基于臨床及病理參數(shù)構(gòu)建并驗(yàn)證預(yù)測(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)模型

毛 玲

0 引 言

乳腺癌是全世界女性最常見惡性腫瘤之一，男性少見，發(fā)病率呈逐年上升，40～50歲為發(fā)病高峰年齡，年輕化趨勢(shì)，死亡率位居第二[1]。乳腺癌是高度異質(zhì)性疾病，其早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于治愈該疾病至關(guān)重要，其早期階段已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為可治愈性疾病。乳腺癌早期階段臨床表現(xiàn)不明顯，常以局部乳房腫塊、腋窩淋巴結(jié)腫大、乳房局部皮膚改變等局部癥狀為主，易被患者忽視，通常由體檢或篩查發(fā)現(xiàn)并診斷。乳腺癌分子分型包括Luminal A型、Luminal B型、HER2過(guò)表達(dá)型及三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(infiltrating duct carcinoma，IDC)是乳腺癌最常見的病理類型，隸屬于浸潤(rùn)性非特殊癌的一種，好發(fā)于乳腺的外上象限，病理特點(diǎn)是由導(dǎo)管內(nèi)癌突破小導(dǎo)管、小葉末梢導(dǎo)管或腺泡的基底膜向周圍間質(zhì)浸潤(rùn)擴(kuò)散形成，少數(shù)發(fā)生于大導(dǎo)管的浸潤(rùn)性癌，手術(shù)治療是首選治療方案，預(yù)后不如乳腺原發(fā)癌，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療尤為重要[2-4]。

轉(zhuǎn)移是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的臨床難題，被認(rèn)為是IDC的主要死亡原因。淋巴結(jié)是IDC最常見的轉(zhuǎn)移部位。區(qū)域淋巴結(jié)狀況是預(yù)測(cè)IDC長(zhǎng)期預(yù)后的最有力指標(biāo)之一。IDC的局部治療以手術(shù)切除為主，常用的手術(shù)方式為改良根治術(shù)和保乳手術(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)目前是IDC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和腋窩分期的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)是指最早受腫瘤侵犯的區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的1枚(或幾枚)淋巴結(jié)，可準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)。SLNB已取代腋窩淋巴結(jié)清掃，成為IDC無(wú)瘤區(qū)淋巴結(jié)臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[5-6]。SLNB在IDC治療中的廣泛應(yīng)用，其作用仍存在爭(zhēng)議。首先，SLNB存在一定的假陰性，包括：①適應(yīng)證相關(guān)的假陰性；②SLN定位相關(guān)的假陰性；③病理學(xué)相關(guān)的假陰性；④其他因素如跳躍式轉(zhuǎn)移的影響；內(nèi)乳區(qū)SLN的轉(zhuǎn)移；外科醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)的影響等。其次，SLNB存在禁忌證，如合并炎性乳腺癌、穿刺活檢證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、試劑過(guò)敏及妊娠期。SLNB存在出血、傷口血腫、血清腫及上肢水腫等并發(fā)癥[7-8]。因此，并非所有患者均適用。目前，迫切需要一個(gè)合適的非創(chuàng)傷性的預(yù)測(cè)工具，來(lái)評(píng)估IDC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，以便正確指導(dǎo)手術(shù)和全身治療。臨床預(yù)測(cè)模型(nomogram)可通過(guò)患者的臨床及病理特征預(yù)測(cè)其臨床危險(xiǎn)事件發(fā)生的概率[9-10]，是一種非手術(shù)方式，有望替代SLNB，甚至個(gè)體化預(yù)后預(yù)測(cè)。非侵入性方式來(lái)預(yù)測(cè)IDC區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。

