的重要性，使得框架更具連貫性和全面性，同時保持了框架結構的直觀性，更新后的等式為SI=Facn（I+R+C）[10]。i-PARIHS 框架由PARIHS 框架的三維立體框架改為螺旋線形，PARIHS 三維立體框架中各元素構成為從低到高的直線型，未體現(xiàn)元素之間的關系，而i-PARIHS 框架則為螺旋線型結構更能體現(xiàn)各元素之間相互聯(lián)系，幫助變革促進者理解變革實施的動態(tài)性并提供實際指導[10]。更新的i-PARIHS增加了對各元素理論基礎的論述，其理論基礎覆蓋面較廣泛，并提出研究結果的成功應用需要將變革、接受者以及內外環(huán)境整合在一起[11]。目前i-PARIHS 框架在國內的應用相對較少，在重癥監(jiān)護室（ICU）病人的護理[12]、癌癥病人的護理[13]、靜脈血栓的預防[14]等方面都得到了應用，但是由于該理論框架在國內的應用尚在探索中，影響證據(jù)應用的因素眾多，研究區(qū)域局限以及研究所需時間較長，暫無法確定以i-PARIHS 為概念框架的干預是否能影響病人遠期生存率和生存質量[12-13]。

2.2.3 Johns Hopkins 循證護理實踐模式 該模式于2017 年更新，更新版Johns Hopkins 模式將其概念進行完善與更新，更詳細闡述實踐過程和證據(jù)應用的具體方法、概念模型及工具表，以幫助臨床護士促進證據(jù)轉化與應用[11，14]。舊版Johns Hopkins 循證護理實踐模式將循證護理實踐視為一個開放性系統(tǒng)，由護理實踐、教育和研究3 個基本要素構成模型的基本點，將最佳證據(jù)作為核心元素，并受內因和外因的影響。而新版Johns Hopkins 模式是由相互關聯(lián)的探究、實踐和學習3 個要素組成，為臨床變革提供一個動態(tài)交互式的過程指導臨床實踐[15]。該模式已被廣泛應用于循證護理實踐及護理教育（本科生和研究生等）。該模式指導循證實踐的應用群體廣，可應用于高齡產婦[16]、兒童[17]等，也可用于醫(yī)院管理、慢性病管理[11]等多個護理領域，實踐研究結果顯示，基于該循證護理模式建立的護理流程和采取的護理措施，有利于將最佳證據(jù)應用于臨床，預防并發(fā)癥，緩解病人的緊張情緒，提高病人滿意度[16-17]。

2.2.4 ARCC 循證實踐模式 該模式的核心是培養(yǎng)循證實踐導師，提升臨床醫(yī)護人員的積極主動性，以推動循證實踐的實施和維持，提高病人滿意度，改善病人結局[18]。主要應用于調查研究循證實踐的現(xiàn)狀及分析討論結構化培訓對循證實踐開展的影響。該模式已成功應用于了解循證實踐的開展現(xiàn)狀[19]和培養(yǎng)實踐導師[20]領域。該模式指導下醫(yī)院循證實踐的氛圍、護理人員研究和循證實踐能力不斷提高，進一步帶動護理研究和臨床實踐向前發(fā)展，提高衛(wèi)生保健服務質量[21]。

2.2.5 Stetler 研究應用模式 該模式強調在研究結果的應用過程中結合批判性思維，提高應用過程和使用方法的科學性，并重視研究應用過程的形成性評價及研究應用結果的總結性評價，可以為推動研究證據(jù)向實踐轉化提供概念框架[22]。在證據(jù)應用過程中，要將證據(jù)與環(huán)境、可行性、證據(jù)水平和實踐內容進行分析對比，再決定是否使用[23]。目前，Stetler 循證護理實踐模式多應用于包括產后抑郁、哮喘、譫妄、肥胖、預防尿路感染等的癥狀管理[22]、教育培訓[22]及文獻整合等方面，研究表明，該模式的應用可提高疾病的篩查率，降低疾病的發(fā)生率，提高實踐者的依從性，改善病人的結局，降低不良事件的發(fā)生率。

