腦出血術(shù)后病人肺部感染危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建

李景余，臧麗麗，呂慧靜，孟慶慧

濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 261053

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）又稱出血 性腦卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血[1]。據(jù)調(diào)查，我國腦卒中病死率為106/10 萬，居我國疾病死因首位[2]，其中腦出血占腦卒中比例高達(dá)17.1%～55.4%[3]，常表現(xiàn)為起病急驟、病情兇險(xiǎn)，是致殘率、死亡率最高的一種卒中亞型[4]。目前，腦出血治療方法主要以手術(shù)為主，腦通過快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，最大限度地減輕對腦組織的損傷程度[5]。由于病人術(shù)后長期臥床，加之疾病本身及后續(xù)治療的影響，肺部感染為腦出血術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～22%[6]。研究表明，肺部感染后細(xì)菌毒素的損害及有效的氣體交換降低，造成腦組織進(jìn)一步缺氧及形成繼發(fā)性損傷，延長住院時(shí)間，極大地影響了病人預(yù)后[7]。鑒于此，本研究擬分析腦出血術(shù)后病人臨床資料，構(gòu)建腦出血術(shù)后病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床實(shí)踐參考，以預(yù)防和減少肺部感染的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究的方法，選取2019 年1 月—2020 年12 月濰坊市某三級甲等醫(yī)院的腦出血術(shù)后病人298 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 等檢查確診為腦出血；住院時(shí)間＞48 h；行手術(shù)治療；入院時(shí)無肺部感染跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形、腫瘤引起的腦出血；凝血機(jī)制障礙、出血傾向；嚴(yán)重肝、腎功能不全；妊娠哺乳期婦女。根據(jù)樣本量應(yīng)為因子數(shù)的5～10倍，本研究共24 個(gè)變量，因此樣本量應(yīng)為120～240 例，考慮到病人失訪等各種因素，再適當(dāng)增加20%的樣本量，最終納入病人298 例。根據(jù)7∶3 的比例將298 例腦出血術(shù)后病人隨機(jī)分為模型組209 例和驗(yàn)證組89 例，模型組和驗(yàn)證組分別按是否發(fā)生肺部感染分為感染組和非感染組。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]進(jìn)行，病人出現(xiàn)以下5 項(xiàng)中任意3 項(xiàng)即可診斷：①出現(xiàn)咳嗽、膿痰或原有呼吸道癥狀加重；②體溫≥38.5 ℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；③體格檢查有干濕啰音或肺實(shí)變體征；④胸部X 線片呈炎性改變；⑤痰培養(yǎng)病原菌呈陽性。

1.2 觀察指標(biāo) 通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)并咨詢相關(guān)專家，自制腦出血術(shù)后病人肺部感染危險(xiǎn)因素調(diào)查表，內(nèi)容包括：①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；②既往史及相關(guān)并發(fā)癥，包括心臟病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史、吸煙史；③入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室資料，包括血小板、血紅蛋白、血清鈉、血清鉀、活化部分凝血活酶時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖等；④圍術(shù)期資料：住院時(shí)間、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級、出血部位、平均動(dòng)脈壓、術(shù)前心率、麻醉時(shí)間、氣管切開、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若資料不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素Logistic 回歸有顯著性差異的變量納入多因素Logistic 回歸分析，得出肺部感染危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并運(yùn)用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評價(jià)模型的擬合優(yōu)度，采用受試者工作 特 征(receiver operating characteristic，ROC)曲 線 及曲線下面積(area under the curve，AUC)檢測該模型的預(yù)測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響腦出血術(shù)后病人發(fā)生肺部感染的單因素分析 模型組209 例病人，發(fā)生肺部感染36 例，感染率為17.22%。模型組中感染組和非感染組病人在年齡、術(shù)前GCS 評分、ASA 分級、氣管切開、術(shù)前心率＞100/min比例、留置胃管、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腦出血術(shù)后病人肺部感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

