八年制臨床醫(yī)學(xué)系變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)需求調(diào)查

李麗莎 關(guān) 凱 王子熹 崔 樂 徐迎陽

變態(tài)反應(yīng)學(xué)是研究過敏性疾病機(jī)制與診療的學(xué)科，而過敏性疾病包括變應(yīng)性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物過敏等，均為影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ娂膊1, 2]。因此，變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育中重要的組成部分。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院是我國早期開展變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)的院校之一，目前的課程設(shè)置有16個課時，內(nèi)容包括變態(tài)反應(yīng)疾病的特異性診斷、變應(yīng)原特異性免疫治療、變應(yīng)性鼻炎、食物過敏、藥物過敏、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。該課程在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系已經(jīng)開展數(shù)十年，雖然各任課教師在其授課的范圍內(nèi)會不斷更新內(nèi)容，向?qū)W生介紹相應(yīng)主題的最新進(jìn)展，但課程總體結(jié)構(gòu)及內(nèi)容配置沒有變化，缺乏常見變應(yīng)原的認(rèn)知實踐課，也缺乏在臨床見實習(xí)的安排。本課題組既往研究表明，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)完本門課程后，對于記憶類知識點的掌握較好，而靈活應(yīng)用知識解決臨床實際問題的能力較差，提示目前的課程設(shè)置可能無法充分滿足變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)的需求，需要對課程內(nèi)容進(jìn)行革新[3]。為此，筆者開展問卷調(diào)查，擬通過了解學(xué)生對于目前課程設(shè)置的意見，以及在變應(yīng)原識別與臨床見習(xí)教學(xué)方面的需求，為下一步變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的改革與優(yōu)化提供參考依據(jù)。

一、對象與方法

1.研究對象：本研究調(diào)查對象為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系的五年級學(xué)生，共104名，在2022年1月學(xué)習(xí)了為期1周的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程，在此之前并未接受過正式的變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)或參加過變態(tài)反應(yīng)科門診見實習(xí)。

2.研究方法：本研究為橫斷面調(diào)查研究，學(xué)生于2022年1月下旬學(xué)完所有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程后，在不受教師監(jiān)督或干擾的情況下自主填寫電子問卷。調(diào)查內(nèi)容包括4個部分：①一般資料：性別、年齡；②關(guān)于現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容的調(diào)查：對哪些課程感興趣(多選)，認(rèn)為哪些課程難度較大(多選)；③關(guān)于過敏植株及花粉識別教學(xué)的調(diào)查：是否希望增加過敏植株及花粉識別的教學(xué)內(nèi)容，希望采用何種形式進(jìn)行過敏植株及花粉的識別教學(xué)(按偏好排序)，是否愿意參加在春季和秋季組織的過敏植株及花粉的戶外現(xiàn)場識別教學(xué)，每次戶外教學(xué)的時間希望有多長；④關(guān)于變態(tài)反應(yīng)科門診見習(xí)教學(xué)的調(diào)查：認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)科門診見習(xí)是否有必要，在門診的見習(xí)時間希望有多長，在門診見習(xí)期間希望學(xué)習(xí)哪些方面(多選)，在見習(xí)期間希望學(xué)習(xí)哪些疾病(多選)。

二、結(jié) 果

1.問卷調(diào)查的一般情況：共發(fā)放104份問卷，回收102份，有效問卷102份，應(yīng)答率為98.1%，填寫完成率100%。參與調(diào)查的學(xué)生男性44人(43.1%)，女性58人(56.9%)，年齡22(22，23)歲。

2.關(guān)于現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容的調(diào)查：如表1所示，在現(xiàn)有的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容中，學(xué)生最感興趣的課程內(nèi)容前3位是食物過敏(67.6%)、變應(yīng)性鼻炎(64.7%)以及嚴(yán)重過敏反應(yīng)(59.8%)；末位3位是變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(23.5%)、特應(yīng)性皮炎(27.5%)以及真菌變態(tài)反應(yīng)(30.4%)。學(xué)生認(rèn)為難度較大的課程內(nèi)容前3位是抗組胺藥物的臨床應(yīng)用(54.9%)、變應(yīng)原特異性免疫治療(37.3%)以及變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(36.3%)。

表1 有關(guān)現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容的調(diào)查結(jié)果[n(%)]