2.2.6 Iowa 模式 修訂后的Iowa 模式仍然是循環(huán)實踐進程中面向應用的指南。自2017 年更新出版以來，《Iowa 模式修訂本》一直是循證護理下載量最高的文章之一。它已表現(xiàn)出廣泛的流行度，經(jīng)受住了時間的考驗，最重要的是，它已被證明對制定和維持循環(huán)實踐變革起重要作用[24]。該模式通過對用戶和作者的定性訪談，不斷探索模型的應用，可以促進實踐者對模型的了解，并有助于將其引入其他實踐中，有望進一步幫助忙碌的臨床醫(yī)護人員和學者解決臨床問題，并維持循環(huán)實踐以改善病人結局。該模式已應用于護理教育、癥狀管理以及護理管理[25]等實踐活動中，結果表明，在Iowa 模式的指導下，在教育領域促進了護理人員對循證知識及方法的掌握，提高了服務質量，在癥狀管理領域有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，護理管理領域病人及家屬的滿意度明顯提高，促進了病人身心健康[25]。

2.2.7 渥太華研究應用模式 OMRU 包括六大核心元素，即以證據(jù)為基礎的變革、潛在用戶、實踐環(huán)境、變革措施的實施、對變革的接受程度及變革結果[26]。OMRU 關注證據(jù)應用過程，為推動基于證據(jù)的變革提供了廣泛、綜合性的框架[27]，已廣泛應用于臨床實踐，已在壓力性損傷的管理[23]、新生兒轉運交接管理[26]、精神衛(wèi)生管理[23]、社區(qū)護理管理[23]、護理教育管理[28]等領域得到了應用，也可應用于臨床實踐指南的構建。實踐結果表明，OMRM 能夠提供全面、系統(tǒng)化、多元化的研究框架來幫助實踐者進行有效的、可持續(xù)的循證實踐研究，能夠為研究者提供證據(jù)結合臨床情境的應用思路，為實踐者提供推動證據(jù)轉化和維持變革的方向。我國開展證據(jù)應用的最大阻礙是組織系統(tǒng)層面，而相關人群的配合度、價值觀等都會影響實踐過程及效果，因此，需要更深入地研究該模型，使其更適合本國的國情，進一步推動實踐的改革[28]。

2.2.8 Rosswurm & Larrabee 循證護理實踐模式 該模式強調研究者要善于發(fā)現(xiàn)臨床實踐中出現(xiàn)的問題，尋找最新、最佳證據(jù)，并將其與臨床經(jīng)驗相結合，用于指導實踐變革，提高護理質量和臨床決策的準確度[29-30]。在證據(jù)應用中，護理人員可通過評價、分析實踐結果等對實施方案進行周期性的調整，使其適應不同的臨床情境，便于護理人員操作應用，適用于臨床實踐變革。該模式已被廣泛應用于臨床實踐，涉及多個領域，如理論框架構建[29]、評估實踐變革[29]、慢性病人管理[29]、出院計劃的制定[30]等，實踐結果進一步驗證了該模式指導實踐的可行性與有效性。這些循證實踐結果表明，該理論框架在變革實踐過程中能夠有效地指導實踐者通過不斷評估、檢索文獻、結合臨床情境對證據(jù)不斷進行調整，制定和實施循證實踐變革方案，提高護理人員的自主性，以促進變革內容整合到護理實踐中并得以維持[29-30]。

