書寫表達積極情緒干預(yù)對中青年2型糖尿病患者病恥感的影響

王潔，韋偉，黃文貞，李莉，呂英華

2021年最新數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病患者人數(shù)為1.409億，仍位居世界第一位，預(yù)計2045年上升至1.744億[1]，中青年糖尿病患者占發(fā)病總?cè)藬?shù)的79%[2]。中青年糖尿病患者面對快速的生活節(jié)奏、復(fù)雜的社會競爭，承受著來自家庭與社會的雙重壓力，較易出現(xiàn)各種各樣的心理問題。病恥感是患病個體內(nèi)心的羞恥體驗，是社會對某些群體持有的負面認知和污名化[3]。研究顯示，中青年糖尿病患者存在較強的病恥感[4]。書寫表達是在一定時間內(nèi)，按一定指導(dǎo)語通過回憶、冥想和書寫行為來表達個人重要經(jīng)歷感受和想法，進而促進情緒的調(diào)節(jié)[5]。積極心理學(xué)關(guān)注的是人的發(fā)展?jié)摿头e極力量，幫助人們建立高質(zhì)量的個人和社會生活[6]，積極心理干預(yù)能給患者帶來積極的情緒變化，積極情緒的書寫表達可緩解患者焦慮和抑郁情緒，增強他們的積極心理特征[7-8]。因此，本研究對中青年2型糖尿病患者實施書寫表達積極情緒干預(yù)，探索其對患者病恥感的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年6月在鄭州市某三甲醫(yī)院住院的2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標準；②年齡18～59歲[9]；③能夠使用電話或微信等，愿意并有能力參與遠程跟進；④病恥感總分>38分[10]。排除標準：①并存嚴重疾病，如心腦血管或肝腎疾病；②有精神疾病史，或近6個月內(nèi)接受過心理治療；③出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。依據(jù)樣本量計算公式[11]及研究過程中可能存在的失訪率(為10%)，每組樣本量為48。本研究共納入患者100例，隨機分為對照組和干預(yù)組各50例。對照組5例、干預(yù)組3例研究過程中失訪，最終92例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)心理護理和糖尿病相關(guān)知識健康教育，包括責(zé)任護士定期進行心理護理及與疾病、飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、胰島素注射、急性并發(fā)癥預(yù)防及處理等相關(guān)健康教育。建立小組微信群，用于患者相互交流和分享疾病管理經(jīng)驗，由管床醫(yī)生、糖尿病專科護士和責(zé)任護士負責(zé)回答患者疾病相關(guān)問題和進行健康教育與心理輔導(dǎo)。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施書寫表達積極情緒干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1方案設(shè)計 成立包括1名糖尿病醫(yī)生、3名糖尿病?？谱o士、1名心理治療師、1名研究員的研究小組。糖尿病醫(yī)生負責(zé)疾病治療；糖尿病?？谱o士負責(zé)疾病護理、健康教育支持、干預(yù)方案的指導(dǎo)及實施；心理治療師負責(zé)對研究過程中出現(xiàn)不良心理問題的患者進行專業(yè)心理干預(yù)；研究員負責(zé)干預(yù)前及干預(yù)8周后的資料收集。參考相關(guān)文獻[12]，經(jīng)團隊成員和醫(yī)護專家討論及3名糖尿病患者預(yù)測反饋，形成書寫表達積極情緒干預(yù)方案，見樣表1。