3.關(guān)于過敏植株及花粉識別教學(xué)的調(diào)查：致病變應(yīng)原的識別是過敏性疾病診治的基礎(chǔ)，而花粉是引起變應(yīng)性鼻炎/哮喘的主要變應(yīng)原，因此，教授學(xué)生學(xué)會識別自然界過敏植株及相應(yīng)花粉具有重要意義。但是，目前的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程中尚缺乏專門識別植株及花粉的內(nèi)容。本次調(diào)查顯示，61.8%的學(xué)生希望在現(xiàn)有課程內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎/哮喘的過敏植株及花粉的課堂識別教學(xué)。在識別教學(xué)的具體形式選擇方面，45.1%的學(xué)生首選虛擬現(xiàn)實技術(shù)支撐的沉浸式互動展示，35.3%的學(xué)生首選微視頻動態(tài)展示，僅有19.6%的學(xué)生首選幻燈圖片靜態(tài)展示，49.0%的學(xué)生認(rèn)為幻燈圖片靜態(tài)展示是排在最末位的選擇。72.6%的學(xué)生愿意在現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程之外，參加在春季和秋季組織的過敏植株及花粉戶外現(xiàn)場識別教學(xué)，其中50.0%的學(xué)生希望現(xiàn)場識別教學(xué)時長為半天，21.6%的學(xué)生選擇1天，僅有1.0%的學(xué)生選擇2天。

4.關(guān)于變態(tài)反應(yīng)科門診見習(xí)教學(xué)的調(diào)查：目前北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程僅有課堂講授的教學(xué)形式，沒有在門診見習(xí)或?qū)嵙?xí)的實踐教學(xué)。本次調(diào)查顯示，82.3%的學(xué)生認(rèn)為有必要增加變態(tài)反應(yīng)科門診見習(xí)的課程安排。其中57.8%的學(xué)生希望見習(xí)時長為1個半天，18.6%的學(xué)生希望為2個半天，2.0%的學(xué)生希望為3個半天，3.9%的學(xué)生希望為4個半天。在認(rèn)為有必要增加門診見習(xí)課程的74名學(xué)生當(dāng)中，本調(diào)查進(jìn)一步統(tǒng)計了他們對于門診見習(xí)期間學(xué)習(xí)內(nèi)容的興趣點。81.1%的學(xué)生希望能夠觀摩患者接診，50.0%的學(xué)生愿意實際參與到患者接診的實踐中，79.7%的學(xué)生希望學(xué)習(xí)皮膚試驗操作，55.4%的學(xué)生希望學(xué)習(xí)變應(yīng)原特異性免疫治療針劑配制操作，54.1%的學(xué)生愿意學(xué)習(xí)血清特異性免疫球蛋白E檢測方法，對肺功能檢查感興趣的學(xué)生相對較少，為39.2%。同時，筆者還調(diào)查了學(xué)生在門診見習(xí)期間最希望見習(xí)哪些疾病類型，學(xué)生對不同疾病的選擇結(jié)果如下：變應(yīng)性鼻炎(77.0%)、食物過敏(74.3%)、哮喘(73.0%)、蕁麻疹(68.9%)、藥物過敏(66.2%)、血管性水腫(56.8%)、嚴(yán)重過敏反應(yīng)(54.1%)、接觸性皮炎(52.7%)、特應(yīng)性皮炎(50.0%)。

三、討 論

本研究調(diào)查了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生對變態(tài)反應(yīng)學(xué)現(xiàn)有課程內(nèi)容的意見，及其對于過敏植株/花粉識別教學(xué)以及門診見習(xí)教學(xué)內(nèi)容的需求和期望。問卷應(yīng)答率和完成率均在98%以上，完成質(zhì)量較高。調(diào)查結(jié)果提示，醫(yī)學(xué)生最感興趣的課程內(nèi)容是食物過敏、變應(yīng)性鼻炎以及嚴(yán)重過敏反應(yīng)；覺得難度較大的課程內(nèi)容是抗組胺藥物的臨床應(yīng)用以及變應(yīng)原特異性免疫治療。在現(xiàn)有課程的基礎(chǔ)上，61.8%的學(xué)生希望增加過敏植株/花粉識別教學(xué)，72.5%的學(xué)生認(rèn)為有必要增加變態(tài)反應(yīng)科門診見習(xí)教學(xué)。

