直腸超聲雙重造影與介入活檢檢查對(duì)直腸癌分型及TN分期的評(píng)估

郭碧萍 陸文明 董愛春 沈 艷 李金晶

結(jié)直腸癌是十分常見的消化道惡性腫瘤，早期直腸癌起病隱匿，沒有明顯臨床癥狀，很多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入進(jìn)展期，需盡快手術(shù)治療[1～3]。術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估直腸癌分型及分期，對(duì)臨床合理制定診療方案、提高預(yù)后非常重要[4]。目前，普通二維超聲檢查對(duì)直腸癌的診斷有限[5]。直腸超聲雙重造影是將胃腸超聲助顯劑經(jīng)肛門灌注充盈直腸腔后，將直腸超聲探頭置入行二維超聲檢查。發(fā)現(xiàn)腫瘤后行靜脈注射SonoVue行雙重造影檢查，可較直觀地觀測(cè)腫瘤形態(tài)、位置、腸壁浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)腫瘤分型及分期進(jìn)行評(píng)估。本研究將DCEU和介入活檢聯(lián)合起來進(jìn)行檢查，在發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤后行腫瘤穿刺活檢檢查，可快速確定腫瘤病理(30min內(nèi))，現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下。

資料與方法

1.研究對(duì)象：收集2017年1月～2021年9月于筆者醫(yī)院就診的經(jīng)術(shù)后病理確診的158例直腸癌患者，其中，男性95例，女性63例，患者年齡32～80歲，平均年齡為57.67±10.48歲。所有患者均無造影禁忌證，且本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.儀器：使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，頻率(5～9)MHz，直腸腔內(nèi)造影劑使用速溶胃腸超聲助顯劑(湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司)，按照說明書，加入 500ml沸水，攪拌均勻備用；靜脈血管造影劑使用 SonoVue(瑞士Bracco Suisse SA公司)，使用前注入0.9%氯化鈉溶液5ml混勻待用。用兩盒恒康正清(江西恒康藥業(yè)有限公司)清潔腸道，使用前按說明配成2000ml的混懸液，向患者詳細(xì)介紹檢查流程并囑咐于檢查前服用。

3.方法：腸道充分準(zhǔn)備后，受檢查者采用取左側(cè)屈膝位，充分暴露肛門，檢查前先行肛門指檢，隨后墊高臀部行直腸灌注超聲造影檢查(圖1A)：通過肛管緩慢向直腸腔內(nèi)注入超聲助顯劑，檢查過程中不斷詢問患者情況。在探頭表面涂少量偶合劑并套乳膠套，緩慢推進(jìn)肛門，發(fā)現(xiàn)腫瘤后從多角度觀測(cè)并記錄病灶形態(tài)、大小、范圍、腸壁浸潤深度及周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。行DCEU檢查(圖1B)：選取腫瘤最佳顯示切面，啟動(dòng)Contrast模式，雙幅顯示，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.5～3.0ml，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器并存儲(chǔ)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像。介入活檢檢查(圖2)：造影檢查結(jié)束后使用一次性活檢裝置提取病灶組織，將穿出組織涂片細(xì)胞學(xué)檢查，固定組織使用甲醛溶液，馬上送檢快速病理。以上檢查完成后，由兩名(其中至少有一名為副主任醫(yī)師以上)擁有豐富超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)腫瘤進(jìn)行分型及TN 分期判斷。

