個體化PEEP對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者肺部含氣量的影響

黃 穎 劉海瑞 謝 紅

近年來隨著腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用愈發(fā)的普及，腹腔鏡狀態(tài)下的人工氣腹，會導(dǎo)致腹內(nèi)壓的增高，膈肌上抬，使得胸壁的順應(yīng)性減低以及肺的功能殘氣量下降，從而加重全身麻醉患者肺不張的發(fā)生、發(fā)展[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肺保護性通氣策略可以有效減少肺不張的發(fā)生，尤其是呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)的使用，可以代償性提供壓力給已經(jīng)塌陷的肺泡，促使其復(fù)張，改善肺血流動力學(xué)和減少肺內(nèi)血管分流[2,3]。由于臨床上患者存在個體化的差異，經(jīng)驗性的PEEP設(shè)定往往并不能適用于所有患者[4]。因此本研究通過肺部超聲來觀察滴定個體化PEEP對行全身麻醉腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)后肺部含氣量的影響，用來指導(dǎo)臨床進一步優(yōu)化肺保護性通氣策略。

資料與方法

1.一般資料：本研究已獲得蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(倫理學(xué)批號：JD-LK-2018-077-01)，且患者或其家屬均簽署知情同意書。選取筆者醫(yī)院2020年6～10月?lián)衿谛腥砺樽硐赂骨荤R下膽囊切除手術(shù)患者80例，年齡18～64歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI 18.5～28.0kg/m2。排除標準：①術(shù)前合并有呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、慢性支氣管炎哮喘、肺大皰、近期有上呼吸道感染等；②合并其他心臟、腦血管疾病患者；③既往有胸部手術(shù)史；④患者拒絕參與研究。剔除標準：①滴定個體化PEEP時，氣道壓峰值大于40cmH2O；②手術(shù)時間大于2h；③中轉(zhuǎn)開腹；④術(shù)中出血多；⑤嚴重皮下氣腫等并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組40例。

2．麻醉方法：患者入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護，無創(chuàng)袖帶血壓、SpO2，純氧面罩吸氧，氧流量6L/min，充分去氮給氧后，予依托咪酯0.2～0.3mg/kg,芬太尼4～7μg/kg,羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg后行快速誘導(dǎo)氣管插管，后連接呼吸機行機械通氣。術(shù)中維持：靜脈泵注丙泊酚3～4mg，瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)。機械通氣參數(shù)：容量控制模式，潮氣量6ml/kg(理想體重),吸呼比1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率使得PETCO2在30～40mmHg。建立氣腹5min后，試驗組從PEEP 0cmH2O開始遞增，每次增加2cmH2O，每次維持時間1min，并記錄當(dāng)前患者的肺動態(tài)順應(yīng)性(dynamic pulmonary compliance, Cdyn)，選擇Cdyn最大時的PEEP值作為該患者的個體化PEEP，并設(shè)定至手術(shù)結(jié)束。對照組則經(jīng)驗性設(shè)定PEEP為5cmH2O至手術(shù)結(jié)束。理想體重公式：男性(kg)=[身高(cm)-152.4]×0.91+50；女性(kg)=[身高(cm)-152.4]×0.91+45.5。

3.觀察指標：肺部超聲圖像的采集工作分別是在術(shù)前(T1)，拔除氣管導(dǎo)管后30min(T2)以及術(shù)后20～30h(T3) 3個時間點進行，采集圖像的超聲探頭均為頻率為(2～5)MHz的低頻凸陣探頭。超聲檢查局域采用12分區(qū)法檢查[5,6]：首先是以雙側(cè)腋前線、腋后線為分隔，將全部肺臟分為前、側(cè)、后3個區(qū)域，再以雙側(cè)乳頭連線或前胸第4肋間隙水平為界限將前、側(cè)、后3個肺區(qū)分為左上前區(qū)、左下前區(qū)、左上側(cè)區(qū)、左下側(cè)區(qū)、左上后區(qū)、左下后區(qū)、右上前區(qū)、右上后區(qū)、右上側(cè)區(qū)、右下側(cè)區(qū)、右上后區(qū)、右下后區(qū)。分別在T1、T2、T33個時間點對上述全肺12個區(qū)域進行超聲影像資料的采集，采集時對每個區(qū)域均至少保存15s影像資料或者多張能反映該區(qū)域肺部含氣量改變的圖片。

4.肺部超聲評分標準：經(jīng)查閱相關(guān)文獻[6,7]，本研究采用一種半定量的評分標準來為所采集的各區(qū)域肺部超聲影像進行評分，并根據(jù)肺部超聲評分(lung ultrasound score，LUS)來判斷肺部含氣量降低的嚴重程度。單個區(qū)域的肺部超聲評分分值為0～3分，全肺共12個區(qū)域，即全肺LUS評分總分為0～36分，其中0分為肺含氣量正常，分值越高，則代表肺含氣量減低越明顯(表1)。