樣表1 書寫表達積極情緒干預(yù)方案

1.2.1.2方案實施 由糖尿病?？谱o士負責(zé)，采用面對面交流與電話/微信遠程相結(jié)合的干預(yù)方式。在患者出院前，糖尿病?？谱o士對患者進行面對面干預(yù)培訓(xùn)。向患者發(fā)放筆記本和筆，筆記本中附有統(tǒng)一的書寫表達積極情緒的指導(dǎo)語?；颊哌M入微信群。向患者講解8周干預(yù)計劃和練習(xí)過程中的注意事項?；颊叱鲈汉?，糖尿病?？谱o士每周通過電話/微信指導(dǎo)患者完成書寫。記錄每天發(fā)生的3件好事及心情，無論大小，任何積極的、自己感覺良好的事情都可以記錄；感謝親人、朋友或同事在生活、工作中給予自己的支持和幫助；記錄自身內(nèi)心情感由消極到積極的轉(zhuǎn)變過程，記錄克服來自管理疾病與工作、生活的困難，記錄糖尿病管理過程中自己或別人所采用的積極應(yīng)對策略，與其他病友分享自己在疾病管理中的成功經(jīng)驗；記錄通過放慢生活節(jié)奏所帶來的愉快感覺；在消極想法出現(xiàn)時，記錄曾經(jīng)做過的令自己感到快樂的事情，如做運動、幫助別人、去旅游等。為確保患者能夠及時完成每周書寫任務(wù)，要求患者每周將書寫的內(nèi)容拍照發(fā)送給糖尿病?？谱o士，也可與護士交流寫作心得、體會，以便了解是否符合書寫主題。未及時提交書寫內(nèi)容者，護士及時與其電話或微信聯(lián)系，了解原因并協(xié)助解決。

1.2.1.3注意事項 ①書寫要求：每次書寫20 min，可以重復(fù)書寫但盡量不要中斷。書寫時避開身體特別疲乏或狀況不佳的時間段。無需對寫作風(fēng)格、語法、文字特別關(guān)注，不需對自己的書寫內(nèi)容檢查修改，盡可能地表達自己的真實感情。②環(huán)境要求：選擇在安靜且不被打擾的環(huán)境下完成書寫。

1.2.2評價方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的研究員分別在干預(yù)前、干預(yù)8周后于門診復(fù)診時收集以下資料。①2型糖尿病病恥感評估量表(Type 2 Diabetes Stigma Assessment Scale，DSAS-2)。由Browne等[13]編制，李玉峰等[14]引進并漢化，中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。該量表包含區(qū)別對待(6個條目)、責(zé)怪和評判(7個條目)、自我恥辱(6個條目)3個維度共19個條目。每個條目按Likert 5級評分法，非常不同意評1分，不同意評2分，不確定評3分，同意評4分，非常同意評5分?！胺浅２煌狻焙汀安煌狻本徽J為“無病恥感”。量表總分19～95分，得分越高，表明2型糖尿病患者感知或經(jīng)歷的病恥感越強。本研究將總分>38分定義為存在輕度及以上水平的病恥感[10]。②糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Ma-nagement Self-efficacy Scale, DMSES)[15]。量表包含營養(yǎng)飲食(10個條目)、運動和體質(zhì)量(3個條目)、血糖和足部監(jiān)測(5個條目)、藥物治療(2個條目)4個維度共20個條目。每個條目采用Likert 11級計分，0～10分分別對應(yīng)“完全無法做到”到“完全可以做到”，總分0～200分，得分越高，表示自我效能越高。總量表及各維度Cronbach′s α 為0.77～0.93。③WHO-5幸福感指數(shù)量表(World Health Organization-5 Well-being Index)[16]。用于評價過去2周內(nèi)糖尿病患者的情緒和/或幸福感。量表包含5個條目，每個條目分為6個等級，選擇“所有時間、大部分時間、超過一半的時間、少于一半的時間、有時候、從未有過”分別計5～0分，5個條目得分之和×4為最終得分，總分0～100分，得分越高表示幸福感越強。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后病恥感評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后病恥感評分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后自我效能及幸福感得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我效能及幸福感得分比較 分，

3 討論

中青年2型糖尿病患者多處于學(xué)習(xí)或工作狀態(tài)，快節(jié)奏生活和復(fù)雜的社會競爭使患者承受著較大的心理壓力，而疾病治療與工作或?qū)W習(xí)、社交生活之間的矛盾關(guān)系進一步加重患者的心理負擔(dān)，如疏于疾病管理時來自親友、同事的指責(zé)和過度干預(yù)、社會大眾對糖尿病的誤解和偏見、醫(yī)護人員在治療過程中給予患者過多的壓力和批評，這些均易致患者產(chǎn)生病恥感[17]。病恥感等負性情緒影響下丘腦釋放神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致胰島素分泌減少，升糖激素分泌增加，從而導(dǎo)致血糖升高，血糖控制不佳[18-19]。長期的血糖控制不良可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等。并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展不僅加重患者身體痛苦，使血糖控制更加困難，同時加重患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān), 對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，進一步加重其病恥感，進入惡性循環(huán)狀態(tài)。醫(yī)護人員在患者疾病管理過程中需重視其病恥感的評估，并采取有效措施積極干預(yù)，減輕患者病恥感，降低血糖水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。

