麻醉恢復(fù)室內(nèi)病人術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素分析

賈鵬云，陳 佳，張偉業(yè)，王利利，郭錦麗，原大江

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 030000

盡管譫妄是一種常見的疾病，可能帶來住院病人死亡率上升、長期認(rèn)知能力下降、喪失自主能力等嚴(yán)重后果，但目前仍然沒有得到充分的認(rèn)識(shí)、理解和管理[1-4]。譫妄不僅危及病人軀體健康，對其本人和親屬也會(huì)帶來心理困擾。另外，譫妄也嚴(yán)重影響短期或長期的術(shù)后轉(zhuǎn)歸,例如住院時(shí)間延長、需要更高級別的護(hù)理[5-7]。有證據(jù)表明，譫妄可對病人造成遠(yuǎn)期影響，比如大腦功能失調(diào)、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[8-10]。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急診手術(shù)和某些手術(shù)過程等[11-16]?，F(xiàn)有報(bào)道對術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）的發(fā)生率有較大差異，某些特定人群的發(fā)生率高達(dá)80%[17]。目前，POD 數(shù)據(jù)多來源于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、老年病人、心臟手術(shù)或關(guān)節(jié)術(shù)后病人，但對于剛經(jīng)歷麻醉及手術(shù)過程且病種多元化的麻醉恢復(fù)室內(nèi)（PACU）病人發(fā)生POD 的研究較少[18-20]。本研究對5 215 例擇期手術(shù)后駐留PACU的病人進(jìn)行譫妄發(fā)生率調(diào)查及其影響因素分析，旨在了解PACU 內(nèi)發(fā)生POD 的流行病學(xué)特征，為臨床預(yù)防POD 提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2019 年9 月1 日—2020 年8 月30 日的5 215 例術(shù)后病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)外科的非心臟手術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU 的成人病人。本研究得到山西醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019YX252）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 所有研究對象的POD 評估使用譫妄篩查量表（NU-DESC）[21]和鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS），評估時(shí)點(diǎn)均為病人從手術(shù)室進(jìn)入PACU 即刻（T1）和從PACU 轉(zhuǎn)往外科住院病房的時(shí)刻（T2）。同時(shí)記錄病人的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級、PACU 停留時(shí)間、年齡、性別、手術(shù)種類/時(shí)長，以及麻醉類型和時(shí)間等信息。NU-DESC總分≥2分，同時(shí)RASS評分在-2～2 分的病人，視為存在排除鎮(zhèn)靜因素的POD。本次調(diào)查涵蓋骨科、普外科、婦科、血管外科、泌尿外科和耳鼻喉科術(shù)后病人，對PACU 內(nèi)發(fā)生POD 病人的臨床處理由麻醉醫(yī)師決定。PACU 內(nèi)病人轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：病人呼吸狀態(tài)正常；有維護(hù)和保護(hù)氣道的能力；無需支持且可處于循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)，無明顯出血；疼痛和惡心控制良好；無急需處理的外科并發(fā)癥；脊髓麻醉后，感覺平面在T10以下。

1.3 麻醉管理 麻醉方式由麻醉醫(yī)師確定。術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h 禁食無渣液體。苯二氮?類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物或抗膽堿類等術(shù)前用藥的使用由麻醉醫(yī)師決定。麻醉誘導(dǎo)和維持使用丙泊酚，術(shù)中鎮(zhèn)痛使用芬太尼或瑞芬太尼，術(shù)后鎮(zhèn)痛使用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥物靜脈給藥。麻醉深度使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用條件Logistic回歸并采用逐步回歸篩選自變量，分析POD 的相關(guān)影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人NU-DESC、RASS 評分情況 5 215 例病人中，T1 時(shí)刻N(yùn)U-DESC 評分≥2 分者44 例，其中RASS評分≤-2 分或≥2 分者17 例，即排除鎮(zhèn)靜因素，發(fā)生POD 者27 例，發(fā)生率為0.52%。T2 時(shí)，NU-DESC 評分≥2 者2 例，其RASS 評分為0 分，排除鎮(zhèn)靜因素的POD 發(fā)生率為0.04%。具體見表1。

