美托洛爾聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療冠心病伴慢性心力衰竭的臨床觀察

玄先利

(臺前縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 濮陽 456700)

患者冠心病病情逐漸加重，會導(dǎo)致其心臟收縮能力變?nèi)?，血壓升高的同時會增加對心臟的負(fù)擔(dān)，長期性的心肌缺血和心肌梗塞會引發(fā)心衰，因此大部分冠心病患者疾病發(fā)展至晚期會誘發(fā)慢性心力衰竭(CHF)，此類患者臨床癥狀常以左心衰竭為主，逐步發(fā)展會繼發(fā)右心衰竭乃至全心衰竭?，F(xiàn)代研究表明，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、血流動力學(xué)障礙、鈉尿肽系統(tǒng)等是冠心病伴CHF的重要發(fā)病機理，因此，治療冠心病伴CHF的原則是通過降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，改善血流動力學(xué)障礙，減緩病情發(fā)展。美托洛爾為β1-受體阻滯藥，能降低血壓、降低心率，主要用于治療心絞痛、心律失常，近年來逐漸用于治療CHF。沙庫巴曲纈沙坦是近年來一種新型的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，在原發(fā)性高血壓和射血分?jǐn)?shù)較低的CHF上有較好治療效果，但兩藥聯(lián)合使用在冠心病伴CHF的臨床療效觀察較少，基于此，本文就觀察美托洛爾聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療冠心病伴CHF的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年3月期間臺前縣人民醫(yī)院收治的冠心病伴CHF患者70例，根據(jù)系統(tǒng)化隨機法分為聯(lián)合組和參照組，各35例。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、NYHA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，± s ]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖、胸部X線片、生物標(biāo)志物等檢查確診為冠心病伴CHF；(2)年齡40～80歲；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；(4)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅱ級(體力活動輕度受限)、Ⅲ級(體力活動明顯受限)、Ⅳ級(無法進(jìn)行體力活動)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本次研究美托洛爾和沙庫巴曲纈沙坦有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；(2)近1個月有接受過其他溶栓藥物或抗CHF藥物治療者。

1.2 方法

所有患者均及時臥床休息，予持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、洋地黃、利尿劑等治療。

參照組給予美托洛爾(生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批號：H20073972，規(guī)格：50 mg*10片*3板)，初始劑量6.25 mg/次，3次/d，后續(xù)根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行增加，最大劑量可用至100 mg/次，2次/d。

聯(lián)合組服用美托洛爾+沙庫巴曲纈沙坦治療，美托洛爾用法與上述一致，另予沙庫巴曲纈沙坦(生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批號：HJ20170364，規(guī)格：200 mg*7片)，初始劑量50 mg/次，2次/d，后續(xù)根據(jù)患者耐受和病情逐漸調(diào)整為100 mg/次，2次/d的劑量。

以上兩組患者均接受3個月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療效果：以心功能改善情況評定治療效果?；颊逳AHY分級改善幅度大于2級，呼吸困難、心絞痛等臨床癥狀消失為治療顯效；患者NAHY分級改善幅度大于1級，臨床癥狀好轉(zhuǎn)為治療顯效；患者NAHY分級無改善，臨床癥狀未改善或者惡化為治療無效。治療有效率=顯效率+有效率。(2)心功能指標(biāo)、冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)：在治療前和治療3個月后，使用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞Mindray DC-N2S)測量兩組患者LVEF、左心室后壁厚度(PWT)、冠狀動脈血流儲備(CFR)、血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)水平變化。正常人體內(nèi)各項指標(biāo)參考范圍：PWT：7.0～11.0 mm，LVEF：50%～70%，CFR：3.5～5.0，F(xiàn)FR：1.0，F(xiàn)FR＞0.80則表示心肌缺血的可能性較小。(3)血清指標(biāo)：在治療前和治療3個月后，均在患者禁食狀態(tài)下取靜脈血4 mL，低溫高速離心后取上清液待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清可溶性ST2受體(sST2)、正五聚體蛋白3(PTX-3)水平變化，采用放射性免疫分析法(RIA)測定降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平變化。sST2檢測試劑盒、CGRP檢測試劑盒購于南京卡米洛生物工程有限公司，PTX-3檢測試劑盒購于北京百奧萊博科技有限公司。正常人體血清指標(biāo)參考范圍：sST2：4.4～53.5 ng/mL；CGRP：36.0～54.0 pg/mL，PTX-3：＜2 ng/mL。(4)不良反應(yīng)：觀察兩組患者治療期間胃腸道反應(yīng)、高鉀血癥、咳嗽等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

治療3個月后，聯(lián)合組治療有效率為94.29%(33/35)，參照組治療有效率為77.14%(27/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，聯(lián)合組治療有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

治療3個月后，兩組患者LVEF水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且聯(lián)合組高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；兩組患者PWT水平均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且聯(lián)合組低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較(± s )

2.3 兩組冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)比較

治療3個月后，兩組患者CFR、FFR水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且聯(lián)合組高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)比較(± s )