在現(xiàn)有的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容中，學(xué)生最有興趣的食物過敏及變應(yīng)性鼻炎均為常見疾病，全世界食物過敏患者的總數(shù)約有兩億人[2]。變應(yīng)性鼻炎在一般人群中的患病率為12%～46%，在我國北部草原地區(qū)，變應(yīng)性鼻炎的患病率更是高達(dá)32.4%[4，5]。因此，學(xué)生本人或親友都可能罹患這些疾病，導(dǎo)致他們對此類疾病的診治特別關(guān)注。學(xué)生感興趣內(nèi)容的第3位是嚴(yán)重過敏反應(yīng)，雖然該疾病相對于前兩種疾病發(fā)生率更低，但其后果嚴(yán)重，可能危及患者生命安全，且如果搶救措施得當(dāng)，能夠在短時間內(nèi)挽救患者的生命，因此也成為了學(xué)生關(guān)注的焦點[6]。

調(diào)查結(jié)果中值得注意的是，變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病和特應(yīng)性皮炎是學(xué)生最不感興趣的兩項內(nèi)容。分析其原因，可能與學(xué)生對這兩種疾病名稱較為陌生有關(guān)，學(xué)生在既往學(xué)習(xí)或日常生活中，可能從未聽說過這兩種疾病，因此會產(chǎn)生這些疾病少見、不重要等錯誤認(rèn)識。實際上，變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌雖然少見，但其在臨床上誤診率可高達(dá)90%以上，且如果該疾病不能被早期識別與正確治療，患者可能會出現(xiàn)重度肺通氣功能障礙以及肺間質(zhì)纖維化，生活質(zhì)量顯著降低，預(yù)后不佳[7]。而特應(yīng)性皮炎更是全球最常見的慢性炎癥性皮膚疾病，主要見于兒童和青少年，其自報患病率高達(dá)11%～24%[8]。

特應(yīng)性皮炎是過敏性疾病自然進(jìn)程的初始階段，也是預(yù)防兒童成長后期出現(xiàn)其他過敏性疾病的各種防治措施的重要干預(yù)目標(biāo)[9]。因此需要在學(xué)生正式接觸變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程之前，對學(xué)生加強(qiáng)這些變態(tài)反應(yīng)學(xué)特色?？萍膊〉目破招麄?，以激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)學(xué)習(xí)動力。此外，學(xué)生認(rèn)為難度最大的兩項課程內(nèi)容是抗組胺藥物的臨床應(yīng)用與變應(yīng)原特異性免疫治療，該結(jié)果與本課題組既往的研究結(jié)果相符。本課題組曾分析過八年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生變態(tài)反應(yīng)學(xué)試題正確率的影響因素，發(fā)現(xiàn)考察疾病治療類題目的正確率明顯低于考察發(fā)病原因或疾病診斷類題目的正確率[3]。再結(jié)合本次研究結(jié)果，提示學(xué)生理解掌握變態(tài)反應(yīng)學(xué)疾病治療相關(guān)的知識較為困難。疾病治療與臨床實踐密切相關(guān)，變應(yīng)原特異性免疫治療更是學(xué)生在既往課程及見實習(xí)中從未接觸過的變態(tài)反應(yīng)學(xué)?？浦委煷胧?，僅憑教師進(jìn)行課堂講授，學(xué)生很難理解治療的原理或記住執(zhí)行過程中的注意事項。因此，增設(shè)變態(tài)反應(yīng)科門診見習(xí)就顯得尤為必要，能夠?qū)⒖菰镫y懂、紙上談兵的理論灌輸轉(zhuǎn)化為形象生動、親身參與的實踐練習(xí)，有效地彌補現(xiàn)有課程教學(xué)的短板。