表1 肺部超聲評分標準

結(jié) 果

1.兩組患者一般情況比較:兩組患者性別、年齡、ASA分級、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

表2 兩組間一般情況比較

2.兩組間患者術(shù)中情況的比較：在本研究過程中，試驗組滴定的個體化PEEP值為13.20±5.17cmH2O(表3)，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)；兩組間機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表3 試驗組不同PEEP值時Cdyn的變化

表4 兩組間術(shù)中情況比較

3.試驗組與對照組不同時間點的LUS比較：與T1時間點比較，試驗組和對照組在T2、T3時間點均有不同程度肺含氣量減少的情況出現(xiàn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，表明無論是試驗組還是對照組患者在經(jīng)歷全身麻醉腹腔鏡膽囊手術(shù)后，均出現(xiàn)了不同程度的肺含氣量降低。與對照組比較，試驗組患者肺含氣量降低程度低于對照組(P<0.05，表5)。

表5 試驗組與對照組不同時間點的LUS比較(分，

4.試驗組與對照組各分區(qū)LUS的比較：與對照組比較，在T2時間點，試驗組在左上后肺區(qū)、左下后肺區(qū)、右上后肺區(qū)和右下后肺區(qū)的肺含氣量減少的程度低于對照組；在T3時間點，試驗組在左下后肺區(qū)、右上后肺區(qū)和右下后肺區(qū)的肺含氣量減少程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表6)。

表6 試驗組與對照組各分區(qū)LUS的比較(分，

討 論

臨床上，肺不張是全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥之一，有研究表明，其發(fā)生率可達90%[8]。主要原因可能有全身麻醉藥物的使用導(dǎo)致呼吸肌的張力消失，進一步導(dǎo)致胸壁的向外彈性回縮，膈肌向頭側(cè)移動，跨肺壓減少，促使肺含氣量減少、肺泡塌陷、從而導(dǎo)致肺不張的發(fā)生。近年來，由于腹腔鏡設(shè)備的不斷更新，外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的水平不斷進步，且腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、炎性反應(yīng)小等優(yōu)點，能有效縮短患者住院時間的優(yōu)勢，臨床上腹腔鏡手術(shù)也得到了越來越廣泛的開展[9]。而在腹腔鏡手術(shù)中，由于人工氣腹使得腹壓進一步升高，膈肌上抬，肺部壓縮，進一步導(dǎo)致了肺不張的發(fā)生、發(fā)展[10]。

傳統(tǒng)認為，超聲主要適用于對腹部臟器、心臟血管超聲以及婦產(chǎn)科檢查等領(lǐng)域。近年來由于超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在某些病理情況下，肺泡的含氣量減少、肺泡塌陷、肺實質(zhì)化、肺含水量增多以及胸廓內(nèi)積液、積氣等均可被超聲有效識別診斷[11,12]。本研究通過肺部超聲發(fā)現(xiàn)，所有入組患者在全身麻醉術(shù)后均有不同程度的肺部含氣量減少，尤其以兩后背部區(qū)域最為明顯。

為了有效減少圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍術(shù)期肺保護性通氣策略已經(jīng)被證實有效，主要包括小潮氣量通氣，合適的PEEP選擇，肺復(fù)張策略以及允許性的高碳酸血癥[13～15]。目前臨床上常用的PEEP值大多為5cmH2O，但由于各患者存在個體差異，且腹腔鏡手術(shù)的氣腹會進一步對呼吸功能造成影響，因此本研究通過肺部超聲來觀察腹腔鏡膽囊手術(shù)患者肺部含氣量的減少程度，發(fā)現(xiàn)個體化PEEP相較于PEEP 5cmH2O，可以有效減少肺不張的發(fā)生。同時，本研究滴定的個體化PEEP值為13.20±5.17cmH2O，稍高于本研究小組成員之前通過肺阻抗研究全身麻醉患者容量控制時適宜的PEEP值(12cmH2O)，可能與腹腔鏡手術(shù)時氣腹導(dǎo)致肺部進一步受壓，需要更大的PEEP來促使其復(fù)張有關(guān)[16]。

綜上所述，本研究認為，肺部超聲可以有效判斷全身麻醉腹腔鏡膽囊術(shù)后患者肺部含氣量減少的情況，個體化PEEP相較于傳統(tǒng)5cmH2O的PEEP更能有效減少肺不張的發(fā)生，但是本研究選用的手術(shù)為腹腔鏡膽囊手術(shù)，手術(shù)時間相對較短，對于較長時間手術(shù)患者，個體化PEEP的使用是否有相同結(jié)果還有待于進一步研究，且本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后20～30h的時間點仍有不同程度的肺含氣量減少，對于后續(xù)這些患者肺部含氣量何時恢復(fù)到術(shù)前水平，本研究并未進行追蹤研究。此外，本研究排除了肥胖患者，對于肥胖患者是否適用個體化PEEP也需要開展進一步研究。