2.4 兩組血清指標(biāo)比較

治療3個月后，兩組患者血清CGRP水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且聯(lián)合組高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；兩組患者sST2、PTX-3水平均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且聯(lián)合組低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清指標(biāo)比較(± s )

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

治療期間，聯(lián)合組患者胃腸道反應(yīng)、高鉀血癥、咳嗽發(fā)生率均低于參照組，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

冠心病是一種由脂質(zhì)代謝異常引起動脈內(nèi)膜白色斑塊的心血管疾病，而冠心病又是引起CHF的主要病因，對于冠心病伴CHF患者，目前臨床多以醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ARB)、利尿劑、β受體阻斷劑等藥物治療，但臨床療效欠佳，遠(yuǎn)期預(yù)后未見明顯改善。因此研究合理的治療方案意義重大。

本文研究的沙庫巴曲纈沙坦的藥物組成為沙庫巴曲和纈沙坦，研究證明，沙庫巴曲纈沙坦可代替治療CHF“金三角”中的普利類藥物，能延緩心室重構(gòu)、防止心室進(jìn)一步擴(kuò)大。本文研究結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾的治療效果(94.29%)顯著高于單獨使用美托洛爾的治療效果(77.14%)；治療3個月后，兩組患者LVEF、CFR、FFR水平升高、PWT水平下降，且聯(lián)合組優(yōu)于參照組，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療效果更好，能有效提高患者心臟泵血功能和冠狀動脈血流儲備功能。究其原因現(xiàn)分析如下：沙庫巴曲纈沙坦作為腦啡肽酶抑制劑，可通過抑制利鈉肽的降解，提高患者體內(nèi)心房鈉尿肽和腦利鈉肽的濃度，從而達(dá)到擴(kuò)張血管的作用，同時增加患者體內(nèi)尿液和鈉離子的排泄，降低水分和鹽分異常在體內(nèi)的潴留，減緩對患者心臟的額外負(fù)擔(dān)，改善患者心臟血流動力學(xué)障礙；另外沙庫巴曲纈沙坦還可抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)，對醛固酮的分泌起到抑制作用，抑制心肌、血管的纖維化，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，能控制冠心病伴CHF的疾病進(jìn)展。美托洛爾通過阻斷β1-受體，減輕患者心率過快的癥狀，延遲房室傳導(dǎo)的時間，降低心肌細(xì)胞自律性，有助于改善患者左心室肥厚癥狀。因此，兩藥聯(lián)合使用后，患者的心功能指標(biāo)及冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)得到顯著改善。

sST2是心肌細(xì)胞受損時，由心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的活性蛋白成分，能阻礙IL-33與ST2L結(jié)合形成的信號通道，在抗心肌肥厚、心肌纖維化和動脈粥樣硬化的過程中，IL-33/ST2L信號通道能起到重要調(diào)節(jié)作用。因此，sST2通過與IL-33競爭性結(jié)合，使機體免疫功能失調(diào)，繼而引發(fā)心肌炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心室重構(gòu)的進(jìn)展，是心肌纖維化和心室重構(gòu)的敏感指標(biāo)。CGRP是一種具有血管擴(kuò)張作用的活性多肽，其對粥樣冠狀動脈同樣有較強的舒張作用，同時通過升高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平起到正性肌力作用，具有舒張血管和調(diào)節(jié)心率作用。PTX-3是心肌受損時由血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等分泌產(chǎn)生的可溶性識別分子，可反映心臟血管的損傷程度及炎癥反應(yīng)。

本文研究中，治療3個月后，兩組患者血清CGRP水平均升高，sST2、PTX-3水平均下降，且聯(lián)合組優(yōu)于參照組，該結(jié)果說明本文中兩種藥物聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善血管內(nèi)皮功能，降低心肌細(xì)胞損傷，這可能與沙庫巴曲纈沙坦的雙靶點調(diào)節(jié)作用有關(guān)。沙庫巴曲纈沙坦不僅能抑制腦啡肽酶活性，改善利鈉肽代謝失衡，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷的高表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)。同時，沙庫巴曲纈沙坦還能對血管緊張素Ⅱ型的1型受體起抑制作用，緩解其引起的血管的阻力增加和心肌細(xì)胞的損傷，降低sST2、PTX-3水平，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，從心肌細(xì)胞損傷和炎癥因子角度進(jìn)一步證實沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾對冠心病伴CHF的治療效果確切。另外，本文研究結(jié)果中，聯(lián)合組患者胃腸道反應(yīng)、高鉀血癥、咳嗽發(fā)生率均低于參照組，該結(jié)果表明沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾用藥安全，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本文研究例數(shù)較少及觀察不良反應(yīng)的時間較短有關(guān)，對此后續(xù)還需大量樣本、長期跟進(jìn)研究。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾在冠心病伴CHF患者的治療效果確切，可有助于改善患者心功能和冠狀動脈血流儲備功能，能減少心肌細(xì)胞的損傷和炎癥因子水平，兩藥聯(lián)合使用安全性較高，值得臨床應(yīng)用。