監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所權(quán)威的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)[11]，從覆蓋約34.6%美國(guó)部分州縣人口的基于人群的癌癥登記中收集癌癥發(fā)病率數(shù)據(jù)，收集內(nèi)容包括患者的個(gè)人信息、原發(fā)灶位置、腫瘤大小、腫瘤組織學(xué)類型及組織學(xué)分級(jí)、部分免疫組化、腫瘤編碼、治療方案及死亡原因等信息。本研究從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)及江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院，收集符合研究條件的IDC患者的詳細(xì)臨床及病理資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，構(gòu)建預(yù)測(cè)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，使用受試者工作曲線下面積(area under receiver operating curves, AUC)評(píng)估預(yù)測(cè)列線圖模型的預(yù)測(cè)能力，運(yùn)用校準(zhǔn)圖評(píng)估模型的準(zhǔn)確性，旨在更好地為IDC規(guī)范化、個(gè)體化及精準(zhǔn)化治療提供理論依據(jù)，改善患者生存預(yù)后，延長(zhǎng)生存期。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源患者的腫瘤分期依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)乳腺癌TNM分期(第8版)。從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)(SEER 18 registry database using SEER*Stat 8.3.9.1 software)收集2011年至2014年病理組織學(xué)類型為IDC的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)：①組織病理學(xué)診斷為IDC，腫瘤疾病編碼(ICD-0-3)中組織學(xué)編碼為8500；②疾病診斷年齡；③性別；④腫瘤大?。虎萁M織學(xué)分級(jí)；⑥分子分型；⑦無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可評(píng)估的原發(fā)性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)；②腫瘤分期(Tx)、病理類型及組織學(xué)分級(jí)不明確。所有符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為訓(xùn)練隊(duì)列和內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列，比例為7∶3。從江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院收集2015年至2019年確診的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的IDC患者，采用相同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，這些患者構(gòu)成了本研究的外部驗(yàn)證隊(duì)列。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)是臨床公開數(shù)據(jù)庫(kù)，不需要患者簽署知情同意書，此部分?jǐn)?shù)據(jù)免于倫理審查。這項(xiàng)研究是根據(jù)《赫爾辛基宣言》(2013年修訂)進(jìn)行的。江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院數(shù)據(jù)經(jīng)該醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：No.2021-jrrmyy-0819)，免除受試者知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)及分組：①年齡：<40歲；40～49歲、50～69歲、≥70歲。②性別：女性；男性。③腫瘤大?。篢1(腫瘤最大徑≤20 mm)、T2(20 mm<腫瘤最大徑≤50 mm)、T3(腫瘤最大徑>50 mm)和T4(腫瘤侵襲胸壁或皮膚)。④組織學(xué)分級(jí)：高分化(Ⅰ)、中分化(Ⅱ)、低分化(Ⅲ)。⑤分子分型: Luminal A型、Luminal B型、HER2過(guò)表達(dá)型及三陰性乳腺癌(TNBC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件和R軟件(版本4.1.1，http://www.r-project.org/)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和百分比表示。使用卡方檢驗(yàn)比較訓(xùn)練隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列的臨床病理參數(shù)。通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析訓(xùn)練隊(duì)列中IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析以篩選淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯著預(yù)測(cè)因子，構(gòu)建列線圖。AUC評(píng)估預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力。運(yùn)用Bootstrap法進(jìn)行1000次等量重復(fù)抽樣繪制校準(zhǔn)圖用于評(píng)估模型的準(zhǔn)確性。所有P值為雙側(cè)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)收集的符合研究條件的2011年至2014年診斷的IDC患者共155 510例，從江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院2015年至2019年收集的符合研究條件的IDC患者共50例，構(gòu)成外部驗(yàn)證隊(duì)列。其中，訓(xùn)練隊(duì)列共108 893例，內(nèi)驗(yàn)證隊(duì)列共46 617例。結(jié)果顯示，50～69歲是發(fā)病高峰年齡(P<0.001)，女性發(fā)病率明顯高于男性(P<0.001)；IDC早期即T1～T2腫瘤分期、組織學(xué)分級(jí)越高及分子分型即LuminalA型，出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量所占比例較高(P<0.001);見表1。對(duì)訓(xùn)練隊(duì)列進(jìn)行單因素和多因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，疾病診斷年齡、性別、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)及分子分型是IDC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，見表2。

表1 訓(xùn)練隊(duì)列和內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床及病理參數(shù)基本資料[n(%)]

表2 對(duì)訓(xùn)練隊(duì)列列乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者中預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.2 預(yù)測(cè)IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖繪制在訓(xùn)練隊(duì)列，根據(jù)上述5個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子繪制列線圖見圖1。列線圖中包括診斷疾病診斷年齡、性別、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)及分子分型這5個(gè)參數(shù)。列線圖總分值為200分，其中，年齡參數(shù)中，越年輕越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.001)；男性患者較女性患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.001)；腫瘤大小(T1～T4)，占100分，隨著腫瘤體積增大，分值也增高，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最危險(xiǎn)因素(P<0.001)。組織學(xué)分級(jí)中，分化程度越低，即分級(jí)越高，分值越低，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.001)。分子分型分值從低到高：TNBC、Luminal A型、Luminal B型、HER2過(guò)表達(dá)型(P<0.001)。在列線圖中，根據(jù)這5個(gè)參數(shù)，個(gè)體化對(duì)患者各項(xiàng)評(píng)分，匯總得到的總分用于預(yù)測(cè)其區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)。總分越高，說(shuō)明其發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越高。年輕男性患者(<40歲)、組織學(xué)分級(jí)越高、HER-2過(guò)表達(dá)型、腫瘤體積越大的得分越高，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。列線圖預(yù)測(cè)的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)范圍為0.05至0.9。因此，這5個(gè)臨床病理參數(shù)可以個(gè)體化非創(chuàng)傷性預(yù)測(cè)IDC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的可能性。