2.2.9 KTA 知識轉化模式 該模式提供了一個綜合性、結構化的指導框架，將知識轉化流程具體化，易于理解和操作，也可應用于復雜的臨床問題[23]。該模式可適用于個人（包括研究者、實踐者、病人等）或組織（衛(wèi)生保健團隊或機構等）。該模式已成功應用于多個領域，如腦卒中康復、癌癥病人的護理、營養(yǎng)管理[31]等，實踐結果表明，KTA 為證據(jù)應用提供了清晰的框架，但是該模式容易導致實踐者機械地進行知識轉化而未考慮臨床情境的差異性，因此在證據(jù)轉化過程中，強調證據(jù)的適宜性與動態(tài)性，應結合臨床情境對證據(jù)進行篩選剔除，只保留高質量的證據(jù)，研究者和實踐者間應加強交流與協(xié)調合作，加強應用過程的動態(tài)評估和干預，及時發(fā)現(xiàn)問題和阻礙因素，促進最佳證據(jù)的更新持續(xù)轉化，維持證據(jù)轉化的成果[31-32]。

2.2.10 ACE Star 模式 該模式強調可被直接利用的證據(jù)形式能直接影響臨床決策和實踐過程及結果[23]。對比其他實踐模式，該模式更為清晰、簡潔地闡述了證據(jù)轉換和應用的過程，更加利于臨床護士了解應用。目前，該模式主要用于護理教育培訓[33]（包括本科生、研究生、臨床護士等）、臨床護士管理以及藥物的管理[34]等方面，研究顯示，以ACE Star 模式為指導開展培訓和臨床管理，在一定程度上提高了護士的認知能力和循證實踐能力，有助于解決臨床難題，提高護理服務質量，但是對于科研基礎薄弱的臨床護士，該模式的適用性不強，因此需要制定專業(yè)性的培訓課程，促進成果的轉化和應用[33]。

2.2.11 復旦循證護理實踐路徑圖 復旦循證護理實踐路徑圖是由復旦大學JBI 循證護理合作中心主任胡雁教授及其團隊在多年循證理論及實踐研究的基礎上于2005 年提出，旨在為促進證據(jù)傳播及臨床應用提供框架和路徑[2]。該路徑圖提出循證護理實踐是一個不斷循環(huán)的過程,包括證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應用4 個環(huán)節(jié)。明確實踐問題獲取證據(jù),推動證據(jù)傳播和應用,并進行效果評價，將存在的問題轉入下一個循環(huán)或開展原始研究。該路徑圖可指導護理研究者及實踐者用評判性思維正確分析護理問題,通過科學的路徑、有效的資源利用、理性的判斷，促進科學有效的護理決策[35]。

2.2.12 PDCA 模式 PDCA 模型是由復旦大學JBI循證護理合作中心周英鳳等[27]提出，該模式圖是國內首次將循證理念與持續(xù)質量改進相融合，改進以往持續(xù)性質量改進方法決策缺乏證據(jù)支持的弊端，以持續(xù)質量管理PDCA 循環(huán)原則作為指導，促進行為的維持，該循環(huán)包括證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)植入和效果評價4 個步驟，以證據(jù)作為臨床決策和質量管理的依據(jù)，將循證理念與持續(xù)質量改進相結合，搭建了證據(jù)和實踐之間的橋梁，為推動證據(jù)應用促進臨床質量持續(xù)改進提供思路和方法[27,36]，引導臨床護理人員以臨床護理中的問題為基點，尋找證據(jù)，在證據(jù)的基礎上實施變革，并觀察變革效果，不斷循環(huán)，定期進行臨床審查和反饋以獲得最佳實踐標準，有效推動循證實踐的開展，不斷提高護理質量[36]。該模式已應用于如口服華法林病人抗凝管理[37]、血液透析病人透析期間體重增加的管理[38]等，均表明該模式能顯著改進臨床護理質量，規(guī)范護士的循證實踐行為及改善病人結局。