表1 病人NU-DESC、RASS 評分情況 單位：例

2.2 影響術(shù)后病人POD 發(fā)生情況的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，PACU 停留時(shí)長越長，病人發(fā)生譫妄的可能性越大（χ2=5.75，P=0.017），見表2。

表2 術(shù)后病人POD 發(fā)生情況的單因素分析 單位：例

2.3 POD 發(fā)生情況影響因素的病例對照研究 因發(fā)生POD 的研究對象較少，為進(jìn)一步提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能，本研究將性別和年齡作為匹配因素進(jìn)行了1∶4 匹配的病例對照研究，其中POD 組27 例，對照組108 例。結(jié)果顯示，不同ASA 分級和PACU 停留時(shí)長差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后譫妄組和對照組麻醉及手術(shù)情況比較

2.4 影響POD 發(fā)生情況的多因素分析 以ASA 分級、麻醉前用藥類型、麻醉方式、麻醉時(shí)長、手術(shù)時(shí)長、PACU 停留時(shí)長、手術(shù)類型（考慮到麻醉前用藥類型、麻醉方式、麻醉時(shí)長、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)類型對POD 發(fā)生有重要影響，故將其納入）作為自變量，進(jìn)行條件Logistic 回歸分析，變量賦值見表4。結(jié)果顯示，ASA 分級及PACU 停留時(shí)長是術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。ASA 分級為2 級的病人發(fā)生POD 的風(fēng)險(xiǎn)是ASA 分 級 為1 級 的6.503 倍，ASA 分 級 為3 級 及 以 上的病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)是ASA分級為1級病人的7.754倍。見表5。

表4 賦值說明

表5 影響POD 發(fā)生情況的Logistic 回歸分析

3 討論

盡管醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對譫妄的描述史已逾千年，但直到現(xiàn)在，臨床仍然無法適當(dāng)?shù)刈R(shí)別、評估或管理譫妄。譫妄的危險(xiǎn)因素分為易感因素和誘發(fā)因素兩類，常見的易感因素包括老年、癡呆（往往未得到臨床確診）、功能性殘疾和合并癥高疾病負(fù)荷。男性、視力和聽力低下、抑郁癥狀、輕度認(rèn)知障礙、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常和酗酒與譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。最常報(bào)道的誘發(fā)因素包括藥物（尤其是鎮(zhèn)靜催眠藥和抗膽堿能藥）、手術(shù)、麻醉、疼痛程度高、貧血、感染、急性疾病和慢性病急性加重[17]。

本研究針對擇期手術(shù)后病人在PACU 內(nèi)發(fā)生POD 進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對POD 的判定采用了NU-DESC 評分[21]。相比國外相關(guān)研究[5-6,22]，本研究結(jié)果顯示，在排除鎮(zhèn)靜因素后，PACU 內(nèi)POD 發(fā)生率較低（T1 時(shí)0.52%，T2 時(shí)0.04%）。本研究中觀察到較低的POD 發(fā)生率，其主要原因可能和病人來源有關(guān)。有報(bào)道老年骨科腫瘤病人在PACU 中的譫妄發(fā)生率接近50%[23]；還有報(bào)道在PACU 中使用NU-DESC 評估的譫妄發(fā)生率為25%，在其病人的ASA 分級中，75%的病人為1 級或2 級[13]。相比這些高風(fēng)險(xiǎn)人群，本研究對象狀態(tài)相對較好，這個(gè)可反映在ASA 分級上：本研究中91.3%的病人ASA 分級為1 級或2 級。與Winter 等[21]研究相比（POD 發(fā)生率為4.3%），本研究結(jié)果顯示更低的POD 發(fā)生率,也許與本研究的研究對象年齡相對較小以及排除鎮(zhèn)靜因素影響有關(guān)。

