曾 真,曹虎男,孔 凌
近年來,連續(xù)緩慢單純超濾治療技術(shù)(continuous slow ultrafiltration, SCUF)在心衰、肺水腫的救治中得到廣泛應(yīng)用[1]。縮短治療前的操作準(zhǔn)備到開始SCUF的時間窗意義重大[1-4]。而如何盡早啟動治療目前尚缺報道[5]。血管通路是SCUF得以實(shí)施的前提,目前國內(nèi)外SCUF常用的通路為中心靜脈置管。但中心靜脈置管術(shù)存在操作環(huán)境要求較高,操作較復(fù)雜、需專業(yè)人員操作及并發(fā)癥較多等缺點(diǎn),臨床應(yīng)用上存在一定局限性。目前留置針技術(shù)發(fā)展較為成熟,常用于臨床靜脈輸液,其具有技術(shù)簡單,易于掌握,安全可靠的優(yōu)點(diǎn),且節(jié)約操作時間,我院應(yīng)用留置針技術(shù)行A-V,V-V穿刺術(shù)用于建立SCUF血管通路,對比中心靜脈置管法在患者疼痛評分、穿刺用時及并發(fā)癥等多方面具有一定優(yōu)勢,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料回顧性分析2019年12月至2020年5月于國家腎臟病研究中心行SCUF患者59例。其中,留置針組,男15例,女6例,年齡35~68歲,平均年齡(42.4±5.6)歲;靜脈置管組,男20例,女18例,年齡31~74歲,平均年齡(49.6±4.7)歲。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為急性心衰入院者;②行SCUF治療;排除標(biāo)準(zhǔn):①有動靜脈內(nèi)瘺患者;②資料不全者。選擇日機(jī)裝Aquarius透析機(jī),使用配套管路,濾器為尼普洛UT300濾器,抗凝方案及血流量遵醫(yī)囑執(zhí)行,治療時間8~24 h。本研究所有患者均簽署知情同意書,且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2022DZKY-021-01)。
1.2 血管通路的建立中心靜脈置管由1名有置管資質(zhì)的醫(yī)師及1名輔助醫(yī)師在B超引導(dǎo)下評估及置管,經(jīng)股靜脈留置非隧道中心靜脈雙腔導(dǎo)管 (美國BARD公司,型號12 Fr*20 cm),導(dǎo)管維護(hù)均依據(jù)《中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管專家共識》[6]要求操作留置針法由1名血液凈化??谱o(hù)士進(jìn)行穿刺,留置針據(jù)治療需求選擇符合治療血流量的最小型號留置針為佳,留置針穿刺方法與封管等依據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù) 操作規(guī)范》相關(guān)要求操作[7-8]。
1.3 觀察指標(biāo)比較2組患者指氧飽和度、呼吸困難評分、血流量、疼痛評分、穿刺用時、止血用時、滲血或血腫發(fā)生率、一次穿刺成功率、治療相關(guān)費(fèi)用及患者滿意度。呼吸困難評分參考?xì)W洲心臟病學(xué)會急性心衰國際工作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[9];使用疼痛數(shù)字評定量表對患者穿刺時的主觀感受進(jìn)行評分,分?jǐn)?shù)值為0~10分,其中0分表示無痛,10分表示劇痛;穿刺操作時間為操作準(zhǔn)備至管路固定的時間;止血用時為開始指壓至穿刺點(diǎn)無出血的時間;滿意度要求患者綜合本次穿刺的醫(yī)療服務(wù)、技能操作水平、肢體舒適度3個方面評分,以10分為非常滿意,0分為非常不滿意。
留置針組21例患者共行45次動靜脈留置針穿刺。留置針組對比靜脈置管組在一次穿刺成功率、血流量、呼吸困難評分改善情況、指脈氧飽和度增值方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在疼痛評分、患者滿意度、穿刺用時、止血用時、滲血/血腫發(fā)生率及血管通路費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表 1 不同血管通路的護(hù)理相關(guān)指標(biāo)情況