（續(xù)表）

2.2 影響腦出血術(shù)后病人肺部感染的多因素分析 將在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析。腦出血術(shù)后病人肺部感染的多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前GCS 評分（OR=2.394）、ASA 分級（OR=1.962）、留置胃管（OR=2.321）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=1.709）、機(jī)械通氣時(shí)間（OR=4.345）為腦出血術(shù)后病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。變量賦值見表2，多因素分析結(jié)果見表3。根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果，得到腦出血術(shù)后病人發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型：Logit（P）=-3.591+0.873×術(shù)前GCS評分+0.674×ASA分級+0.842×留置胃管+0.536×白細(xì)胞計(jì)數(shù)+1.469×機(jī)械通氣時(shí)間。

表2 變量賦值表

表3 腦出血術(shù)后病人肺部感染的多因素Logistic 回歸分析

2.3 腦出血術(shù)后病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)測效果分析 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)和ROC 曲線驗(yàn)證模型的擬合優(yōu)度和區(qū)分度。經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，χ2=6.889，P=0.549，提示模型擬合優(yōu)度良好；根據(jù)預(yù)測模型公式計(jì)算得出，ROC 曲線下面積為0.748[95%CI(0.664,0.833)，P＜0.001]，說明模型預(yù)測的真實(shí)度較好，見圖1。ROC 曲線的約登指數(shù)為0.462，靈敏度為0.861，特異度為0.601。

圖1 腦出血術(shù)后病人肺部感染模型組ROC 曲線

2.4 腦出血術(shù)后病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的驗(yàn)證 89 例驗(yàn)證組腦出血術(shù)后病人，本模型預(yù)測15 例病人發(fā)生肺部感染，74 例病人未發(fā)生肺部感染，實(shí)際結(jié)果為18 例發(fā)生肺部感染，71 例未發(fā)生肺部感染。結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.718[95%CI(0.626,0.810)]，P＜0.001，約登指數(shù)為0.466，靈敏度為0.852，特異度為0.690，準(zhǔn)確率為72.0%。模型經(jīng)Hosmer-Lemeshow 檢 驗(yàn)，差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(χ2=6.551，P=0.553)，表明該模型擬合度較好。見圖2。

圖2 腦出血術(shù)后病人肺部感染驗(yàn)證組ROC 曲線

3 討論

3.1 腦出血術(shù)后病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型建立的意義 由于人口老齡化、高血壓等危險(xiǎn)因素的持續(xù)高流行率，腦出血的發(fā)病率及患病率呈現(xiàn)不容樂觀的增長趨勢。研究表明，腦出血總病死率可達(dá)到40%以上，且只有12%～39%的病人在后期可以實(shí)現(xiàn)生活自理[9]。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法能明顯提高腦出血病人的治療效果，但腦出血病人伴有意識(shí)障礙及免疫力低下，因此術(shù)后極易被病原菌侵襲發(fā)生感染[10]。本研究顯示，腦出血術(shù)后病人肺部感染發(fā)生率為17.22%，低于以往同類報(bào)告的結(jié)果18%[11]。肺部感染一旦發(fā)生，極不利于病人預(yù)后，尤其對于高齡病人，大部分臨床結(jié)局以死亡為主[12]。本研究通過構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，早期識(shí)別腦出血術(shù)后發(fā)生肺部感染的高危人群，通過優(yōu)化護(hù)理措施降低肺部感染發(fā)生率，提高病人的生存質(zhì)量。

3.2 腦出血術(shù)后病人肺部感染的危險(xiǎn)因素

3.2.1 術(shù)前GCS 評分 本研究顯示，GCS 評分是腦出血術(shù)后病人發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.394），并且隨著GCS 評分降低，肺部感染的發(fā)生率有增加趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，GCS 評分≤8 分的腦出血病人肺部感染的概率為70.25%[13]。GCS 評分與腦出血病人預(yù)后密切相關(guān)[14]，評分越低，代表意識(shí)障礙越嚴(yán)重，出血形成的血腫對周圍神經(jīng)組織的壓迫越明顯，導(dǎo)致咳嗽反射和吞咽反射受到明顯抑制，造成誤吸、氣管內(nèi)痰液排出困難，發(fā)生肺部感染[15]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以GCS 評分為依據(jù)，嚴(yán)密監(jiān)測重度意識(shí)障礙病人生命體征及肺部變化，提前采取針對性措施以降低肺部感染發(fā)生率。