變應(yīng)原是導(dǎo)致過敏性疾病的關(guān)鍵病因，變應(yīng)原的正確識別也是變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的重要內(nèi)容之一。植物花粉作為一種常見的吸入類變應(yīng)原，不僅可引起變應(yīng)性鼻炎、哮喘等呼吸道過敏性疾病，還可能因其與多種水果、蔬菜、堅果的交叉過敏性，導(dǎo)致繼發(fā)的食物過敏，甚至出現(xiàn)過敏性休克[10]。同時，致敏花粉種類繁多，同季節(jié)過敏植株及花粉彼此之間也容易混淆，因此，需要專門增設(shè)課程進(jìn)行過敏植株及其花粉的識別教學(xué)。本研究中60%以上的學(xué)生希望增加這項教學(xué)內(nèi)容。具體的教學(xué)形式方面，80%的學(xué)生都傾向于選擇比靜態(tài)展示圖片更為生動形象的虛擬現(xiàn)實技術(shù)沉浸式教學(xué)或微視頻示教，其中首選前者的學(xué)生更多。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)利用特殊的硬件支持設(shè)備與傳感技術(shù)、仿真技術(shù)、人機(jī)互作等多種技術(shù)模擬真實場景，讓使用者在逼真的虛擬環(huán)境中直接觀察、觸摸目標(biāo)，并進(jìn)行交互操作[11]。應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育時，虛擬現(xiàn)實技術(shù)能夠立體地呈現(xiàn)三維解剖結(jié)構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)虛擬實驗平臺，構(gòu)建臨床操作技術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)，從而突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)形式的局限，使教學(xué)更為生動靈活；在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時，也提高了教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量[12]。因此，使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)來讓學(xué)生沉浸式學(xué)習(xí)過敏植株及花粉的識別，也將有助于提高學(xué)習(xí)過程的趣味性和吸引力，并通過增強(qiáng)形象記憶讓學(xué)生更好地掌握識別技能。此外，1/2以上的學(xué)生也愿意參加到戶外實地進(jìn)行的現(xiàn)場識別教學(xué)，但此種實踐活動受到天氣、地理環(huán)境的制約，在活動地點看到的植物種類有限，還需要考慮到師生的出行安全問題，因此在具體開展之前，還需要做好詳實的執(zhí)行計劃，并向?qū)W校管理部門申請報備。

綜上所述，臨床見實習(xí)是幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，而目前本系變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程缺乏在變態(tài)反應(yīng)科門診見實習(xí)的安排。為此，本研究調(diào)查了學(xué)生對于門診見習(xí)的需求，結(jié)果顯示，70%以上的學(xué)生均希望增設(shè)見習(xí)環(huán)節(jié)。付文廣等[13]調(diào)查顯示，77%～92%的臨床醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為見習(xí)教學(xué)很重要，與本研究結(jié)果一致。中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)在《衛(wèi)生部關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中也強(qiáng)調(diào)，要實現(xiàn)早臨床、多臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力。見習(xí)教學(xué)有助于增強(qiáng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和自我提高的意識，使其更好地消化掌握課堂上學(xué)到的理論知識，并親身在臨床實踐中應(yīng)用[14]。因此，變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的下一步改革應(yīng)當(dāng)著力優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，增加見習(xí)教學(xué)。

在見習(xí)內(nèi)容方面，本研究結(jié)果顯示大多數(shù)學(xué)生希望能夠?qū)嵉赜^摩甚至親身參與患者接診，同時也愿意學(xué)習(xí)變態(tài)反應(yīng)科特色的皮膚試驗操作，免疫治療針劑配制操作，以及血清特異性免疫球蛋白E檢測。由于臨床醫(yī)學(xué)系班級人數(shù)較多，本教研室需要妥善安排見習(xí)課表，讓學(xué)生分多個批次進(jìn)入門診不同部門及崗位見習(xí)輪轉(zhuǎn)，以保證教學(xué)質(zhì)量。

值得注意的是，調(diào)查中對肺功能檢查見習(xí)感興趣的學(xué)生僅占39.2%，而肺功能檢查是診斷與評估氣道過敏性疾病尤其是哮喘的關(guān)鍵手段，也是變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)中的重要內(nèi)容。學(xué)生對此興趣缺乏，可能與既往變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程中缺乏哮喘及肺功能的專門課堂教學(xué)有關(guān)。為此，在今后的課程設(shè)計中，應(yīng)當(dāng)添加哮喘與肺功能的教學(xué)內(nèi)容，以激發(fā)學(xué)生的見習(xí)積極性。此外，學(xué)生在門診期間最希望見習(xí)的疾病類型調(diào)查結(jié)果與前述感興趣的課程內(nèi)容調(diào)查結(jié)果一致，變應(yīng)性鼻炎和食物過敏位居前2名，而特應(yīng)性皮炎為最后1名。這同樣提示應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本科生的過敏性疾病科普宣傳，不僅要介紹常見病多發(fā)病，也要強(qiáng)調(diào)認(rèn)識變態(tài)反應(yīng)科特色疾病的重要意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生認(rèn)為疾病治療類課程內(nèi)容的難度較大，對于增加過敏植株/花粉識別教學(xué)以及門診見習(xí)教學(xué)具有較強(qiáng)烈的需求。本研究初步指出了本系變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)中的難點及需求點，為將來的課程改革及教學(xué)優(yōu)化提供了參考方向。