3.1 使用留置針行單純超濾治療的超濾效果與中心靜脈置管相當(dāng)呂蓉等[10]認(rèn)為,超濾治療可選擇外周靜脈或中心靜脈作為血管通路,但需要進(jìn)一步探討2種血管通路為患者帶來的獲益如何。本研究顯示,治療后2組患者治療期間血流量、呼吸困難評分改善情況、經(jīng)皮血氧飽和度改善情況均較治療前升高,但2組患者治療后的上述指標(biāo)比較,未發(fā)現(xiàn)治療效果上的差異。提示使用這2種血管通路行超濾脫水的治療效果相當(dāng)。
3.2 留置針穿刺可有效縮短單純超濾前時間窗本研究顯示,留置針穿刺較中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)穿刺時間短,由于中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈將導(dǎo)管插入上腔或下腔靜脈,操作不慎可引起包括氣胸、血胸、心律失常、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,故需有資質(zhì)的醫(yī)師在B超引導(dǎo)下定位穿刺,同時中心靜脈導(dǎo)管無菌條件要求高,穿刺時需要最大的無菌屏障,故治療前準(zhǔn)備時間較長,即使熟練的醫(yī)師仍需約20 min時間方可完成。而留置針技術(shù)相對簡單易掌握.絕大部分護(hù)理人員即可操作,環(huán)境要求低,熟練的護(hù)理人員僅需約5 min即可完成。心衰/肺水腫患者病情危急,需要緊急降低循環(huán)容量負(fù)荷。故留置針可有效縮短SCUF血管通路建立的時間,節(jié)約患者等待上機(jī)的時間,緩解緊急癥狀,為生命救治搶占先機(jī)。
3.3 留置針行單純超濾治療舒適度優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管治療留置針組患者疼痛評分更低、滿意度評分更高。在于中心靜脈置管管徑較粗,操作用時更長,且中心靜脈導(dǎo)管外露部分重量相對較大,當(dāng)患者更換體位時,導(dǎo)管外露處因外力作用可能牽拉局部皮膚,也可能導(dǎo)管在血管內(nèi)打折、彎曲,引發(fā)患者不適感。而留置針的管徑細(xì)、重量輕、外露部分短,易固定,幾乎不會產(chǎn)生皮膚牽拉現(xiàn)象,因此留置針作為血管通路,患者舒適度優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管。
3.4 使用留置針行單純超濾治療的安全性優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管治療本研究顯示留置針穿刺動/靜脈滲血/血腫發(fā)生率更高(P<0.05)。留置針技術(shù)常見的并發(fā)癥為皮下血腫、靜脈炎、滲漏[11]等,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生與本研究結(jié)果一致。而中心靜脈導(dǎo)管術(shù)由于操作復(fù)雜,要求高,操作不當(dāng)導(dǎo)致氣胸、血胸、空氣栓塞、心律失常、心臟壓塞、腹膜后血腫等危及生命的嚴(yán)重病房癥,遠(yuǎn)期可產(chǎn)生血栓、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥[12, 13]。故相對于中心靜脈置管術(shù),留置針行單純超濾安全性更高。
3.5 使用留置針行單純超濾治療的費(fèi)用少于中心靜脈置管本研究顯示,2組治療過程中,在血管通路耗材與維護(hù)費(fèi)用、血液凈化治療費(fèi)用上,留置針組均少于中心靜脈置管組,這提示使用留置針行單純超濾治療有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出。
中心靜脈置管適應(yīng)癥廣泛,是目前SCUF的主要方法[14-15],但其需要專業(yè)的血管通路醫(yī)師手術(shù)置入,操作環(huán)境要求高等,使用上有一定局限。留置針穿刺與其相比在SCUF治療中兩者效果相當(dāng),且留置針穿刺快速、操作門檻低、費(fèi)用更低,更適合搶救急性心衰患者等緊急情況使用,但留置針在血液凈化治療中的應(yīng)用仍處于探索階段,需要進(jìn)一步擴(kuò)大治療病例數(shù)量,進(jìn)行更為深入的護(hù)理總結(jié),發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問題,從而使該項技術(shù)趨于成熟和安全。