圖1 直腸癌患者超聲造影檢查腸壁局部彌漫性增厚，浸潤型T4N0。A.直腸灌注超聲造影圖像;B.直腸超聲雙重造影圖像

圖2 同一直腸癌患者超聲介入穿刺活檢及穿刺標(biāo)本A.超聲介入穿刺活檢圖像;B.穿刺標(biāo)本

4.判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸癌術(shù)后分型根據(jù)文獻(xiàn)分為以下3型[6]：①隆起型：腫塊的主體向腸腔內(nèi)凸起；②潰瘍型：腫塊形成大潰瘍，深達(dá)或貫穿肌層；③浸潤型：腫塊彌漫浸潤腸壁各層，腸壁增厚，表面常無潰瘍或突起(圖3)。(2)超聲分型根據(jù)超聲造影將腫瘤分為以下3型[7]：①隆起型：灌注超聲造影示腫瘤向腸腔內(nèi)凸起，邊界清楚，表面可形成表淺潰瘍，DCEU顯示腫瘤先于正常腸壁呈快速高增強(qiáng)，腸腔呈無增強(qiáng)，周圍脂肪呈低增強(qiáng)；②潰瘍型：腫瘤表面有較深的潰瘍，灌注超聲造影示腫瘤表面有較深凹陷，內(nèi)有中等回聲胃腸超聲助顯劑填充，DCEU示腫瘤表面呈“火山口”征；③浸潤型：灌注超聲造影示腫瘤彌漫性浸潤各層腸壁，腸壁明顯增厚，腸腔狹窄，DCEU顯示腫瘤呈快速高增強(qiáng)。(3)TN分期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合DCEU結(jié)果并根據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行TN分期[8，9]：①T分期標(biāo)準(zhǔn)：T1為腫瘤侵犯腸壁黏膜下層，超聲顯示完整的第2層高回聲帶，病灶呈現(xiàn)高增強(qiáng)，固有基層呈低或無增強(qiáng)；T2為腸壁固有肌層被侵犯，超聲顯示腫瘤破壞第2層高回聲帶，肌層呈低回聲增厚；T3為腫瘤貫穿腸壁固有肌層，到達(dá)漿膜下層或侵犯直腸旁組織，超聲顯示病灶第3層高回聲帶被破壞；T4為腫瘤穿透臟層腹膜，直接侵犯或粘連于其他器官及結(jié)構(gòu)，超聲表現(xiàn)為腫瘤周邊臟器正常邊緣高回聲帶消失，界限不清；②N分期標(biāo)準(zhǔn)[10]：N0為區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)；N2為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；DCEU示淋巴結(jié)陽性標(biāo)準(zhǔn)：直徑≥5mm、正常結(jié)構(gòu)消失、邊界不清、超聲造影呈不均勻增強(qiáng)。

圖3 同一直腸癌患者術(shù)后相關(guān)資料直腸浸潤型中分化腺癌，T4N0。A.術(shù)后標(biāo)本;B.術(shù)后病理(HE，×100)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。直腸癌分型比較采用χ2檢驗(yàn)。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，直腸癌TN分期比較使用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值在0.75～1.00之間為一致性良好，在 0.40～0.74 之間為一致性一般，當(dāng)<0.40為一致性差，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.直腸癌分型比較：隆起型、潰瘍型、浸潤型分別為47例、91例、20例。直腸灌注超聲造影分型總準(zhǔn)確率為 74.7%(118/158)，其中隆起型、潰瘍型、浸潤型準(zhǔn)確率分別為 78.7%(37/47)、73.6%(67/91)、70.0%(14/20)；DCEU與介入活檢檢查分型總準(zhǔn)確率為 88.6%(140/158)，其中隆起型、潰瘍型、浸潤型準(zhǔn)確率分別為 89.3%(42/47)、87.9%(80/91)、90.0%(18/20)。DCEU與介入活檢檢查診斷直腸癌分型總準(zhǔn)確率高于直腸灌注超聲造影，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 直腸癌分型結(jié)果比較(n)

2.直腸癌 TN分期比較：直腸灌注超聲造影檢查對(duì)直腸癌TN分期準(zhǔn)確率分別為77.8%、71.5%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該檢查方式與病理結(jié)果一致性一般(Kappa=0.695、Kappa=0.544)。DCEU與介入活檢檢查TN分期診斷準(zhǔn)確率分別為88.0%、85.4%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該檢查方式與病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.833、Kappa=0.766)，詳見表2、表3。

表2 直腸癌T分期結(jié)果比較(n)

表3 直腸癌N分期結(jié)果比較(n)