圖1 預(yù)測(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖

2.3 列線圖的評(píng)價(jià)疾病診斷年齡、性別、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)及分子分型這5個(gè)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子都包括在列線圖中。在訓(xùn)練隊(duì)列中，AUC為0.749(95%CI：0.745～0.754)，校準(zhǔn)曲線提示預(yù)測(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)概率與實(shí)際概率之間良好一致性，見圖2；在內(nèi)外部驗(yàn)證隊(duì)列中，AUC分別為0.738(95%CI：0.736～0.742)和0.720(95%CI：0.699～0.795)，提示對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，校準(zhǔn)曲線顯示臨床預(yù)測(cè)模型的連線圖預(yù)測(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)概率與實(shí)際概率之間的良好一致性，見圖3。

a：ROC曲線;b：校準(zhǔn)圖圖2 訓(xùn)練隊(duì)列中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌淋巴結(jié)陽(yáng)性概率的列線圖的ROC曲線和校準(zhǔn)圖

a:內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列ROC曲線；b:內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列校準(zhǔn)圖；c:外部驗(yàn)證隊(duì)列ROC曲線；d:外部驗(yàn)證隊(duì)列校準(zhǔn)圖圖3 內(nèi)外部訓(xùn)練隊(duì)列中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌淋巴結(jié)陽(yáng)性概率的列線圖的ROC曲線和校準(zhǔn)圖

3 討 論

既往研究顯示，區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)與IDC患者預(yù)后及生存期密切相關(guān)[12-13]。本研究創(chuàng)新性地融入了國(guó)內(nèi)外臨床及病理數(shù)據(jù)，包含了種族的多樣性，開發(fā)了一種基于臨床及病理參數(shù)構(gòu)建的列線圖，用于精準(zhǔn)、個(gè)體化及非創(chuàng)傷性地預(yù)測(cè)IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)概率。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，年齡、性別、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)及分子分型是IDC發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，腫瘤大小是最危險(xiǎn)因素。訓(xùn)練隊(duì)列中，AUC為0.749；內(nèi)外部驗(yàn)證隊(duì)列中，AUC分別為0.738和0.720，達(dá)到了較好的中等預(yù)測(cè)性能。

既往研究提示年輕乳腺癌患者診斷時(shí)往往臨床分期較晚，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床預(yù)后更差[14]。年齡<40歲的年輕乳腺癌患者所占比例<7%[1]。本研究中，訓(xùn)練隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列中<40歲的年輕患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的所占比例分別是8.2%和8.6%，所占比例較其他年齡段較小，與既往研究結(jié)論類似；列線圖中可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)疾病診斷年齡越早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高，<40歲的IDC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高。IDC是女性最常見生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，對(duì)女性生命健康造成極大的威脅，男性亦有發(fā)病，但少見；本研究顯示，訓(xùn)練隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列中女性發(fā)病率明顯高于男性。腫瘤大小是目前第八版AJCC TNM分期[15-16]的重要組成部分，根據(jù)原發(fā)腫瘤侵犯的深度及范圍分T1、T2、T3和T4。本研究顯示T2期IDC，在訓(xùn)練隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列所占比例分別是46.0%和47.4%，較其他分期所占比例最高，即臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，即在IDC早期較容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。值得注意的是，T4參數(shù)在預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列線圖(總分200分)分值占100分，可見，腫瘤體積越大，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高，即T1Ⅱ>Ⅰ。IDC是高度異質(zhì)性疾病，分子分型不同的患者，惡性程度不同，且治療效果及預(yù)后亦不相同。既往研究顯示，Luminal型(Luminal A和Luminal B)是最為常見的分子分型，免疫組化ER、PR陽(yáng)性，分化及患者預(yù)后較其他亞型要好；HER2具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖作用，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差；TNBC因其獨(dú)特的病理類型，ER、PR及HER2均陰性，侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展迅速，預(yù)后差[19-20]。本研究顯示，Luminal 型發(fā)病率較高，而且發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)概率較HER2過(guò)表達(dá)型要小，TNBC發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較其他亞型小，即TNBC

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)由疾病診斷年齡、性別、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)及分子分型5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖，能夠非創(chuàng)傷性地個(gè)體化地預(yù)測(cè)IDC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)概率，為臨床治療提供理論依據(jù)。本研究存在一定的局限性，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)雖短時(shí)間內(nèi)可獲取大量乳腺癌方面臨床回顧性資料，缺乏免疫組化Ki-67檢測(cè)結(jié)果，但對(duì)研究復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及進(jìn)展有限制，本研究為回顧性研究，仍需進(jìn)一步前瞻性研究。今后還需要進(jìn)一步尋找IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在生物標(biāo)志物，聯(lián)合基于臨床及病理參數(shù)構(gòu)建的列線圖，做到更快速、更精準(zhǔn)及非創(chuàng)傷性地預(yù)測(cè)IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為臨床制定方案及策略提供幫助，最終使更多患者受益。