2.2.13 McMaster 模式 McMaster 模式由麥克馬斯特大學的教授[39]在20 世紀60 年代提出，結合了其他模型（如Bowen 模型）的優(yōu)點，為家庭治療領域提供了一種全面的方法。該模式是一種評估家庭功能的院外治療模式，家庭功能會影響病人的心理狀態(tài)，因此在治療過程中要加強醫(yī)護人員與病人及其家屬的交流與溝通，發(fā)現(xiàn)并解決家庭中存在的問題，幫助病人及家屬緩解心理壓力，從而提高病人的家庭功能[40-41]。該模型多用于了解家庭相關的結構、組織和互動模式，分為6 個維度：①確定并解決問題；②家庭成員之間信息交換的關系；③評估家庭方法在分配和執(zhí)行任務方面的效率；④情緒反應，指家庭成員在不同刺激條件下對適當情緒的反應能力；⑤情感投入，指的是家庭對彼此的興趣、關注和投入；⑥行為控制，描述了個人標準自由度。隨著該模式的不斷發(fā)展完善，已經(jīng)形成一套比較系統(tǒng)的評價治療模式且已經(jīng)廣泛應用于多個國家和地區(qū)的精神科病人[40]、不孕癥病人[39]及癌癥病人[41]等的治療中及臨床研究。多項研究表明，McMaster 模式指導下的家庭治療，能夠顯著改善病人的家庭功能，提高病人的依從性和生存質量，維持家庭的穩(wěn)定性，值得進一步深入研究和增加臨床研究應用，具有較高的臨床應用價值。

2.2.14 JBI CLARITY 模式 該模式由JBI 循證衛(wèi)生保健中心基于臨床質量審查項目提出，強調質量改進是一個循環(huán)反復的過程，不斷發(fā)現(xiàn)和克服障礙因素并促進實踐變革[35]。該模式旨在幫助參與者發(fā)現(xiàn)改善證據(jù)應用的方法及理解在護理過程中，臨床領導力與管理變革之間的密切關系，為證據(jù)的臨床應用提供了結構化方法和步驟。包括明確問題、領導力支持、實踐現(xiàn)狀評估、證據(jù)檢索與現(xiàn)狀審查、實施實踐變革、定期變革審查、評價變革影響等7 個步驟。該模式在我國的應用還處于研究探索階段，通過檢索尚未能找到更多可供參考文獻，因此對其應用效果還有待進一步研究。

3 小結

本研究對14 個知識轉化理論模式的更新內容與臨床應用進展進行了范圍綜述，通過綜述可以發(fā)現(xiàn)每個模式的應用環(huán)境、應用條件、實施步驟以及優(yōu)缺點各不相同，各模式總結見表1。但大多數(shù)模式內容均包含以下步驟：①發(fā)現(xiàn)臨床問題；②尋找最佳證據(jù)；③證據(jù)評價；④實施實踐變革；⑤效果評價等[1]。推動知識轉化的理論模式有上百種，通過研究，研究者為選擇合理、有效的理論模式指導證據(jù)轉化提出了6 個評價標準，分別是穩(wěn)健性（robust）、邏輯性（logical）、普適性（generalizable）、驗證性（testable）、有用性（useful）、適宜性（appropriate）。使用知識轉化理論模式時不僅要求研究者要全面了解該理論模式發(fā)展的背景，理解各模式的概念內涵及各模式間的邏輯關系，了解其應用現(xiàn)狀及局限性，還要求研究者能靈活地將理論應用于不同的臨床情境，并創(chuàng)造性引入可操作性強的方法，在實踐中對該理論模式進行驗證和評價，推動以理論指導實踐、以實踐促進理論完善和發(fā)展的良性循環(huán)，增加理論模式的適用性[27]。目前，我國的循證護理實踐仍處于初步發(fā)展階段，系統(tǒng)應用循證實踐模式的護理項目仍較少，在循證實踐過程中，要求實踐者和研究者明確循證實踐的目標和臨床應用情境，充分評估循證實踐的促進因素和阻礙因素，在評價各模式優(yōu)缺點的基礎上，根據(jù)研究方向選擇適宜的模式并制定實施方案，推進循證實踐，保持實踐的科學性和持續(xù)性，推動護理這一門學科朝著科學化、專業(yè)化的方向發(fā)展[11,23]，進一步推動相關循證實踐模式在我國的普及和發(fā)展。

表1 循證知識轉化和證據(jù)應用過程的循證實踐模式