3.直腸癌定位診斷分析：在158例患者中，上段直腸癌37 例、中段直腸癌66例、下段直腸癌55例。DCEU與介入活檢檢查定位診斷準(zhǔn)確率為94.3%(149/158)，直腸灌注超聲造影定位診斷準(zhǔn)確率為89.9%(142/158)，兩者均具有較高準(zhǔn)確率。

討 論

直腸癌已成為威脅人類健康最主要的惡性腫瘤之一[11]。對(duì)于早期直腸癌，手術(shù)治療效果最佳，是唯一的治愈手段[12]。直腸癌手術(shù)方式主要有兩種，傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，腫瘤的位置、形態(tài)、TN分期都會(huì)影響手術(shù)方式的選擇[13]。對(duì)于中晚期直腸癌，一般先轉(zhuǎn)化治療，如新輔助放療或化療以降低腫瘤分期，達(dá)到降期作用后再行手術(shù)治療，目的是提高根治性手術(shù)切除率及降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率[14，15]。

DCEU與介入活檢檢查具有以下優(yōu)勢(shì)，它融合了二維超聲、超聲造影、超聲介入穿刺活檢等多技術(shù)聯(lián)合的檢查方法，DCEU能清晰顯示直腸壁的各層結(jié)構(gòu)，直觀評(píng)估腫瘤形態(tài)、浸潤深度和腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。介入活檢能迅速確定腫瘤病理性質(zhì)(30min內(nèi))。兩者聯(lián)合可對(duì)直腸癌進(jìn)行分型、TN分期和定性定位診斷，縮短直腸癌確診時(shí)間，減少診療程序。本研究中，直腸灌注超聲造影診斷直腸癌分型的總準(zhǔn)確率為74.7%(118/158)，TN分期準(zhǔn)確率分別為77.8%、71.5%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較低，分析原因?yàn)檫M(jìn)展期腫瘤組織形成的新生血管周圍會(huì)發(fā)生炎性反應(yīng)，從而引起腸壁增厚及結(jié)構(gòu)紊亂，病灶范圍會(huì)擴(kuò)大，導(dǎo)致炎性浸潤與腫瘤本身的二維聲像圖難以區(qū)別，腫瘤分型及TN分期的準(zhǔn)確性降低[16,17]。DCEU與介入活檢檢查判斷直腸癌分型的總準(zhǔn)確率為 88.6%(140/158)，TN分期準(zhǔn)確率分別為88.0%、85.4%，與單純直腸灌注超聲造影比較，DCEU與介入活檢檢查判斷直腸癌的分型及分期有更高的準(zhǔn)確性，因?yàn)橹蹦c癌為富血供腫瘤，血管的形態(tài)和分布是不均勻的，與正常組織的微循環(huán)灌注模式有差異。由于靜脈血管造影顯示腫瘤先于正常腸壁呈快速高增強(qiáng)，腸腔呈無增強(qiáng)，周圍脂肪呈低增強(qiáng)，這形成的差異利于對(duì)腫瘤類型和腸壁浸潤深度的診斷，這是直腸癌進(jìn)行分型及TN分期的重要依據(jù)[18]。

但是本研究也有一定的局限性，有些患者因腫瘤太大導(dǎo)致腸腔狹窄，此時(shí)因探頭不能伸入到病變處腸腔，只能在腫瘤邊緣探查，會(huì)對(duì)腫瘤類型和浸潤的程度做出錯(cuò)誤判斷，同時(shí)該技術(shù)對(duì)超聲醫(yī)師的操作及經(jīng)驗(yàn)也有較高的要求，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適合的影像學(xué)方法，以便做出精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估。

綜上所述，DCEU與介入活檢檢查可對(duì)直腸癌進(jìn)行準(zhǔn)確分型和TN分期，較大程度上減少腫瘤確診時(shí)間，在直腸癌術(shù)前評(píng)估、制定診療方案、手術(shù)術(shù)式選擇等方面可為臨床應(yīng)用提供參考。