3.2.2 ASA 分級 本研究顯示，ASA 分級是腦出血術(shù)后病人發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.962）。根據(jù)病人身體狀況進(jìn)行ASA 分級，分級越高，機(jī)體器官功能越差，且存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病如肝腎功能不全等[16]，病人對手術(shù)創(chuàng)傷耐受性越差，防御能力降低，易導(dǎo)致肺部感染，與相關(guān)研究結(jié)果[17]一致。這提示護(hù)理人員對ASA 分級較高的病人應(yīng)做到定時(shí)翻身、叩背或借助機(jī)械輔助排痰，指導(dǎo)病人合理排痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，最大限度地預(yù)防肺部感染。

3.2.3 留置胃管 本研究顯示，留置胃管是腦出血術(shù)后病人發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，留置胃管病人發(fā)生肺部感染是其他病人的2.321 倍（OR=2.321），與李倩等[18]的研究結(jié)果相似。腦出血術(shù)后病人長期留置胃管使食物、痰液等在口咽部滯留，因咳嗽或體位改變使帶有細(xì)菌的附著物易誤吸至氣管，增加肺部感染的概率[19]；為預(yù)防潰瘍及出血，術(shù)后會(huì)給予抑酸劑，導(dǎo)致胃液堿化，上消化道細(xì)菌增多，細(xì)菌沿鼻胃管向上逆行至口咽部，而口咽部細(xì)菌是肺部感染發(fā)生的相關(guān)因素[20]。對留置胃管病人，應(yīng)提高病人仰臥角度，防止胃液反流，鼻飼前吸盡痰液及分泌物，抽吸胃液檢查；定期進(jìn)行口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌數(shù)量。

3.2.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 本研究顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是腦出血術(shù)后病人發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高病人發(fā)生肺部感染是其他病人的1.709 倍（OR=1.709）。Yangn 等[21]認(rèn)為，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)，可能與病人交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病人血常規(guī)等指標(biāo)變化，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，合理使用抗菌藥物。

3.2.5 機(jī)械通氣時(shí)間 本研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間是腦出血術(shù)后病人發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣時(shí)間長的病人發(fā)生肺部感染是其他病人的4.345倍（OR=4.345），與Hinduja 等[22]研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣后上呼吸道自然保護(hù)屏障遭到破壞，外部細(xì)菌在口咽部繁殖，細(xì)菌隨空氣進(jìn)入下呼吸道，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染[23]；呼吸機(jī)輔助呼吸病人咳嗽反射處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法自主排除痰液，痰液滯留于肺部利于細(xì)菌繁殖，增加肺部感染發(fā)生率[24]。因此，護(hù)理人員要定時(shí)更換消毒呼吸機(jī)管道，避免細(xì)菌滋生，使用前將氣體完全濕化，減少細(xì)菌吹入，降低肺部感染發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究表明，術(shù)前GCS 評分、ASA 分級、留置胃管、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間為腦出血術(shù)后病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。構(gòu)建的Logistic 回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能較好地預(yù)測腦出血術(shù)后病人肺部感染的發(fā)生，為醫(yī)護(hù)人員識(shí)別發(fā)生肺部感染的高危人群提供有價(jià)值的參考和評估工具，早期采取針對性預(yù)防措施，降低肺部感染發(fā)生率。不足之處在于本研究為回顧性研究，只收集1 所醫(yī)院病人的資料，樣本量偏小，可能存在信息偏倚。未來需進(jìn)行多中心、大樣本量驗(yàn)證研究，以提高模型的準(zhǔn)確度。