PACU 內(nèi)病人的POD 評估更多情況下可能需面對那些定向力沒有完全恢復(fù)或仍有輕度鎮(zhèn)靜的術(shù)后病人。因此，Haenggi 等[17]強(qiáng)調(diào)對術(shù)后譫妄的評估中，病人的鎮(zhèn)靜評分是其中重要的組成部分。一項(xiàng)對重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)病人的調(diào)查顯示，如果僅使用譫妄評估量表（CAM-ICU）進(jìn)行調(diào)查，53%的病人伴發(fā)譫妄，但如果排除鎮(zhèn)靜病人（RASS 評分-2 分或-3 分），譫妄發(fā)生率為31%[17]。本研究中，在NU-DESC 評分的同時(shí)記錄了病人的RASS 評分，從結(jié)果來看，排除鎮(zhèn)靜因素后的譫妄發(fā)生率下降。考慮到全身麻醉后恢復(fù)初期病人本身即易處于譫妄狀態(tài)，隨著麻醉后的時(shí)間延長而譫妄的發(fā)生率也會(huì)隨之下降[17]，本研究結(jié)果也證實(shí)了上述判斷。值得注意的是，在本研究的全部病例中，排除鎮(zhèn)靜因素，病人T2 時(shí)刻的NU-DESC 評分≥2 分的只有2 例，意味著絕大多數(shù)入PACU 譫妄病人從譫妄狀態(tài)中恢復(fù)，提示PACU 內(nèi)發(fā)生的POD 大多數(shù)是迅速可逆的。

本次調(diào)查所涉及的不同手術(shù)類型病人POD 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，麻醉前用藥也對病人在PACU 內(nèi)POD 的發(fā)生沒有顯著影響。本研究結(jié)果顯示，病人ASA 分級和PACU 內(nèi)停留時(shí)長是發(fā)生POD 的危險(xiǎn)因素。關(guān)于ASA 分級，即病人自身的軀體健康狀態(tài)是導(dǎo)致發(fā)生POD 的因素之一。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生POD 的病人PACU 停留時(shí)長顯著長于沒有伴發(fā)POD 的病人，而PACU 內(nèi)停留時(shí)長取決于病人從手術(shù)及麻醉中恢復(fù)的時(shí)間，也就是說，手術(shù)和麻醉經(jīng)歷對病人的影響可能是導(dǎo)致病人發(fā)生POD 的因素之一。本研究結(jié)果中，發(fā)生POD 的病人麻醉時(shí)長和手術(shù)時(shí)長均長于未發(fā)生POD 的病人，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析認(rèn)為這與本研究中較低的POD 發(fā)生率相關(guān)的樣本量不足有關(guān)。類似的因素還有年齡，本研究中，75歲以上人群的POD 發(fā)生率為1.38%，明顯高于75 歲以下人群的POD 發(fā)生率（0.48%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉管理方面，相比在本研究中使用丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，Radtke 等[19]的研究中半數(shù)病人使用吸入麻醉藥物維持，Neufeid 等[22]使用吸入麻醉維持者超過90%。無論全身麻醉還是區(qū)域麻醉，本質(zhì)上都是通過藥物阻斷人體對外界刺激信號(hào)的感知，其本身對人體來說是一個(gè)非正常的生理過程。麻醉藥物是否會(huì)對大腦功能造成近期或遠(yuǎn)期影響，一直以來都是學(xué)術(shù)界探討或爭議的課題。本研究結(jié)果提示，PACU 駐留時(shí)長是發(fā)生POD 的危險(xiǎn)因素，但由于麻醉管理不在本次調(diào)查的控制程序內(nèi)，所以尚不能對麻醉藥物是否影響術(shù)后短期認(rèn)知功能做出評論。

4 小結(jié)

本研究提示，PACU 內(nèi)POD 發(fā)生率較低且多數(shù)是迅速可逆的，原因可能與PACU 內(nèi)病人組成多樣、擇期手術(shù)病人相對健康，以及術(shù)后鎮(zhèn)靜的延續(xù)等多種因素有關(guān)。病人ASA 分級和PACU 停留時(shí)長是PACU 內(nèi)發(fā)生POD 的危險(xiǎn)因素。但本研究未做不同麻醉藥物影響PACU 內(nèi)發(fā)生POD 的病例對照分析，以及對病人的病史（諸如有無乙醇或藥物濫用史）進(jìn)行分層分析[24]。未來對上述因素的分析，有助于更全面地認(rèn)識(shí)PACU 內(nèi)POD 的流行病學(xué)特點(diǎn)。