3.1書寫表達積極情緒干預(yù)能減輕中青年2型糖尿病患者病恥感 糖尿病是一種心身疾病，軀體癥狀與情緒障礙互為因果。積極心理學(xué)將抑郁等負性情緒的產(chǎn)生解釋為：由于積極資源(如積極認知、積極情感和積極行為)的缺乏所致[20]。積極認知是個體在工作生活中或面臨壓力性事件時所做的一種認知過濾，心理學(xué)家稱之為“積極幻想”，包含3個方面：不切實際的自我肯定；高估自己的控制能力；盲目樂觀。積極幻想是一種自我保護機制，對個體心理健康有益[21]。認知行為概念指出，積極情緒能擴展個體認知行為儲備的相對范圍，使其認知行為反應(yīng)更為靈活、開放，積極情緒的不斷積累有利于構(gòu)建發(fā)展的積極資源[22]。積極情緒與積極行為相互作用，積極情感可以借助積極行動主動誘發(fā)，積極參加各種活動的個體更能體驗積極情感[23]。本研究結(jié)果顯示，書寫表達積極情緒干預(yù)方案實施8周后，干預(yù)組病恥感總分顯著低于對照組和本組干預(yù)前(均P<0.05)，表明書寫表達積極情緒可以減輕糖尿病患者的負面心理反應(yīng)。孟珊珊[8]對卵巢癌術(shù)后化療患者進行為期6周的干預(yù)結(jié)果顯示，書寫表達積極情緒可以改善患者的焦慮和抑郁情緒，與本研究結(jié)果一致。書寫表達積極情緒干預(yù)通過促進糖尿病患者探索個人對生活中積極事件的感知和體驗，調(diào)動積極情緒，促進患者建立積極的疾病認知，改變其思維、信念、行為，使其積極參與到患病后的生活重建過程中，從而減少消極應(yīng)對方式，緩解負性情緒，進而減輕患者病恥感[24]。同時患者書寫過程中處于一個自由安全不被打擾的環(huán)境，有利于降低防御，將積極情緒感受用文字表達出來，促進患者積極情緒抒發(fā)，從而擊退消極想法。

3.2書寫表達積極情緒干預(yù)能提高中青年2型糖尿病患者自我效能和幸福感水平 積極心理學(xué)關(guān)注人的發(fā)展?jié)摿?、美德和積極力量等內(nèi)在資源，強調(diào)心理學(xué)的發(fā)展既依賴于對個體心理疾病的預(yù)防和治療，更依賴于對人類優(yōu)秀心理品質(zhì)的培養(yǎng)和構(gòu)建。糖尿病患者積極心理特質(zhì)包括主觀幸福感、自我效能、心理彈性、創(chuàng)傷后成長與益處發(fā)現(xiàn)等。積極心理學(xué)可以激發(fā)人們的積極力量，促進人們進行積極的情緒體驗，建立積極的心理特質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組自我效能和幸福感得分顯著高于對照組和本組干預(yù)前(均P<0.05)，表明書寫表達積極情緒干預(yù)能促進糖尿病患者產(chǎn)生積極心理特征。尚星辰等[5]對炎癥性腸病患者進行為期8周的干預(yù)，結(jié)果顯示書寫表達積極心理干預(yù)提高了患者主觀幸福感水平，與本研究結(jié)果一致。書寫表達積極情緒干預(yù)能促進患者不斷思考與回憶，積極調(diào)動內(nèi)在或外在資源，建立積極思維模式，增強患者管理疾病的信心，進而提高其疾病管理自我效能。書寫表達積極情緒干預(yù)方案中讓糖尿病患者回想并寫下“3件好事”“感謝信”等練習(xí)能夠使患者感受到幸福和快樂，有助于增強患者的主觀幸福感。

4 小結(jié)

書寫表達積極情緒干預(yù)能夠降低中青年2型糖尿病患者的病恥感水平，提高患者疾病管理自我效能和主觀幸福感。本研究不足之處在于，研究對象來自一所三甲醫(yī)院，中青年及能夠熟練使用手機微信的患者，未來需進一步擴大研究人群，開展多中心研究，并探索書寫表達積極情緒的長期干預(yù)效果。